腫瘤常見并發(fā)癥及處理】腫瘤最常見的并發(fā)癥

1、腫瘤常見并發(fā)癥及處理】腫瘤最常見的并發(fā)癥腫瘤常見并發(fā)癥及處理一、腦轉(zhuǎn)移并顱高壓 腦是惡性腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要器官之一。 腦轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)可以是惡性腫瘤的首發(fā)表 現(xiàn)，也常與原發(fā)灶同時(shí)出現(xiàn)， 但最多的是在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤之后出現(xiàn)， 約占腦轉(zhuǎn)移的 81%左右。腦轉(zhuǎn)移的形式可以是單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，更多的是多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。尤其是磁共振 技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)腦多發(fā)轉(zhuǎn)移灶占全部腦轉(zhuǎn)移的65%-75%。. 臨床表現(xiàn) : 由于大腦功能的復(fù)雜性和部分功能的代償性，早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)多不 能被發(fā)現(xiàn)。 少數(shù)病人因出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作， 易被發(fā)現(xiàn)。 多數(shù)病人出現(xiàn)的癥狀與腫瘤占 位在大腦不同的功能區(qū)域所表現(xiàn)出各不相一的癥狀或體征。 當(dāng)占位在大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)

2、 區(qū)，可以有某個(gè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙， 由于大腦功能有很強(qiáng)的代償性， 一開始不表現(xiàn)出明 顯的運(yùn)動(dòng)障礙， 僅有肢體的間歇軟弱或無力， 隨病情進(jìn)展癥狀逐漸突顯。 當(dāng)占位在 感覺區(qū)域， 可以有身體某個(gè)部位的異常感覺， 時(shí)有時(shí)無到感覺癥狀的明顯加重 （可 以是各種感覺異常） 。當(dāng)占位在額葉，出現(xiàn)精神或情感的異常。頭痛不是轉(zhuǎn)移的早 期表現(xiàn)，約 50%的病人出現(xiàn)頭痛。當(dāng)腫塊逐漸增大，壓迫神經(jīng)或周圍的腦組織，出 現(xiàn)腦組織的水腫引起頭痛。 腦轉(zhuǎn)移腫瘤的診斷， 病史是重要的參考依據(jù)， 但是 CT 和 MRI 影象學(xué)診斷是最可靠的依據(jù)。. 治療 : 出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移多屬于晚期病人。治療原則應(yīng)是減輕痛苦和延長生命。對單 個(gè)腦轉(zhuǎn)移

3、灶盡可能用保守的治療方法，避免手術(shù)。首選是精確放療（俗稱 刀或 X 刀）或適形調(diào)強(qiáng)放療。 對無條件做此類治療的患者， 次選手術(shù)。 對出現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn) 移灶的病人應(yīng)選擇普通常規(guī)放療， 即所謂的全顱放療。 無論手術(shù)還是放療， 都應(yīng)配 合藥物化療?；煹乃幬镞x擇是以脂溶性的化療藥物能透過血腦屏障為主。常規(guī)降顱壓治療 : 甘露醇 125ml 250ml/ 次，快速靜脈滴入。 24 小時(shí)內(nèi)不超過 750ml ，防止腎臟出現(xiàn)滲透性腎病。 可以在甘露醇中加入適量的腎上腺皮質(zhì)激素如 地塞米松，有利于減輕腦水腫。甘油氯化鈉、甘油果糖 :250ml,ivgtt, 可以與甘露醇交替使用。放療 : 精確放療利用 CT 模

4、擬定位機(jī)和神經(jīng)外科的立體定向技術(shù)進(jìn)行精確定位。 放療劑量隨腫瘤大小給于不同的放療分割劑量與數(shù)次。 當(dāng). 腫瘤 1cm 直徑，8 12Gy/次，2 3次；. 腫瘤 2cm 直徑，68Gy/次，4次；. 腫瘤 34cm 直 徑， 6 8Gy/次， 6 8 次。由于精確放療的放射生物學(xué)效應(yīng)較大，因此，在病人 接受過治療后多數(shù)病人不能接受普通的常規(guī)放療。應(yīng)針對患者的病情給于活血化 淤、激素、降顱壓等對癥支持治療，減輕大劑量放療產(chǎn)生的放射性并發(fā)癥。 盡管文 獻(xiàn)和有關(guān)教材中強(qiáng)調(diào)在病人接受精確放療后應(yīng)給病人常規(guī)全顱補(bǔ)充劑量照射， 但我 們中實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)， 給病人補(bǔ)量治療過程中， 患者頭痛、 嘔吐加重。盡管

