子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué)課件

1、子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué) 子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué) ?子宮內(nèi)膜癌是常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，子宮內(nèi)膜癌是常見(jiàn)婦科惡性腫瘤， ?僅次于子宮頸癌 ?2003年年40100 新病例；新病例； 死亡6800/USA 子宮內(nèi)膜癌分為兩型 ? I 型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌 80。 發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女、 伴有子宮內(nèi)膜不典型增生 、分期早、進(jìn)展慢。 主要為子宮內(nèi)膜腺癌 ?型：非激素依賴型，占 10。 發(fā)生在絕經(jīng)后， 伴有萎縮性內(nèi)膜，分化差，侵襲性強(qiáng)。 包括：漿乳癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌等。 ?與大量雌激素刺激有關(guān)， HRT 、肥胖、無(wú)排卵。 子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系 ?正常子宮內(nèi)膜周期性再生、分化、剝脫，

2、依賴女性正常子宮內(nèi)膜周期性再生、分化、剝脫，依賴女性 激素作用。激素作用。 ?子宮內(nèi)膜由無(wú)對(duì)抗的雌激素刺激所引起：子宮內(nèi)膜由無(wú)對(duì)抗的雌激素刺激所引起： 長(zhǎng)期受雌長(zhǎng)期受雌 激素刺激、缺乏孕激素引起增生激素刺激、缺乏孕激素引起增生 ； 單用雌激素一年， 20%子宮內(nèi)膜增生； ?內(nèi)膜增生以腺體病變?yōu)橹?、伴有少量間質(zhì)病變，少內(nèi)膜增生以腺體病變?yōu)橹?、伴有少量間質(zhì)病變，少 數(shù)可以發(fā)展成癌。其特征為腺體形狀、大小不規(guī)則，數(shù)可以發(fā)展成癌。其特征為腺體形狀、大小不規(guī)則， 腺體/間質(zhì)比例升高。 ?伴有細(xì)胞學(xué)不典型性的內(nèi)膜增生?？砂l(fā)展為子宮內(nèi)伴有細(xì)胞學(xué)不典型性的內(nèi)膜增生?？砂l(fā)展為子宮內(nèi) 膜癌。膜癌。 內(nèi)膜增生與內(nèi)膜

3、癌 ?不伴有不典型增生的單純?cè)錾鷺O少進(jìn)展為 子宮內(nèi)膜癌。 ?伴不典型增生復(fù)雜性增生容易進(jìn)展為癌。 ?核異形性的存在是最值得注意的特征。 ?不典型增生進(jìn)展為癌比無(wú)不典型增生高10 倍（23% 和1.6%）。 子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素 ?肥胖肥胖 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的10%20% 2 2 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的21%50% 3 超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的50% 1010 ?雌激素替代雌激素替代415415 ?糖尿病3.0 ?高血壓高血壓1.5 ?三苯氧胺（三苯氧胺（ 5年年 ）7.5 ?晚絕經(jīng)晚絕經(jīng)2.4 ?初潮早初潮早1.62.4 ?不孕不孕1 1 月經(jīng)期增殖期排卵期黃體期 正常

4、子宮內(nèi)膜周期性變化正常子宮內(nèi)膜周期性變化 增生期早期分泌期晚期分泌期（月經(jīng)前期） 萎縮性子宮內(nèi)膜 非典型增生（非典型增生（atypical hyperplasia） 輕度 中度 重度 含 單純性非典型增生、復(fù)雜性非典型增生 單純性增生 （simple hyperplasia ） 復(fù)雜性增生 （complex hyperplasia） 功能性子宮出血時(shí)子宮內(nèi)膜可呈以上兩種變化。功能性子宮出血時(shí)子宮內(nèi)膜可呈以上兩種變化。 二、顯微鏡檢 （1）腺癌（adenocarcinoma）：約占80%90%。鏡下見(jiàn)內(nèi)膜腺體增多， 大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象。上皮有時(shí)呈乳頭狀，向?qū)m腔內(nèi)突 出形成繼發(fā)腺

