婦產(chǎn)大病歷模板

1、婦產(chǎn)大病歷模板入院病歷姓名:xx 籍貫：貴州省盤縣性別:女 住址：貴州省盤縣柏果鎮(zhèn)東風(fēng)村年齡:33歲 入院日期:25年01月0日10時48分婚姻:已婚 記錄日期：205年01月0日職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：患者本人民族：漢族 可靠程度：可靠主訴:停經(jīng)39+6周,陰道流液1+小時現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)24年0月30日。停經(jīng)1+月自測尿hcg陽性，于“貴陽市仁愛醫(yī)院”行b超示“宮內(nèi)早孕”確診妊娠。孕早期感惡心、嘔吐、厭油、乏力、嗜睡、食欲不振等不適、未予特殊處理。孕4月癥狀消失。孕期未建卡,自訴查血常規(guī)、肝功能、肝炎系列、i、tc、尿常規(guī)、唐氏篩查、心電圖結(jié)果均未見明顯異常（未見報告單，

2、具體不詳）。孕月感胎動至今。腹部隨孕周逐漸增大。孕中晚期否認頭暈、眼花、胸悶、氣促等不適,否認雙下肢水腫。1+小時前無名顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清,量不詳，無異味,伴不規(guī)律腹痛，無陰道流血等不適，遂入院待產(chǎn)。既往史:既往體健，否認“高血壓、糖尿病、心臟病、腎病”病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史,否認藥物食物過敏史，否認手術(shù)外傷史，否認輸血史。預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：平時無慢性咳嗽,咯痰、咯血及氣喘史，無肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣急、發(fā)紺、頭昏、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統(tǒng)：無慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉、動脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱

3、病史等。血液系統(tǒng):無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點、紫癜史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智力減退等。泌尿生殖系統(tǒng):無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系統(tǒng):無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。肌肉骨骼系統(tǒng):無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個人史:出生于本地,未曾到外地久居,無疫區(qū)疫水接觸史。否認毒物、放射接觸史,無患病、用藥史、無寵物接觸史。月經(jīng)婚育史:3 56/28-30 214年03月日,月經(jīng)量中等，色鮮紅，無痛經(jīng)、無血塊、平日白帶量不多,無異味。2歲結(jié)婚,2p1分娩方式為陰道分

4、娩，胎兒00g，人流一胎，丈夫及女兒體健，否認丈夫有性病史及冶游史。家族史:否認不良妊娠家族史及其他遺傳性疾病,傳染性疾病家族史。體格檢查t:3.7 p：80/mi r：20/m p:12/70hg一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自由體位,表情自然,神志清楚,應(yīng)答切題,檢查合作。皮膚粘膜:全身皮膚粘膜輕度蒼白,無黃染，無出血點皮膚溫度及濕度正常，彈性良好,無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、無肝掌及血管蛛。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱:無畸形,無壓痛,無外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。眼部：眉毛無脫落,睫毛無倒生。兩眼瞼無浮腫,眼球無突出,運動自如，瞼結(jié)膜稍蒼白，結(jié)

5、膜無充血,鞏膜無黃染，角膜透明,兩眼瞳孔等大等圓,直徑約3m，對光反應(yīng)好，輻輳反射存在。耳部：兩耳廓正常無畸形，外耳道未見異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛,兩耳聽力粗測正常。口腔:口唇無發(fā)紺及皰疹，無口角皸裂，牙齒正常,牙齦無腫脹、出血及溢膿;舌苔薄白，舌無震顫，伸舌居中，口腔粘膜無出血及潰瘍。咽后壁無充血，扁桃體不腫大,無充血及膿性性分泌物。聲音無嘶啞。頸部:兩側(cè)對稱,頸軟,無抵抗感。無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，肝頸回流征陰性，甲狀腺不腫大，無血管雜音,氣管居中。胸部胸廓兩側(cè)對稱。無局部膨隆或凹陷，無胸骨壓痛，無皮下氣腫及靜脈曲張。乳房對稱,無紅腫、壓痛及腫塊,乳頭無分泌物。肺臟視診：胸式呼吸，呼

