手術(shù)相關(guān)制度

1、附件1手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和分級(jí)授權(quán)制度1根據(jù)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)制度的總體要求，進(jìn)一步細(xì)化手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和授權(quán)管理。2由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)外科組負(fù)責(zé)手術(shù)醫(yī)師資格定期考核和考核標(biāo)準(zhǔn)制定，醫(yī)務(wù)部作為主管部門(mén)，負(fù)責(zé)手術(shù)醫(yī)師資格審定、授權(quán)審批及準(zhǔn)入后的動(dòng)態(tài)監(jiān)管。3每一位手術(shù)醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)手術(shù)醫(yī)師資格考核和授權(quán)后，方可實(shí)施其相應(yīng)權(quán)限的手術(shù)。4手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)管理程序?yàn)椋嚎剖疑陥?bào) 醫(yī)務(wù)科資格審核 高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)考評(píng)委員會(huì)考核 醫(yī)務(wù)科資格授權(quán) 醫(yī)務(wù)科定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià) 醫(yī)務(wù)科資格再授權(quán)。5嚴(yán)禁越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)，對(duì)違規(guī)的手術(shù)醫(yī)師將給予降級(jí)手術(shù)權(quán)限或取消手術(shù)13個(gè)月處罰。6根據(jù)醫(yī)院

2、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)目錄，手術(shù)室協(xié)助醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審核手術(shù)通知單中術(shù)者權(quán)限，對(duì)越級(jí)的手術(shù)通知單不予以安排手術(shù)。7實(shí)行手術(shù)醫(yī)師年度業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)檔案管理，對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故或手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛2次/年的手術(shù)醫(yī)師，將根據(jù)嚴(yán)重程度，給予降級(jí)手術(shù)權(quán)限或取消手術(shù)資格36個(gè)月處理。附件2術(shù)前討論制度1二級(jí)以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論并書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。2術(shù)前討論由科室主任或副主任主持，經(jīng)治醫(yī)師有重點(diǎn)地介紹病情，提出自己或醫(yī)療組的診斷及治療方案，由科室主任或副主任確定最終的診斷及治療方案。3術(shù)前討論的內(nèi)容包括：臨床診斷、術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、術(shù)前準(zhǔn)備、擬實(shí)施手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)風(fēng)

3、險(xiǎn)與利弊、是否需分次完成手術(shù)等。4術(shù)前討論至少要在患者術(shù)前1天完成，討論結(jié)果記錄在病歷中。5各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果與患者和/或家屬充分溝通后記錄于病歷中。6急診手術(shù)時(shí)，由副主任以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)措施。附件3術(shù)前知情同意管理制度1根據(jù)醫(yī)院保障患者合法權(quán)益相關(guān)制度的基本要求，制定本項(xiàng)制度。2手術(shù)前應(yīng)由主刀醫(yī)師或第一助手與患者、近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意談話(huà)，但危重患者、毀損性、探查性以及新開(kāi)展的手術(shù)經(jīng)由主刀醫(yī)師同患方談話(huà)，并有科主任簽字認(rèn)可。外院專(zhuān)家來(lái)院主刀手術(shù)，應(yīng)由第一助手（限本院醫(yī)師）同患方進(jìn)行術(shù)前談話(huà)。知情

4、同意結(jié)果記錄于病歷中。3術(shù)前談話(huà)內(nèi)容主要包括：手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法，并簽署知情同意書(shū)。4腫瘤手術(shù)以病理診斷作為決定手術(shù)方式的依據(jù)，涉及術(shù)中冰凍切片的腫瘤手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前告知患者、親屬、授權(quán)委托人，需根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的可能性，并知情簽字。5需使用血與血制品的手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分告知使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。6知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者、近親屬、授權(quán)委托人簽署。7擇期手術(shù)知情同意書(shū)至少要在患者術(shù)前1天完成，急診手術(shù)知情同意書(shū)至少在術(shù)前1小時(shí)完成。附件4重大手術(shù)報(bào)告審批制度

