醫(yī)院危急值制度及流程

1、*醫(yī)院關(guān)于印發(fā)修訂的“危急值”管理制度的通 知臨床醫(yī)技各科室：為加強(qiáng)臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的管理，確?！拔＜敝怠奔皶r反饋，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際，特對我院“危急值報告制度”進(jìn)行修訂，請各科室在遵照“誰檢查、誰報告、誰登記，誰接收、誰記錄、誰處理”原則的基礎(chǔ)上，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。附件1：“危急值”管理制度附件2：“危急值”報告制度附件3：“危急值”報告程序附件4：“危急值”報告流程附件5：“危急值”項(xiàng)目與范圍 *醫(yī)院 附件1： “危急值”管理制度一、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)（查）結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)（查）信息，迅

2、速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。二、本管理制度包括“危急值”的報告制度、報告程序、危急項(xiàng)目、危急界限值，適用于檢驗(yàn)科、放射科、CT室、心電圖室、內(nèi)窺鏡室、超聲科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部等醫(yī)技科室。三、各醫(yī)技科室應(yīng)建立“危急值”檢驗(yàn)（查）項(xiàng)目表并制定危急界限值，定期對危急界限值項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)、分析、修改、刪除或增加，提出“危急值”報告持續(xù)改進(jìn)的具體措施，以適合于我院實(shí)際工作需要。四、各醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)“危急值”情況時，應(yīng)立即電話通知臨床科室人員“危急值”項(xiàng)目和結(jié)果，并在檢查（驗(yàn)）危急值報告登記本上逐項(xiàng)做好“危急值”登記。五

3、、各醫(yī)技科室工作人員在實(shí)施檢驗(yàn)（查）過程中，對發(fā)生病情變化，出現(xiàn)危及患者生命跡象的病人，在與臨床醫(yī)師、護(hù)士取得聯(lián)系的同時，應(yīng)立即啟動急診急救應(yīng)急預(yù)案，采取緊急措施實(shí)施救治。六、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應(yīng)在臨床科室危急值報告登記本上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，做好下一步的救治工作。七、各醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值報告制度”，人人能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”報告項(xiàng)目，正確執(zhí)行報告程序。八、臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)控人員負(fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度實(shí)施情況的督查，確保制度落實(shí)到位。九、各科室應(yīng)定期對“危急值”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，原則上按年度進(jìn)行。臨床科室如要求對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，需

4、寫出書面要求，科主任簽字后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部向有關(guān)科室下達(dá)修改建議，如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)解決。十、醫(yī)院職能部門將定期對“危急值”報告制度的執(zhí)行和落實(shí)情況進(jìn)行檢查，將其納入質(zhì)控與考核內(nèi)容，對不執(zhí)行、不遵守“危急值報告制度”導(dǎo)致的糾紛和差錯事故，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以追究，并定期（至少每年一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估，提出“危急值報告”持續(xù)改進(jìn)的具體措施。附件2： “危急值”報告制度一、本制度適用于檢驗(yàn)科、放射科、CT室、心電圖室、內(nèi)窺鏡室、超聲科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部等醫(yī)技科室。二、各醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備

5、和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)（查）標(biāo)本是否有錯；檢驗(yàn)（查）項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常；儀器傳輸是否有誤；查對患者是否有錯，并做好檢驗(yàn)（查）項(xiàng)目復(fù)查。三、醫(yī)技科室工作人員在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，應(yīng)立即電話通知臨床科室人員“危急值”項(xiàng)目和結(jié)果，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在檢查（驗(yàn)）危急值報告登記本上逐項(xiàng)做好“危急值”報告登記，包括檢驗(yàn)（查）日期、患者姓名、住院號、病床號、檢驗(yàn)（查）項(xiàng)目、檢驗(yàn)（查）結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床電話、臨床聯(lián)系人、報告人等項(xiàng)目。四、臨床科室只限醫(yī)護(hù)人員能夠收接有關(guān)“危急值”報告的電話，防止非醫(yī)護(hù)人員接收或出現(xiàn)因找人而貽誤救治和處理時機(jī)的現(xiàn)象發(fā)

6、生。五、臨床科室醫(yī)護(hù)人員對接聽的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（查）結(jié)果，接聽者必須規(guī)范、完整地記錄被檢驗(yàn)（查）姓名、結(jié)果、報告者姓名、接收時間等，確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。六、臨床醫(yī)生接到危急界限值的報告后應(yīng)及時識別，若與臨床癥狀不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本的留取情況，如有需要，應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。若與臨床癥狀相符，應(yīng)采取相應(yīng)措施進(jìn)行救治，必要時及時報告上級醫(yī)師、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部，“危急值報告”處置情況應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。七、各科室應(yīng)定期檢查和總結(jié)“危急值報告”工作，重點(diǎn)是追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”持續(xù)改進(jìn)的具體措施，對“危急值報

7、告制度”運(yùn)作情況進(jìn)行評價，通過“危急值報告制度”的落實(shí)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。附件3： “危急值”報告程序一、凡檢驗(yàn)科、心電圖室、放射科、CT室、超聲科、病理科、內(nèi)窺鏡室、核醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部等檢查、檢驗(yàn)科室檢查出的結(jié)果為“危急值”時，應(yīng)及時復(fù)核一次，如兩次復(fù)查結(jié)果相同，且確認(rèn)儀器設(shè)備正常，標(biāo)本采集、運(yùn)送無誤，應(yīng)立即電話報告臨床科室的醫(yī)護(hù)人員。二、報告程序：（一）門、急診病人“危急值”報告程序 各醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢驗(yàn)（查）出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)部報告，值班期間應(yīng)

