疼痛護理評估與記錄管理制度

1、。疼痛護理評估與記錄管理制度疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷，疼痛是主觀的。鑒于疼痛給病人造成的多方面損傷，國際上將疼痛列為第五生命體征。根據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則關(guān)于疼痛治療管理與持續(xù)改進、 癌癥疼痛診療規(guī)范（ 2011 年版）等標準要求，結(jié)合我院實際，特制訂疼痛的護理評估與記錄規(guī)范。一、疼痛評估方法1、數(shù)字分級法（ NRS）：使用疼痛程度數(shù)字評估量表對患者疼痛程度進行評估。用 0-10 代表不同程度的疼痛，按照疼痛對應(yīng)數(shù)字將疼痛程度分為：無痛（ 0）、輕度疼痛（ 1-3 ）、中度疼痛（ 4-6 ）、重度疼痛（ 7-10 ）。二、疼痛評估流程患

2、者疼痛初篩評估診斷治療、教育再評估相應(yīng)檢查心理輔導(dǎo)三、疼痛處理與記錄（一） 疼痛處理1、對于有疼痛的患者，護士在入院后 2 小時內(nèi)完成首次評估。護理人員對所有疼痛病人都要進行疼痛的部位、時間、性質(zhì)、程度等內(nèi)容評估，住院病人至疼痛消失或出院為止。2、對于產(chǎn)婦的疼痛由護士觀察和評估記錄，分娩時正常宮縮按照醫(yī)療常規(guī)處理。如果有異常疼痛立即告訴醫(yī)生，由醫(yī)生進行評估和相應(yīng)的處理。3、護士對評估發(fā)現(xiàn)1-6 分（輕度 - 較重度）的疼痛病人，要在1 小時內(nèi)告訴主管或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)情況進行相應(yīng)處理。對于 7 分以上的疼痛（重度以上），護士立即告訴醫(yī)生，并按“疾病診療常規(guī)”在 30 分鐘內(nèi)進行處理。（二）疼

3、痛記錄1、無痛（ 0 分）：每天評 1 次。2、輕度疼痛（ 1-3 分）：每天評 1 次。1。3、中度疼痛（ 4-6 分）：每天評 2 次，連續(xù) 3 天至 0-3 分改每天 1 次。4、重度疼痛（ 7 分）：每班評 1 次，連續(xù) 3 天至 0-3 分改每天 1 次。（三）疼痛書寫要求1、疼痛評估后將分數(shù)繪制在電子體溫單上疼痛欄內(nèi)。2、疼痛評分在0-6 分內(nèi)的不用記錄護理記錄單，疼痛評分7 分和使用麻醉止痛劑的需書寫護理記錄單。3、護理記錄要求：每班記錄 1 次，記錄疼痛評分、部位、時間、疼痛性質(zhì)、治療和護理措施。60 分鐘內(nèi)對治療和護理措施進行效果評價。使用麻醉止痛劑觀察藥物副反應(yīng)。護理部20

4、16年 11 月制訂住院患者生活自理能力評估管理要求為了提高護理工作質(zhì)量，使護理工作更能滿足住院患者的實際需要。根據(jù) 2014 版分級護理行業(yè)標準管理要求患者病情和生活自理能力來確定并實施不同級別的護理，我院設(shè)計使用了住院患者生活自理能力評價表，在臨床工作中收到了滿意的效果。為進一步規(guī)范評估的準確性和實效。2。性，特制定以下管理要求。1、護士在入院后4 小時內(nèi)完成首次住院患者生活自理能力評估，并將評估結(jié)果告知管床醫(yī)生，按要求標記護理級別。2、患者生活自理能力評估規(guī)定：程度分值評分時間危重患者有醫(yī)囑每天 1次重度依賴0-40分每 3 天1 次中度依賴41-60分每 3 天1 次輕度依賴61-99分每周 1 次無需依賴100分不續(xù)評3、患者病情發(fā)生變化時應(yīng)隨時評估。護理部201