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1、北交所文化產(chǎn)權(quán)交易中心福麗特郵幣交易平臺掛牌交易申請書重要提示:請認(rèn)真謹(jǐn)慎地按要求完整填寫表格內(nèi)信息，以保證郵幣掛牌交易申請流程的順利進(jìn)行。本平臺有權(quán)拒絕接受不符合要求的申請表格。申 請本人特此申請將 在北交所文化產(chǎn)權(quán)交易中心福麗特郵幣交易平臺掛牌交易。在 掛牌交易的過程中，本人承諾遵守北交所文化產(chǎn)權(quán)交易中心福麗特郵幣交易平臺交易規(guī)則等有關(guān)郵幣交易的規(guī)則和管理制度。本人愿意承擔(dān) 在掛牌交易過程中可能出現(xiàn)的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)。 申請人：_ 申請日期：_北交所文化產(chǎn)權(quán)交易中心福麗特郵幣交易平臺掛牌交易申請表名 稱證 書有無類 別面 值發(fā)行機(jī)構(gòu)市場發(fā)行總量發(fā)行日期掛牌交易數(shù)量 機(jī)構(gòu)申請人機(jī)構(gòu)會(huì)員 名 稱自然人

2、申請人姓 名組織機(jī)構(gòu)代碼身份證號稅務(wù)登記證號碼交易帳戶交易帳戶通訊地址通訊地址聯(lián)系電話聯(lián)系電話email傳 真授權(quán)代表聯(lián)系電話email產(chǎn)品介紹（請另附清單說明產(chǎn)品內(nèi)容）本人保證所提供的個(gè)人資料信息真實(shí)、有效、完整，并承諾：已閱讀并同意遵守北交所文化產(chǎn)權(quán)交易中心福麗特郵幣交易平臺交易規(guī)則及其他規(guī)定。對因違反規(guī)定而造成的損失和后果，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。無論申請是否成功，本人均不要求退回申請單及相關(guān)資料。交易用戶簽名： 委托代理人簽名：注：1、自然人申請人須提交身份證復(fù)印件，如委托他人申請的，須提交委托代理人身份證復(fù)印件及授權(quán)委托書原件；2、機(jī)構(gòu)申請人須提交委托代理人身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書原件、機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件、稅務(wù)登記證復(fù)印件、法定代表人身份證復(fù)印件。（以上文件均須加蓋機(jī)構(gòu)公章）鑒定機(jī)構(gòu)鑒定意見 負(fù)責(zé)人（簽字）：鑒定機(jī)構(gòu)（蓋章） 日期： 年 月 日運(yùn)營合作方審核意見北京涌泉匯銀文化發(fā)展有限公司/北京匯富高峰電子商務(wù)有限公司日期：

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