6、吸兩側(cè)對稱，無增強或減弱，肋間隙無增寬或變窄。觸診：語音震顫兩側(cè)相等,無增強或減弱,無胸膜摩擦感，皮下埝發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音;肺下界兩側(cè)對稱,在鎖骨中線第肋間,腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間;呼吸移動度為4c。聽診:雙肺呼吸音清晰，語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無增強或減弱，未聞及干、濕羅音,無摩擦音及埝發(fā)音。心臟視診：心前區(qū)無局限隆起，心尖搏動在左側(cè)第5肋間、鎖骨中線內(nèi)0.5c處，搏動范圍直徑約1.5cm,無異常搏動點。觸診：心尖搏動位置、范圍同上，心前區(qū)無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。叩診:心臟相對濁音界無擴大，如下表右(cm） 肋間 左(cm） 2.5 2.5 ii 3.3 5 鎖骨中線距離

7、前正中線cm。聽診:心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無額外心音，無心包摩擦音。周圍血管:無奇脈，水沖脈,交替脈,脈搏短絀，無毛細血管搏動征,大血管槍擊音。腹部 視診:腹壁平坦,對稱,未見胃型、腸型及蠕動波未見腹壁靜脈曲張，未見手術(shù)疤痕。觸診：腹壁柔軟，無肌緊張,全腹無壓痛及反跳痛。未觸及包塊。肝、脾未觸及。 膽囊未觸及,murphy 征(-) ,雙腎均未觸及,輸尿管點無壓痛。叩診:肝濁音上界在右鎖骨中線第 肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛,無移動性濁音。 雙腎區(qū)無叩痛。 聽診：腸鳴音正常，4次/分。胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜 音。 生殖器:詳見?？魄闆r。 肛門直腸：

8、無脫肛及痔核。 脊柱四肢: 脊柱無畸形， 無壓痛及叩擊痛，運動無障礙。 肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張,肌張力及肌力正常。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。神經(jīng)系統(tǒng): 四肢運動及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征陰性。?？茩z查 胎方位roa,胎心率14次/分，捫及不規(guī)律宮縮，外陰及陰道(-),余未查宮底高低：cm 腹圍：88c,估計胎兒體重：392g骨盆測量：髂前上棘間徑：8m，髂棘間徑：30cm,髂恥外徑:20c，坐骨結(jié)節(jié)間徑:85cm,恥骨聯(lián)合弓角度90，骨盆末測。胎兒評分5+3分,高危評分

9、分肛查:先露頭，銜接-3，宮頸管消退30%,宮頸軟，宮口前位,宮口未開,ph試紙陽性,評分6分。輔助檢查b超（本院204年2月30 ）1.單胎o;2.胎盤ii級;臍血流s/d比值正常。病歷摘要 患者xx,女,3歲。因“停經(jīng)396周,陰道流液+小時”于2015年月03日10時8分入院。 患者平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2014年03月30日。停經(jīng)1月自測尿hg陽性,于“貴陽市仁愛醫(yī)院”行超示“宮內(nèi)早孕”確診妊娠。孕早期感惡心、嘔吐、厭油、乏力、嗜睡、食欲不振等不適、未予特殊處理。孕4月癥狀消失。孕期未見卡,自訴查血常規(guī)、肝功能、肝炎系列、hiv、or、尿常規(guī)、唐氏篩查、心電圖結(jié)果均未見明顯異常（未見報

10、告單，具體不詳）。孕+月感胎動至今。腹部隨孕周逐漸增大。孕中晚期否認頭暈、眼花、胸悶、氣促等不適,否認雙下肢水腫。1+小時前無名顯誘因出現(xiàn)陰道流液,色清，量不詳，無異味，伴不規(guī)律腹痛，無陰道流血等不適,遂入院待產(chǎn)。 入院查體：t:.7 p：80/inr:20/min p:120/80mg。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自由體位,表情自然,神志清楚，應(yīng)答切題,檢查合作。全身皮膚粘膜輕度蒼白，無黃染，無出血點皮膚溫度及濕度正常,彈性良好，無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、無肝掌及血管蛛。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱外觀無畸形，無壓痛。勁無抵抗,氣管居中,甲狀腺無觸及腫大，胸廓對稱,雙肺呼吸音清,未聞干濕性啰音。心率80次/分,率整；各心瓣膜聽診區(qū)未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛；腸鳴音正常。脊柱無畸形,無壓痛,生理反射存在,病理反射未引用。?？魄闆r:胎方位a，胎心率148次/分，捫及不規(guī)律宮縮，外陰及陰道(-），余未查宮底高低：34cm 腹圍:88cm,估計胎兒體重：319g骨盆測量:髂前上棘間徑：8cm,髂棘間徑:cm，髂恥外徑：2c，坐骨結(jié)節(jié)間徑:8.5cm，恥骨聯(lián)合弓角度90,骨盆末測。胎兒評分+3分,高危評分10分肛查:先露頭,銜接-3，宮頸管消退