5、為完善手術(shù)管理，確保院內(nèi)重大（特殊）手術(shù)安全，按照我院手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，特制定本制度：一、凡屬下列之一的視為重大（特殊）手術(shù)：（一）我院手術(shù)分級(jí)管理制度中規(guī)定的四級(jí)手術(shù)；（二）被手術(shù)者可能具有國(guó)際和海外影響的（如外賓、華僑、港、澳臺(tái)同胞）；組織部門(mén)批準(zhǔn)的特殊保健對(duì)象（高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名社會(huì)人士以及民主黨派當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人等）；（三）無(wú)主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)、進(jìn)入司法程序的患者的手術(shù)；（四）各種診斷不明的探查手術(shù)、24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等；（五）外院醫(yī)師來(lái)本院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會(huì)診

6、制度等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（六）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；（七）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：患者年齡超過(guò)70歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)等；（八）新開(kāi)展的手術(shù)；（九）器官切除。以上9類(lèi)手術(shù)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。二、報(bào)告審批流程（一）以上9類(lèi)手術(shù)，必須經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論，并有病程記錄；手術(shù)審批表一式二份，科主任在已填寫(xiě)的重大（特殊）手術(shù)審批單上簽署同意意見(jiàn)后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（二）醫(yī)務(wù)科審批同意后報(bào)分管院長(zhǎng)審批。（三）分管院長(zhǎng)審批同意后，醫(yī)務(wù)科備案并方可實(shí)施，手術(shù)審批表一份留醫(yī)務(wù)科，一份存病歷中。（四）開(kāi)展重大、高風(fēng)險(xiǎn)的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科并經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審方能在

7、醫(yī)院實(shí)施。（五）麻醉手術(shù)科必須了解病人全身情況和手術(shù)準(zhǔn)備情況，知情同意書(shū)未簽訂、手術(shù)前檢查未完成、手術(shù)未審批，有權(quán)拒絕安排。（六）急診手術(shù)須報(bào)總值班，由總值班匯報(bào)分管院長(zhǎng)，同意后手術(shù)，次日補(bǔ)辦手續(xù)。（七）對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。附件5手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為加強(qiáng)手術(shù)患者安全管理，提高手術(shù)工作效率，現(xiàn)將都昌縣人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度制訂如下：一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二、擇期手術(shù)患者，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)切口清潔度、手術(shù)類(lèi)別做出評(píng)估；麻醉醫(yī)師做好術(shù)前視，并做出asa分級(jí)評(píng)估；手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同對(duì)手術(shù)時(shí)間做出評(píng)估。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同完成手

8、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并簽字確認(rèn)。三、對(duì)于手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值2分或存在疑難問(wèn)題的手術(shù)，可先組織科內(nèi)會(huì)診討論，科內(nèi)不能解決的，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，根據(jù)病情需要組織專(zhuān)家進(jìn)行院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診。本院不能實(shí)施的手術(shù)，可與患者溝通，考慮請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或轉(zhuǎn)院。四、術(shù)后觀察隨訪由手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行，并負(fù)責(zé)填寫(xiě)表中切口愈合及感染情況。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間要求： 擇期手術(shù)術(shù)前所有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估事項(xiàng)必須在術(shù)前12小時(shí)完成。并注意以下幾點(diǎn)：手術(shù)醫(yī)師必須在下達(dá)手術(shù)申請(qǐng)通知單前做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并做好手術(shù)前所有工作，如：檢查、會(huì)診、患者的有效溝通、患者的知情同意等。麻醉醫(yī)師必須做好術(shù)前訪視工作，術(shù)前訪視表必須有患者或家屬簽字，并做好麻醉前與患者的溝

9、通工作，同時(shí)填好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中要進(jìn)有效的溝通，并共同做好有效手術(shù)安排工作。六、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)與手術(shù)安全核查表一起歸入病歷保存，病歷中缺少上述表格的將嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分處理。七、醫(yī)院質(zhì)控辦負(fù)責(zé)定期對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、并及時(shí)向有關(guān)科室反饋。附件6手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方)，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以

10、便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表，并相互監(jiān)督。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室

11、前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)