5、體，呈腺套腺現(xiàn)象。癌細(xì)胞較大、不規(guī)則，核大呈多形性改變、 深染，細(xì)胞漿少，分裂相多，間質(zhì)少伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。分化差的腺癌則見(jiàn)腺 體少，結(jié)構(gòu)消失，成為實(shí)性癌塊。 國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO，1970）提出內(nèi)膜癌組織學(xué)3級(jí)分類法：級(jí) （高度分化癌）：常局限于子宮內(nèi)膜，偶見(jiàn)單層或復(fù)層乳頭狀上皮，排列不 整齊，間質(zhì)少；級(jí)（中度分化癌）：分化稍差，腺體輪廓欠清晰，部分為 實(shí)性癌塊，細(xì)胞失去極性，常見(jiàn)核分裂相；級(jí)（低度分化或未分化癌）： 分化極差，腺體結(jié)構(gòu)消失，實(shí)性癌塊為主。 （2）腺角化癌（adenoacanthoma）：又稱腺棘皮癌。鏡下特點(diǎn)是腺癌 中含成團(tuán)成熟分化好的良性鱗狀上皮，可見(jiàn)細(xì)胞間橋及角化形象

6、或形成角化 珠。 （3）鱗腺癌（adeno-squamous carcinoma）：或稱混合癌（mixed carcinoma），癌組織中有腺癌和鱗癌兩種成分。 （4）透明細(xì)胞癌（clear cell carcinoma）：腫瘤呈管狀結(jié)構(gòu)，鏡下見(jiàn)多 量大小不等的背靠背排列的小管，內(nèi)襯透明的鞋釘狀細(xì)胞，表現(xiàn)為胞漿稀少， 核大并突入腔內(nèi)，間質(zhì)中有膠原纖維。 局限型彌漫型 This adenocarcinoma of the endometrium is more obvious. Irregular masses of white tumor are seen over the surface o

7、f this uterus that has been opened anteriorly. The cervix is at the bottom of the picture. This enlarged uterus was no doubt palpable on physical examination. Such a neoplasm often present with abnormal bleeding. The endometrial adenocarcinoma is present on the lumenal surface of this cross section

8、of uterus. Note that the neoplasm is superficially invasive. The cervix is at the right. 子宮內(nèi)膜癌 III 期 侵肌全層、宮頸、附件侵肌 子宮內(nèi)膜癌侵肌子宮內(nèi)膜癌侵肌 子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生 （息肉樣）（息肉樣） 子宮內(nèi)膜漿乳癌子宮內(nèi)膜腺棘癌 Serous carcinoma Adenocanthoma adenocarcinoma 子宮內(nèi)膜腺鱗癌 Adenosquamous adenocarcinoma 子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌 Squamous cell carcinoma 子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌子宮內(nèi)膜粘液腺

9、癌 Clear cell carcinoma Mucinous carcinoma 分期 期期：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜。 期：腫瘤浸潤(rùn)深度肌層。 期：腫瘤浸潤(rùn)深度肌層。 期 期：僅宮頸黏膜腺體受累。 期：宮頸間質(zhì)受累。 期 期：腫瘤累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性。 期：陰道轉(zhuǎn)移。 期：盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 期 期：腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜。 期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 癥狀與體征 （1） ?75% 均為早期患者，極早期可無(wú)癥狀。 ?陰道流血 ?陰道排液 ?疼痛： ?全身癥狀 臨床表現(xiàn)-出血 ?不正常的子宮出血是最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜增 生的臨床癥狀，特

