內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病分析

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第八章 心臟瓣膜病 （Valvular Heart Disease ） 講授目的和要求 1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨 床表現(xiàn)及診斷方法 2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒別診 斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證 3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展 心臟解剖 心臟瓣膜病 定義與現(xiàn)狀 病因-炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天性發(fā)育異常 病變-心瓣膜結(jié)構(gòu)、功能異常（單瓣、多瓣急性、慢性狹窄或 關(guān)閉不全 結(jié)局-血流動(dòng)力學(xué)顯著異常 第一節(jié) 二尖瓣狹窄 病因 最常見(jiàn)：風(fēng)濕熱 罕見(jiàn)：先天畸形、老年鈣化、類風(fēng)關(guān)、SLE等 二尖瓣狹窄（MS） 病理 風(fēng)濕熱 二

2、尖瓣粘連融合 MS LA至左主支氣管升高 左心房壁鈣化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的閉塞性改變 二尖瓣狹窄 病理生理 正常人二尖瓣口面積 46cm2 輕度狹窄 1.52cm2 中度狹窄 1.01.5cm2 重度狹窄 1.0cm2 MS 左房室跨瓣壓差 肺靜脈壓力 左心房壓 肺 毛細(xì)血管（勞力性呼吸困難） 肺動(dòng)脈高壓 （急性肺水 腫） 右心室擴(kuò)大 右心衰竭 嚴(yán)重 MS時(shí)可有左心室的失用性萎縮 所以，二尖瓣狹窄主要累及左心房與右心室 二尖瓣狹窄 一、癥狀（中度狹窄以上才出現(xiàn)） （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難陣發(fā) 性夜間呼吸困難和端坐呼吸急性肺水腫 （二）咯血: 突然大量咯血（重度二 狹）；血性痰

3、或痰中帶血絲；大量粉紅色 泡沫狀痰（急性肺水腫）；肺梗死伴咯血 （三）咳嗽 （四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左 喉返神經(jīng) 二、體征 （一）二尖瓣狹窄的心臟體征 “二尖瓣面容”（雙顴紺紅） 舒張期震顫 心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和 開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度 好 心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、 晚期雜音，局限，不傳導(dǎo) 二尖瓣面容 二尖瓣狹窄 （二）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征 P 2亢進(jìn)或分裂、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)， 在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱 Graham Steel雜音 右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三 尖瓣區(qū)聞及SM，吸氣時(shí)增強(qiáng) 二尖瓣狹窄 一、X線檢查 左

4、心房增大，后前位見(jiàn)左心緣變直，右心緣有雙房影，左前斜位可 見(jiàn)左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見(jiàn)增大的左房壓迫食管下 段后壁 圖解：胸片后前位（前圖）示兩肺淤血。兩肺門模糊。梨形心。心尖位于橫膈 之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食 管左心房段有明顯壓跡。心后緣間有一透亮三角區(qū)，表明無(wú)左心室增大 二尖瓣狹窄 心電圖：可見(jiàn)二尖瓣 P 波， 0.12 秒，伴切跡。 電軸左偏。右室大 二尖瓣狹窄 圖解：心電圖示心房纖顫， P 波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整，心電 圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) S 波深大。心電圖上 同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示 MS 的可能性大 二尖

5、瓣狹窄 超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法 超聲特點(diǎn)： M 型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，舒張?jiān)缙谛?成 E 峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng) 二尖瓣狹窄 診斷與鑒別診斷 心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴 X線或心電圖示左心 房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄， UCG檢查可確診 心尖區(qū)舒張期雜音尚見(jiàn)于如下情況，需鑒別： 經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量 左右分流先心病等 AustinFlint雜音：見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫 瘤撲落音 一、心房顫動(dòng) 二、急性肺水腫 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心內(nèi)膜炎 六、肺部感染 二尖瓣狹窄

