慢性肺心病病人的護理診斷及護理措施

1、精品文檔慢性肺心病病人的護理診斷及護理措施肺心病由于治療周期長 ,病情反復發(fā)作 ,合并癥多,且不能徹底根治 ,因而加強觀 察與護理可以預防并發(fā)癥的發(fā)生 , 并能延長患者壽命。常見的護理問題有：氣體交換受損；清理呼吸道無效；心輸出量減少； 活動無耐力； 語言溝通障礙； 體液過多； 潛在的并發(fā)癥 - 電解質(zhì)紊亂及酸 堿失衡。氣體交換受損 相關(guān)因素 肺組織功能下降。心衰、呼衰所致。 主要表現(xiàn) 呼吸困難、紫紺、呼吸急促、胸悶、心悸、心率過速。動脈血氣分析：PaO滋 6.67kPa(50mmHg).有喘憋癥狀。 護理目標 病人的動脈血氣值在基礎(chǔ)范圍內(nèi)。病人主訴喘憋癥狀減輕。 護理措施 保持病室內(nèi)空氣新鮮

2、， 其溫度、濕度適宜，每日早晚各通風 1 次，每次 15-30min， 溫度控制在20-22 C，濕度為50%-70%給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧， 1-2L/min ，并保持輸氧裝置通暢， 同時向病人說明 其意義和目的。指導病人有效的呼吸技巧 ，如橫膈式呼吸及縮嘴呼吸。鼓勵病人積極咳出痰液，保持呼吸道通暢。病情允許時鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。發(fā)生呼吸困難時，陪伴病人以減輕其焦慮緊張情緒。定時監(jiān)測動脈血氣分析值的變化。密切觀察病情變化，如有無壓痛、頭暈、煩躁 不安、神志改變等肺性腦病癥狀。必要時遵醫(yī)囑應用呼吸興奮劑及支氣管擴張劑，并密切觀察藥物

3、的副作用。指導病人戒煙，少去人群集中、空氣污染的公共場所。 重點評價 心率和呼吸的頻率，節(jié)律及紫紺狀態(tài)的改變。動脈血氣分析植的變化。清理呼吸道無效 相關(guān)因素 疲乏、無力咳嗽。痰多且痰液粘稠。無效的咳嗽方式。 主要表現(xiàn) 咳嗽，咳痰。無力，呼氣急促。呼吸音改變，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度異常。 護理目標 病人呼吸道保持通暢，痰能有效咳出。 護理措施 向病人講解排痰的意義，指導其進行有效排痰技巧。觀察相關(guān)因素，并消除或減少相關(guān)因素，使痰排出。指導端正病人根據(jù)自身病情，按解剖位，采取適當體位，進行體位引流，促使痰 液排出保持呼吸道通暢。排痰前向病人解釋并協(xié)助其翻身、拍背、自外向內(nèi)，由下向上。囑病人多飲水

4、，每日 1000-1500ml 。排痰后作好口腔護理。遵醫(yī)囑給予蒸氣吸入或超聲霧化吸入，必要時吸痰。若病情允許，鼓勵病人下床活動，促進排痰。 重點評價 痰液的量、性狀、氣味、顏色。呼吸的型態(tài)及呼吸音的改變。心輸出量減少 相關(guān)因素 肺動脈高壓所致。右心室肥厚。心臟泵出血量減少。 主要表現(xiàn) 呼吸困難，呈端坐呼吸、紫紺、呼吸短促，心悸、胸悶。神志改變，說話顛三倒四，煩躁不安，意識不清?；顒雍蠛粑щy加重，心率快，尿少。 護理目標 病人活動耐力增加。呼吸平穩(wěn)，尿量增加，神志清楚。 護理措施 有計劃地進行護理、 治療活動，以減少不必要的干擾， 從而使病人得到充分休息。給病人提供一個安靜、 舒適的環(huán)境，

5、限制探視，保證病人充足的休息及睡眠時間。協(xié)助病人滿足生活需要， 將常用物品放在病人易拿到的地方， 盡量減少病人體力 消耗及病人的活動量。給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵少量多餐，以減少用餐時的疲勞。必要時遵醫(yī)囑使用強心、 利尿藥，減輕心臟負荷， 并密切觀察用藥后反應及療效。 重點評價 生命體征、血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。精神狀況、尿量的改變、周圍血管的灌注量、有無紫紺等。心臟負荷增加的原因及誘因，如活動、紫張、吸煙等?；顒訜o耐力 相關(guān)因素 肺動脈高壓所致。心肌受損所致。情緒不穩(wěn)，焦慮不安。 主要表現(xiàn) 呼吸困難，紫紺，稍活動呼吸困難加重或喘憋不適。身體虛弱，疲乏無力。 護理目標 活動耐力逐漸增