10、別在絕經(jīng)前期和絕經(jīng)期。生的臨床癥狀，特別在絕經(jīng)前期和絕經(jīng)期。 約80%為良性病變。 ?所有不正常的子宮出血的婦女均應(yīng)做子宮 內(nèi)膜活檢。常用活檢方法所取得的標(biāo)本組 織病理學(xué)具有及好的相關(guān)性。 ? 診斷中的幾個(gè)關(guān)注問(wèn)題輔助診斷 （1 1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮；）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮； （2）B超檢查：常見(jiàn)子宮內(nèi)膜明顯增厚， 絕經(jīng)后5mm，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)96%。 （3）MRI 、CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值相同； MRI 檢查能準(zhǔn)確顯示病變范圍、肌層受侵深度。 （4 4）宮腔鏡檢查：可直視下觀察病變情況，）宮腔鏡檢查：可直視下觀察病變情況， 取活體組織行病理學(xué)檢查； 注意膨?qū)m劑壓力注意膨

11、宮劑壓力80mmHg5mm（絕經(jīng)后） 內(nèi)膜厚度5mm 觀察抗炎 分段診刮或 宮腔鏡下活檢 診斷與輔助診斷的選擇 出血 （彭芝蘭.子宮內(nèi)膜癌診治規(guī)范.2006，南寧） 子宮內(nèi)膜癌的治療 ?手術(shù)手術(shù) ?Adjuvant Therapy 放療 化療 ?內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療 子宮內(nèi)膜癌的治療 ?手術(shù)手術(shù) 是首選的治療方法。 通過(guò)手術(shù)可以了解病變的范圍， 確定手術(shù)病理分期， 了解與預(yù)后相關(guān)的因素， 決定術(shù)后采取的治療方案。 年輕患者保留生育功能子宮 ?有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮 內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)用保守治療使其生育。內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)用保守治療使其生育。 ?

12、有迫切要求； ?早期、低危型 ?有隨訪條件 ?完成生育后應(yīng)行手術(shù)治療。 ?期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后給予內(nèi)分泌治療（大期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后給予內(nèi)分泌治療（大 劑量孕激素），未見(jiàn)對(duì)提高生存有益。劑量孕激素），未見(jiàn)對(duì)提高生存有益。 特殊組織類型癌的手術(shù)方式 （子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌） ?惡性程度高 ,早期即有淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移，早期即有淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移， ?即使癌變局限于子宮內(nèi)膜， 3050已有子宮 外病變，且多向上腹轉(zhuǎn)移。 ?臨床臨床期，復(fù)發(fā)率期，復(fù)發(fā)率31%-50%； ?5年存活率： 期40%-50%，晚期15% ?其手術(shù)應(yīng)與卵巢癌相同，除進(jìn)行分期探查、切除其手術(shù)應(yīng)與卵巢癌相同，除進(jìn)行分期探查

13、、切除 子宮 +雙側(cè)附件 +腹膜后淋巴結(jié)外 , 切除大網(wǎng)膜 及闌尾。 ?術(shù)后化療（TP、CP 、CAP方案）方案） 放療 ?單純放療：?jiǎn)渭兎暖煟横t(yī)療或技術(shù)原因無(wú)法手術(shù)的病例醫(yī)療或技術(shù)原因無(wú)法手術(shù)的病例 晚期患者、嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者、 無(wú)法手術(shù)者、高齡者無(wú)法手術(shù)者、高齡者 ?總劑量6000-8000cGy ?腔內(nèi)放療：45-50Gy A點(diǎn)（輸尿管與子宮動(dòng)脈交叉處） F點(diǎn)(宮底與宮頸正中交界處 ) ?體外照射 放射治療術(shù)后放療 ?對(duì)手術(shù)病理發(fā)去后的高危組患者進(jìn)行輔助治療： * 對(duì)腹水癌細(xì)胞陽(yáng)性* 細(xì)胞分化差 * 侵肌* 淋巴轉(zhuǎn)移者行術(shù)后放療 ?組織類型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌者術(shù)后放療。 ?放療種類：