6、 并發(fā)癥 二尖瓣狹窄 一、一般治療 1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120 萬(wàn)u，每月肌注一次 2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3.無(wú)癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（ 612個(gè) 月）復(fù)查一次 4.有臨床癥狀者對(duì)癥處理 二、并發(fā)癥的處理 1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓 2.急性肺水腫 選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張 小動(dòng)脈為主的藥物 正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在快速房顫時(shí)可靜注 西地蘭，以減慢心室率 3.右心衰竭 限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等 二尖瓣狹窄 5.房顫 急性發(fā)作伴快速心室率 ?如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率, 受體

7、阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地 黃 ?如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律 慢性心房顫動(dòng)： ?首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療狹窄 ?電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 條件：心房顫動(dòng)病程1年，左心房直徑60mm，無(wú)高度或完全性AVB 和SSS 不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率抗凝（華法林） 目標(biāo)：控制靜息時(shí)的心室率在70次/min左右，日常活動(dòng)時(shí)的心率在90 次/min左右 二尖瓣狹窄 二尖瓣狹窄 介入與手術(shù)治療 1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）： 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法 2、閉式分離術(shù) 3、直視分離術(shù) 4、人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為： 嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者； 二狹合并二漏者 二尖瓣狹窄

8、 預(yù)后 在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā) 生癥狀到完全致殘平均7.3年，手 術(shù)及介入治療明顯提高了患者的 生活質(zhì)量和10年存活率 第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全 病因和病理 慢性 : 風(fēng)心病 :最常見(jiàn) 二尖瓣脫垂 冠心病 ：乳頭肌功能失常 腱索斷裂 ：多數(shù)原因不明。 二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化 ：退行性變。 感染性心內(nèi)膜炎 ：穿孔或瓣葉攣縮畸形 左心室顯著擴(kuò)大 ： 其他 ： 急性: 腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、 AMI、 創(chuàng)傷、人工瓣損壞 病理生理 急性 ：血流返流至LA，充盈LV前負(fù)荷 LV、LA壓肺淤血、肺水腫 慢性 ：持續(xù)前負(fù)荷左心衰 LA壓和 LV舒張末壓肺淤血、肺動(dòng)脈高壓右心衰 MI主要累及左房、左室，最后累

9、及右室 二尖瓣關(guān)閉不全 一、癥狀 急性：輕度；重度可有急性左心衰竭，甚至急性 肺水腫、心源性休克。 慢性： 風(fēng)心?。簾o(wú)癥狀時(shí)間長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)癥狀，多有不 可逆心功能損害。 二尖瓣脫垂：胸痛、乏力、體位性暈厥。晚期出 現(xiàn)左心衰竭。 二尖瓣關(guān)閉不全 臨床表現(xiàn) 二、體征 慢性：心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，左心室增 大時(shí)向左下移位。心音：風(fēng)心病時(shí)重度關(guān) 閉不全， S1減弱。左室射血時(shí)間縮短， S2 提前、分裂增寬。二尖瓣脫垂：收縮 中期喀喇音 急性：心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型； P2亢進(jìn) 二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋 下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 二尖瓣關(guān)閉不全 X線檢查 急性者：肺 淤血、

10、肺水 腫征 慢性者：左 房、左室大， 左心衰時(shí)肺 淤血、肺水 腫征。二尖 瓣環(huán)鈣化影 二尖瓣關(guān)閉不全 圖解： 胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心 室擴(kuò)大為主。心尖下沉。側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓 跡及后移 心電圖 急性；竇速常見(jiàn)。 慢性：左房大左室肥厚征 二尖瓣關(guān)閉不全 超聲心動(dòng)圖 M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全 脈沖式多普勒和彩色多普勒 UCG血流顯像可于 二尖瓣心房側(cè)和左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束， 診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá) 100，且 可半定量反流程度。 8cm 2為重度反流。二維超聲可顯示二 尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因 二尖瓣關(guān)閉不全 彩色多普