6、加，無喘憋癥狀，血氣分析值在正常范圍內(nèi)?；顒訒r虛弱 / 疲勞感減輕或消失。 護理措施 評估活動無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧 1-2L/min ，并保持輸氧裝置通暢，提高動脈血氧分 壓，防止心肌、腦缺氧，活動后臥床休息，必要時吸氧緩慢增加活動量。耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時 間。保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人解決日常生活需要。與病人共同商量制定活動計劃， 合理安排活動與休息時間， 先讓病人在床上活動 四肢，然后在床邊活動，循序漸進，以病人耐受為宜。外

7、出檢查，上廁所時派專人陪同，保證其安全。 重點評價 病人活動的耐受水平及活動無耐力的表現(xiàn)?；顒訒r呼吸、心率頻率，節(jié)律及紫紺的變化。動脈血氣分析值的變化。語言溝通障礙 相關(guān)因素 呼吸困難導致說話費力。呼衰、心衰致缺氧引起腦功能障礙。肺心病。 主要表現(xiàn) 呼吸困難，定向力差，措詞不當，不能說通用的語言。說話含糊不清，難以用語言表達思想。不說話或不能說話。 護理目標 病人能表達基本需要。能滿意地使用改變后交流方式進行交流。 護理措施 觀察病人溝通障礙的相關(guān)因素，確認可以使用的交流方式。保持病室安靜，鼓勵病人，不要急躁。借助卡片、筆、本子、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。盡量提問一些簡單的句子

8、，讓病人用是或否或點頭、搖頭來回答。安排熟悉病人情況， 能夠與病人有效溝通的護士， 提供連續(xù)性護理， 以養(yǎng)活無效 交流次數(shù)。 重點評價 病人的聽、寫、讀和理解能力及表達能力。病人能夠表達的基本語言。六、體液過多 相關(guān)因素 1 心輸出量減少引起排尿減少。2飲食不當，液體攝入量過多，鈉入量過多。3 心衰、呼吸致內(nèi)分泌功能失調(diào)引起水、鈉潴留。主要表現(xiàn)1 全身水腫或下肢水腫，尿量減少。2 呼吸短促，端坐呼吸。3入量大于出量，呼吸音異常。護理目標1 病人對有關(guān)飲食和飲水的限制，表示理解。2尿量增加，水腫減輕。護理措施1給病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有關(guān)限制飲食和飲水的必要性。2 將下肢抬高，增加靜脈回

9、流，減輕下肢水腫。3準確記錄24h出入水量，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度及攝入量。4 指導病人進食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進易消化，高蛋白，高熱量， 高維生素的低鹽飲食。5遵醫(yī)囑指導病人服藥，并密切觀察用藥后效果及不良反應。6限制輸液速度和每天液體攝入量，以實際出量加 500mL為標準控制入量。重點評價1 水腫的部位，范圍，程度；尿量的改變情況。2 每日攝入的蛋白質(zhì)，食鹽及每日出入水量，輸液的速度。七、潛在的并發(fā)癥 - 電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 相關(guān)因素1 感染致痰多，使通氣和換氣功能進一步加重，引起酸中毒或堿中毒。2 利尿劑的應用。3 心肺功能不全，致體液總量發(fā)生改變，引起電解質(zhì)濃度改變。4

10、心衰、呼衰致動脈血氧分壓下降，動脈血二氧化碳分壓上升引起酸堿失衡。主要表現(xiàn)1血氣分析、E4A異常。2 尿量改變、體液改變、水腫。3 心律失常、嘔吐、腹脹、腹瀉、全身疲乏無力、精神委靡等。護理目標1實驗室監(jiān)測血氣分析、E4A正常。2 無尿少、水腫不適表現(xiàn)。3 病人精神狀況好，食欲正常。護理措施1正確記錄24h出入水量及量測體重變化，及時補充水和電解質(zhì)。2 及時采集血標本，測定電解質(zhì)；血氣分析監(jiān)測動脈血氧分壓，動脈血二氧化碳 分壓的變化情況，及時糾正堿中毒、酸中毒，使酸堿保持平衡。3 密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時 通知醫(yī)生進行處理。4 在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時，隨時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大 量增加、減少或腎功能不全時。5 根據(jù)病情及時調(diào)整病人飲食及治療方案： 對于低鈉血癥： 指導病人進含鹽過高的飲食； 遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)及鈉的攝入 量，并定時監(jiān)測。對于低鉀血癥： 遵醫(yī)囑口服或靜脈補液， 口服補鉀應在飯后或進餐時， 減少對 胃腸道的刺激；鼓勵病人每日多吃富含鉀的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘 子汁和飲料。對于高鈉血癥： 限制鹽的攝入量， 進低鹽或無鹽飲食； 盡量避免進含鈉過高 的食品罐頭； 高鈉血癥通常是大量失水所致，