14、體外照射 有宮頸或陰道轉(zhuǎn)移則加腔內(nèi)照射 化 療 ?指癥：特殊病理類型、腫瘤分化差 對(duì)晚期、復(fù)發(fā)者進(jìn)行化療； 有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥化療。 ?途徑：靜脈、全身、動(dòng)脈化療 ?最常用化療方案： CAP方案（CA、CP ）： 順鉑（ DDP）、阿霉素 （ADM）、環(huán)磷酰胺（CTX） TP方案：紫杉醇（taxol）、卡鉑（cabaplatin） ?療程：46療程。每3周一次。 晚期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌治療 ?局部復(fù)發(fā)：手術(shù)、放療；手術(shù)局部復(fù)發(fā)：手術(shù)、放療；手術(shù)+放療放療 ?非局部復(fù)發(fā)： * 化療（化療（TP、AP）；）； * 激素治療 （大劑量孕激素；也有中量長(zhǎng)期服用）（大劑量孕激素；也有中量長(zhǎng)期服用） 晚期復(fù)發(fā)

15、性子宮內(nèi)膜癌化療 ?常用的化療方案為 PAC 方案: ?DDP 50mg/m2 、ADM 50mg/m2 、C500- 750mg/m2 ，每三周一次， 同時(shí)給予患者粒細(xì)胞集落刺激因子支持， ?54%的患者有反應(yīng)，其中 15%完全反應(yīng)，38%-45.0% 部分反應(yīng)，46%的患者疾病穩(wěn)定 ?主要毒性反應(yīng)有中性粒細(xì)胞減少、貧血、嘔吐、腎 毒性和神經(jīng)毒性。（ Hall ，2003） （四）藥物（四）藥物 孕激素治療孕激素治療 多用于手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，也用 于腺癌分化好、早期、年輕、需要保留生育功能的患者。于腺癌分化好、早期、年輕、需要保留生育功能的患者。 孕激類藥物作為綜合治療的一個(gè)組成

16、部分，值得推薦。 孕激素還可降低術(shù)后陰道復(fù)發(fā)率，故還可廣泛地應(yīng)用手 術(shù)后或放療后的輔助治療。 孕激素治療子宮內(nèi)膜癌的作用機(jī)制，目前認(rèn)為 是直接作用于腫瘤細(xì)胞，使其從惡性向正常子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn) 化，抑制癌細(xì)胞DNADNA和和RNARNA的合成，減少分裂，從而抑制的合成，減少分裂，從而抑制 癌細(xì)胞的繁殖，最后腫瘤被增生或萎縮的內(nèi)膜所代替。 常用藥物有：醋酸常用藥物有：醋酸甲孕酮、醋酸甲地孕酮、17-羥羥已酸孕酮已酸孕酮、 和和18-甲基炔諾酮等。甲基炔諾酮等。 甲孕酮：又名安宮黃體酮。短效可供口服；長(zhǎng)效用于注射，甲孕酮：又名安宮黃體酮。短效可供口服；長(zhǎng)效用于注射， 200400mg400mg，肌注，每周

17、2 2次，用3 36 6個(gè)月，或用至12周后改維 持量200mg/d?？诜^少應(yīng)用，通常為開始56周，每周至少口 服服3mg，以后，以后400mg/d，長(zhǎng)期服用。 甲地孕酮：商品名婦寧片，甲地孕酮：商品名婦寧片，40160mg/d，口服12周后，改 維持量500mg，每周2 2次。 已酸孕酮：500mg/d，肌注，每日1次，12周后改500mg，1周 2 2次，共6 6個(gè)月。 孕激素類藥物治療內(nèi)膜癌的客觀療效在303035%，持續(xù) 緩解以至痊愈約90。 孕激素類藥物為非細(xì)胞毒性藥物，安全性高，而毒性很 少。常見(jiàn)的副反應(yīng)有輕度水鈉潴留和消化道反應(yīng)，其他可有高血 壓、痤瘡、乳腺痛等，0.6可有過(guò)敏反應(yīng)，但無(wú)