11、勒UCG示左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束 二尖瓣反流的多普勒 UCG血流顯像圖 左心室造影 觀察收縮期造影劑由左心室反流入左 心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)” 二尖瓣關(guān)閉不全 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性者，突發(fā)氣促，心尖區(qū)收縮 期雜音， X 線肺淤血明顯，有病因 可詢 慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴 左心房室增大，診斷可成立，確診有 賴UCG 二尖瓣關(guān)閉不全 鑒別診斷 三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，胸左緣 4、5 肋間最清楚。 室間隔缺損：為全收縮期雜音，胸左緣 4、5、6 肋間最清楚。 胸骨左緣收縮期噴射性雜音：血液通過(guò)左或右心 室流出道時(shí)產(chǎn)生。 二尖瓣關(guān)閉不全 并發(fā)癥 一、心房顫動(dòng) 二、感染性心內(nèi)膜炎

12、 較常見(jiàn) 三、體循環(huán)栓塞 四、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生 五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者 二尖瓣關(guān)閉不全 治療 急性： 治療目的：是降低肺靜脈壓，增加心排血量 和糾正病因。 硝普鈉擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷。 利尿劑減低前負(fù)荷 二尖瓣關(guān)閉不全 慢性 內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱 無(wú)癥狀者定期隨訪。 房顫的處理：維持竇性心律不如二尖瓣狹窄時(shí)重要。 心力衰竭：限鈉鹽、 ACEI 、利尿劑和洋地黃。 外科治療：人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣修復(fù)術(shù)： 二尖瓣關(guān)閉不全 治療治療 二尖瓣關(guān)閉不全 預(yù)后 急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者， 如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高 年齡50歲

13、，有明顯收縮期雜音和二 尖瓣反流、瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房增大 者預(yù)后較差 第三節(jié) 主動(dòng)脈瓣狹窄 病因和病理 風(fēng)心病：多伴 AI或二尖瓣損害 先天性畸形 其他： 主動(dòng)脈狹窄 病理生理 AS LVH（向心性） 左心室功能衰竭 心肌氧耗增加 心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少 嚴(yán)重 AS 舒張期心腔內(nèi)壓力增高 壓迫心 內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈 冠脈血流、冠狀動(dòng)脈灌 注壓降低 心肌缺血 主動(dòng)脈狹窄 臨床表現(xiàn) 一、癥狀：呼吸困難、心絞痛、暈厥為典型主 動(dòng)脈狹窄常見(jiàn)的“三聯(lián)征”。 （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性 呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫 （二）心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解 （三）暈厥或接近暈厥：見(jiàn)于 1/

14、3的有癥狀者。 多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在 休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起 暈厥的機(jī)制： 運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排 血量相應(yīng)增加 運(yùn)動(dòng)致心肌缺血左心室收縮功能心排血量 運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室收縮壓急劇過(guò)度激活室內(nèi)壓力感受 器外周血管阻力 運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量 左心室心排出量 休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、室顫）心排血量 主動(dòng)脈狹窄 二、體征 （一）心音 第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2 逆分裂?？陕劶暗谒男囊?（二）收縮期噴射性雜音 在第一心音稍后或緊隨噴射 音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞 減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動(dòng)

15、脈傳導(dǎo)，常 伴震顫 （三）其他 細(xì)遲脈（pulsus parvus et tardus）、SBP 、脈壓 主動(dòng)脈狹窄 主動(dòng)脈狹窄 一、X線檢查 心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動(dòng)脈根 部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象 二、心電圖 重度狹窄者有左心室肥厚伴 STT改變和 左心房大。房顫、室性心律失常 三、超聲心動(dòng)圖 二維UCG探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù) 目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、 瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于 確定狹窄的病因 用連續(xù)多普勒測(cè)定通過(guò)主動(dòng)脈瓣的最大血流 速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積 主動(dòng)脈狹窄 四、心導(dǎo)管檢查 當(dāng)UCG不能確定狹窄程度