8、向總值班報告。必要時門診部應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。 （二）住院病人“危急值”報告程序 各醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)（查）“危急值”情況時，檢驗(yàn)（查）者立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，同時報告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“危急值”詳細(xì)登記。 （三）體檢中心“危急值”報告程序 各醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)（查）“危急值”情況時，立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報告。體檢中心接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄

9、。 三、門（急）診、住院病區(qū)或體檢中心的醫(yī)護(hù)人員在接獲“危急值”電話時，除按要求復(fù)述一遍結(jié)果，并在臨床科室危急值報告登記本上認(rèn)真記錄報告時間、檢驗(yàn)（查）結(jié)果、報告者姓名外，應(yīng)立即將檢驗(yàn)（查）結(jié)果報告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。四、住院醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報告結(jié)果，對該患者的病情做進(jìn)一步了解，對“危急值”報告進(jìn)行分析和評估，必要時通知主管醫(yī)師或上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)部，對進(jìn)一步的搶救治療措施如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等做出決定。五、臨床醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄“危急值”報告結(jié)果、分析、處理情況，處理時間應(yīng)記錄到時分。門診醫(yī)生須將

10、診治措施記錄在門診病歷中。附件4： “危急值”報告流程檢驗(yàn)（查）科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值 登記項(xiàng)目檢驗(yàn)（查）項(xiàng)目、收標(biāo)本時間檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢查結(jié)果）危急值結(jié)果報告時間檢驗(yàn)（查）科室電話通知相關(guān)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員向病區(qū)報告時間檢驗(yàn)（查）科報告人員姓名記錄項(xiàng)目病區(qū)接收人員姓名患者姓名、住院號 通知順序危急值結(jié)果主管醫(yī)師接到電話報告時間病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接到電話報告，通知責(zé)任醫(yī)師或當(dāng)日值班醫(yī)師接收人員姓名檢驗(yàn)（查）報告人員姓名 救治與處理當(dāng)日值班醫(yī)師或主管醫(yī)師主管醫(yī)師（必要時）責(zé)任醫(yī)師復(fù)核確認(rèn)危急值報告并處理上級醫(yī)師（必要時）醫(yī)務(wù)部（必要時）責(zé)任醫(yī)師在病程記錄中記錄危急值處理過程細(xì)節(jié)附件5： “危急值”項(xiàng)目

11、與范圍（一）檢驗(yàn)科“危急值”項(xiàng)目及報告范圍檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危險性電解質(zhì)指標(biāo)血清鉀（K）7.0 mmol/L嚴(yán)重高血鉀癥，可有心律失常，呼吸麻痹血清鈉（NA）160 mmol/L血液離子指標(biāo)血鈣（CA）3.5 mmol/L甲狀旁腺危象腎功能指標(biāo)血肌酐（CR）1200mol急性腎功能衰竭血尿素（BUN）30 mmol/L急性腎衰糖代謝指標(biāo)血糖（GLU） 30mmol/L高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫水和酮中毒胰腺指標(biāo)血淀粉酶（AMY）1000U/L可能有較嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺炎的情況血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)血紅蛋白（HGB）50g/L急性大量失血或嚴(yán)重貧血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）60109/L急性白血病可能

12、血小板計數(shù)（PLT）1000109/L懷疑原發(fā)性血小板增多癥可能血凝指標(biāo)備注凝血酶原時間測定（PT）40秒或與近期結(jié)果差別10以上活化部分凝血活酶時間測定（APTT）80秒或與近期結(jié)果差別20以上血漿D-二聚體（D-Dimer）20mg/L心肌酶指標(biāo)谷丙/谷草（ALT/AST）2000肌酸激酶（CK）1000 mmol/L總蛋白/白蛋白（TP/ALB）正常下限20（二）心電圖室“危急值”項(xiàng)目及報告范圍：1、心臟停搏2、急性心肌梗死；3、急性冠脈綜合癥（急性心肌缺血）；4、致命心律失常：5、致命性心率失常 心室撲動、顫動；室性心動過速； 多源性、ront型室性早搏； 頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長

13、； 預(yù)激伴快速心房顫動； 心室率大于180次/分的心動過速； 二度型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯； 心室率小于45次分的心動過緩；（三）超聲科“危急值”項(xiàng)目及報告范圍：1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂或大血管破裂出血的危重病人；2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞；3、急性心肌梗塞或外傷致心臟破裂合并心包填塞；4、心臟普大并合并急性心衰；5、大面積心肌壞死；6、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；7、考慮急性壞死性胰腺炎；8、宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；9、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、心率過快；（四）病理科“危急值”項(xiàng)目及報告范圍：1、快速檢查為惡性腫瘤，需

14、切除器官者。2、快速檢查與臨床診斷不符者。3、快速檢查與石蠟結(jié)果不相符者。4、標(biāo)本病變與臨床描述不相符者。5、遇疑難病例，冰凍不能出具明確結(jié)果時。6、特殊情況（標(biāo)本過大、取材過多、或多個冰凍標(biāo)本同時送檢等），報告時間超過30分鐘者。（五）影像科室（放射科、CT室）“危急值”項(xiàng)目及報告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期； 硬膜下/外血腫急性期； 腦疝、急性腦積水； 顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上）； 腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15以上。 2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸、骨盆環(huán)骨折。3、呼吸系統(tǒng)： 氣管、支氣管異物； 液氣胸，尤其是張力性氣胸； 肺栓塞、肺梗死一側(cè)肺全不張； 4、循環(huán)系統(tǒng)： 心包填塞、縱隔擺動； 急性主動脈夾層動脈瘤；急性肺水腫； 5、消化系統(tǒng)： 食道異物； 消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）； 急性膽