12、理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。附件7手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度一、本制度主要適用于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標(biāo)示的手術(shù)。其他有創(chuàng)操作參照?qǐng)?zhí)行。二、擇期及限期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天患者進(jìn)入手術(shù)室之前，征得患者和（或）家屬同意后進(jìn)行標(biāo)記。急癥手術(shù)，應(yīng)在責(zé)任醫(yī)師確定手術(shù)方案后于術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在取得患者和（或）家屬同意后進(jìn)行標(biāo)記。三、標(biāo)示需由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主刀進(jìn)行確認(rèn)。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的情況下方可進(jìn)行。如患者意識(shí)不清且無(wú)家屬在場(chǎng)的情況下，須有至

13、少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)示。四、在手術(shù)操作開(kāi)始前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再一次根據(jù)病歷資料，結(jié)合手術(shù)部位標(biāo)示進(jìn)行 患者及手術(shù)部位核對(duì)，待準(zhǔn)確無(wú)誤后，手術(shù)方可開(kāi)始。五、下列部位手術(shù)需進(jìn)行手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示：（1）左右腦手術(shù)；（2）左右耳手術(shù)；（3）左右眼手術(shù)；（4）左右側(cè)頸部手術(shù)；（5）左右側(cè)乳房手術(shù)；（6）左右側(cè)胸腔手術(shù)； （7）左右上肢手術(shù)；（8）左右下肢手術(shù)；（9）左右側(cè)腎臟手術(shù)；（10）左右側(cè)腹股溝手術(shù)；（11）脊柱手術(shù)；（12）周?chē)苁中g(shù)。以上手術(shù)部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示。六、標(biāo)示方法：（1）統(tǒng)一使用黑色手術(shù)標(biāo)記專(zhuān)用筆進(jìn)行標(biāo)記。（2）手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽

14、引架等時(shí)，統(tǒng)一標(biāo)記在包扎物上方 5 公分左右（約 2-3 橫指）處，以“十”字標(biāo)示并標(biāo)明左右側(cè)。附件8急診手術(shù)管理制度一、進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)各部門(mén)人員職責(zé)（一）手術(shù)科室醫(yī)生：決定急診手術(shù)，通知手術(shù)室和麻醉科。（二）麻醉科：及時(shí)會(huì)診、及時(shí)實(shí)施麻醉。（三）手術(shù)室：及時(shí)安排急診手術(shù)。二、急診手術(shù)是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為需要在最短的時(shí)間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險(xiǎn)的手術(shù)。三、特急手術(shù)是指由于病情危重累及生命而需要進(jìn)行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴(yán)重的肝脾損傷、嚴(yán)重的顱腦損傷、嚴(yán)重的開(kāi)放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。四、工作制度及要求（一）急診手術(shù)權(quán)限：病房急診手術(shù)由病房二線值班或

15、科主任決定，急診室病人由當(dāng)天值班最高級(jí)別醫(yī)生決定，并遵照手術(shù)分級(jí)管理及審批制度執(zhí)行。（二）急診手術(shù)范圍：急診手術(shù)指病情緊迫，需在最短時(shí)間內(nèi)手術(shù)，多見(jiàn)于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性/嚴(yán)重感染、危及母子安全的產(chǎn)科急癥等情況。（三）急診手術(shù)流程：1.治療醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人需要急診手術(shù)應(yīng)立即請(qǐng)示二線值班醫(yī)生或當(dāng)天值班級(jí)別最高醫(yī)生，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)示科主任；2.決定手術(shù)后，立即通知手術(shù)室、麻醉科；3.若病人在急診室，未入病房，由急診室盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前準(zhǔn)備；4.決定急診手術(shù)后，主刀或第一助手應(yīng)向患者和/或家屬說(shuō)明病情、手術(shù)必要性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（

16、如昏迷）又無(wú)家屬在身邊，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班審批；5.由手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室。（四）手術(shù)室急診手術(shù)安排：1.保留一間手術(shù)室為急診手術(shù)專(zhuān)用，擇期手術(shù)不得占用；2.同時(shí)有二臺(tái)以上急診手術(shù)，對(duì)于危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時(shí)間安排接臺(tái)，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)調(diào)配安排；3.非危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺(tái)，原則上由本科室接臺(tái)、病人等待手術(shù)時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)，急診病人所在科室應(yīng)在手術(shù)室安排手術(shù)臺(tái)后半小時(shí)內(nèi)將病人送至手術(shù)室。五、注意事項(xiàng)：（一）搶救患者的特急手術(shù)，必須爭(zhēng)分奪秒。（二）對(duì)特急手術(shù)患者應(yīng)立即開(kāi)通綠色通道。（三）急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室和麻醉科進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。特殊情況下（