16、并考慮人工瓣膜置 換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查 常以左心室主動(dòng)脈收縮期壓差判斷狹窄 程度，平均壓差50mmHg或峰壓差70mmHg為重 度狹窄 主動(dòng)脈狹窄 診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如 合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病 單純主動(dòng)脈瓣狹窄、 1665歲者，先天性 二葉瓣鈣化可能性大； 65歲者，退行性老年鈣 化性病變多見(jiàn) 確診有賴UCG 主動(dòng)脈狹窄 主動(dòng)脈狹窄 并發(fā)癥 一、心律失常 二、心臟性猝死 三、感染性心內(nèi)膜炎 四、體循環(huán)栓塞 五、心力衰竭 六、胃腸道出血 主動(dòng)脈瓣狹窄 一、內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 無(wú)癥狀著隨診 預(yù)防房顫：主動(dòng)脈狹窄患者不能耐受房顫。應(yīng)及時(shí)復(fù) 律。 心絞

17、痛試用硝酸酯類藥物。 心力衰竭：限鈉鹽、可用洋地黃、慎用利尿劑以免血 壓過(guò)低。 不用作用于小動(dòng)脈的擴(kuò)張劑，以免血壓過(guò)低。 二、外科治療 人工瓣膜置換術(shù) 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：高齡、心衰、手術(shù)高危 患者。 主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣狹窄 預(yù)后 可多年無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀， 預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命 僅3年左右 人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的 生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi) 科治療的患者 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 病因和病理 由于主動(dòng)脈瓣和（或）主動(dòng)脈根部疾病所致 慢性 - 主動(dòng)脈瓣疾?。?. 風(fēng)心病；2. 感染性心內(nèi) 膜炎；3. 先天性畸形 ；4. 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性；5. 強(qiáng) 直性脊柱炎 主動(dòng)脈根部擴(kuò)

18、張 1. 梅毒性主動(dòng)脈炎；2.Marfan 綜合征；3. 強(qiáng)直性脊 柱炎；4. 特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張；嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng) 脈粥樣硬化 急性 - 感染性心內(nèi)膜炎，創(chuàng)傷，主動(dòng)脈夾層，人工瓣 膜破裂 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 病理生理 急性： 血流反流入 LV LV容量負(fù)荷 LV舒張壓 LA壓增高肺淤血、肺水腫 慢性： 慢性容量負(fù)荷 心肌重塑 左心衰竭 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 臨床表現(xiàn) 一、癥狀 （一）急性 輕者可無(wú)癥狀；重者出現(xiàn)急性左 心衰竭和低血壓 （二）慢性 可多年無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。 最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不 適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭 表現(xiàn) 二、體征 1) 慢性：

19、血管：周圍血管征常見(jiàn)。 心尖搏動(dòng)：向左下移位，彌散有力。 心音：第一心音減弱，由于收縮期前二尖瓣部 分關(guān)閉引起。第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或缺如。 心臟雜音：重度反流者，常在心尖區(qū)聽到舒張 中晚期隆隆樣雜音（ Astin-Flint雜音）。 2) 急性： 二尖瓣舒張期提前關(guān)閉，致第一心音減低或 消失。第二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 X線檢查：左心室增大 向左下增大，心腰加深， 似靴形：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān) 閉不全 男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左心室80mm 二、超聲心動(dòng)圖 二維超聲可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部的形態(tài) 改變，有助于病因確定 脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像在主 動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及舒張期反流束，為確定 主動(dòng)脈瓣反流最敏感的方法，并判斷反流嚴(yán)重 程度 主動(dòng)脈關(guān)閉不全 三、心電圖 急性者常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速和非特異性 STT 改變。慢性者常見(jiàn)左心室肥厚勞損 四、放射性核素心室造影： 判斷左心室收縮、 舒張末容量和休息、運(yùn)動(dòng)射血分?jǐn)?shù) 五、磁共振顯像：診斷主動(dòng)脈夾層極準(zhǔn)確 六、主動(dòng)脈造影：外科手術(shù)前準(zhǔn)備 主動(dòng)脈關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全