17、如需立即手術(shù)），手術(shù)室可先接受患者，盡可能縮短搶救時(shí)間，挽救患者生命。（四）是否危及生命的急診手術(shù)的判定，由當(dāng)日最高值班醫(yī)生負(fù)責(zé)確定，經(jīng)治醫(yī)生在聯(lián)系手術(shù)時(shí)應(yīng)予以說(shuō)明。（五）對(duì)不服從手術(shù)室安排，拒不讓手術(shù)臺(tái)，造成后果由該主刀醫(yī)生承擔(dān)全責(zé)。（六）醫(yī)技科室等相關(guān)科室應(yīng)無(wú)條件配合完成相關(guān)工作附件9手術(shù)文書(shū)記錄管理規(guī)定1手術(shù)醫(yī)師必須按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完成患者病情評(píng)估（含術(shù)后病情再評(píng)估）、術(shù)前討論、術(shù)前知情同意書(shū)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查表、手術(shù)記錄、術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后首次病程記錄等相關(guān)手術(shù)文書(shū)記錄。2患者病情評(píng)估、術(shù)前討論、術(shù)前知情同意書(shū)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查表等，按照醫(yī)院相關(guān)制度規(guī)定的時(shí)限完

18、成。3手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)醫(yī)師授權(quán)委托的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)開(kāi)具。4手術(shù)記錄必須由主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下，可由第一助手書(shū)寫(xiě)，主刀簽名；術(shù)后連續(xù)3天書(shū)寫(xiě)病程記錄。5參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄，術(shù)后患者的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果必須記錄在病程記錄中。6在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。手術(shù)患者的特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品必須遵循國(guó)家相關(guān)規(guī)定要求。7術(shù)后患者管理流程：術(shù)后醫(yī)囑 術(shù)后首次病程記錄 手術(shù)記錄 術(shù)后病情評(píng)估 制定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)或放化療等方案。 8質(zhì)控辦負(fù)責(zé)手術(shù)文書(shū)相關(guān)記錄考核，考核結(jié)果納入月度績(jī)效考核。

19、附件10手術(shù)離體組織病理檢查相關(guān)規(guī)定1手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，要求手術(shù)離體組織送檢率應(yīng)為100%，腫瘤手術(shù)切除組織送檢率必須為100%。2手術(shù)室應(yīng)設(shè)有專(zhuān)門(mén)接受手術(shù)離體組織的場(chǎng)所，有手術(shù)離體組織登記本明確記錄患者信息、標(biāo)本采集時(shí)間、標(biāo)本名稱(chēng)及核對(duì)人，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)標(biāo)本固定的管理。3手術(shù)標(biāo)本送檢流程：手術(shù)標(biāo)本 30分鐘內(nèi)標(biāo)本固定（手術(shù)室護(hù)士） 登記本核對(duì)簽名（手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士） 標(biāo)本送至病理科（手術(shù)室護(hù)士） 登記本核對(duì)簽名（病理科醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士）。4當(dāng)病理報(bào)告與術(shù)后診斷不一致時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)組織病理科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行討論，追蹤檢查手術(shù)標(biāo)本送檢的每個(gè)環(huán)節(jié)、病理取材的部位以及病理切片等是否有差錯(cuò)或診斷錯(cuò)誤，其結(jié)果應(yīng)有專(zhuān)項(xiàng)記錄。5醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)本項(xiàng)規(guī)定的監(jiān)督和反饋。附件11手術(shù)部位標(biāo)記規(guī)范 為規(guī)范我院手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)示方式方法，便于手術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員識(shí)別，利于手術(shù)部位標(biāo)示制度落實(shí)，保證患者安全，特根據(jù)都昌縣人民醫(yī)院手術(shù)部位標(biāo)示制度，結(jié)合平時(shí)工作習(xí)慣，特制定本規(guī)范。一、除少數(shù)不適于進(jìn)行體表標(biāo)記的患者外，手術(shù)患者術(shù)前均需要進(jìn)行手術(shù)部位體表標(biāo)