5、給于降 顱壓等對癥支持治療，仍不能有效改善病人的癥狀。部分病人自動(dòng)放棄治療。常規(guī)放療 : 對多發(fā)腦轉(zhuǎn)移應(yīng)采用綜合治療，普通常規(guī)放療是首選的治療方法。 1.8 2Gy/次，中平面量 4045 后，縮野放療 10 15Gy 。放療對敏感的腦轉(zhuǎn)移癌有 良好的療效。 化療 : 化療藥物的選擇應(yīng)首選脂溶性較高的藥物，環(huán)己亞硝脲類。 其次是威猛（ VM-26）?？梢造o脈給藥也可以靜脈給藥?？诜幬锿扑]Me-CCNU甲（基環(huán)已亞硝脲 ） ，劑量為 50mg/粒， 150mg/m2/次/4-6wW, 晚上臨睡前口服，同時(shí)肌 注安定 10mg 。次日清晨部分病人有少許惡心，余無不適。用此藥化療前必須在專 科醫(yī)生

6、指導(dǎo)下使用， 如前查血常規(guī)、 肝功能等。 中國生物治療網(wǎng) 楊教授特別指出， 卡氮芥（卡莫司汀， BCNU） ：因脂溶性較強(qiáng)， 可以經(jīng)靜脈或頸動(dòng)脈內(nèi)灌注化療藥物。方法是在介入經(jīng)動(dòng)脈插管至頸內(nèi)動(dòng)脈，爭取超選避開眼動(dòng)脈。先灌注甘露醇 125ml ，然后卡氮芥 375mg （ 125mg/支3支）加生理鹽水 200ml 中持續(xù)灌注 20 分鐘。如果不能避開眼動(dòng)脈，在灌注時(shí)病人會(huì)感覺到眼脹痛 等不適。靜脈使用 : 卡氮芥 125mg 生理鹽水 250ml,ivgtt,qd 3天。每 68 周 重復(fù)一次。威猛（鬼臼噻吩， VM26）：60mg/m2+250-500ml，ivgtt,d1 3or5 ； 4

7、6 周重復(fù) 1 次，總有效率在 63%。PCB（甲基芐肼 ） 100-150mg/m2，qd 10-14day 為 1 周期，間隔 2 周后可重復(fù)，可 用 8 個(gè)周期?？傆行试?45%。聯(lián)合化療： PCB 60mg/m2,po， qd,d8-21 ； CCNU 110mg/m2,po,d1；VCR 1.4mg/m2,iv,d8,29 ；6-8 周為 1 周期。手術(shù)治療 : 當(dāng)腦腫瘤（包括轉(zhuǎn)移癌）引起腦室阻塞、大量腦積水時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)或 腦室穿刺引流術(shù)，盡快降低因積水引起的顱壓增高。二、上腔靜脈綜合征（ SVCS ）引起上腔靜脈 （受壓） 綜合征很多， 但臨床所見的上腔靜脈受壓綜合征見的原因是

8、腫瘤或縱隔腫大的淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈導(dǎo)致上肢以上的靜脈血回流障礙引起的一 系列臨床癥狀與體征。 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)中的統(tǒng)計(jì)， 在腫瘤引起的上腔靜脈綜合征見腫瘤 是肺癌、淋巴瘤、原發(fā)于縱隔的腫瘤如胸腺瘤、生殖細(xì)胞瘤、縱隔轉(zhuǎn)移性腫瘤。極 少見的因素有縱隔內(nèi)的其它組織如食管、脊柱、甲狀腺腫、縱隔纖維化以及結(jié)核、 梅毒引起中縱隔的淋巴結(jié)炎性增大， 都可以引起上腔靜脈綜合征表現(xiàn)。 根據(jù)不同的 腫瘤病理類型， 給于相應(yīng)的處理。 因上腔靜脈受壓綜合征診入院， 部份病人常缺乏 病理學(xué)診斷， 在常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)外周淺表淋巴結(jié)增大時(shí)， 要根據(jù)病人的病史、 年齡 等因素綜合判斷。 如果年齡較輕， 應(yīng)首先考慮淋巴瘤， 年齡較大有

9、吸煙史者有肺部 占位的影像學(xué)診斷者， 要考慮肺癌所致。 在考慮肺癌引起的上腔靜脈綜合征要進(jìn) 步考慮是未分化小細(xì)胞肺癌還是非小細(xì)胞肺癌， 在非小細(xì)胞肺癌中深化考慮是鱗癌 還是腺癌，根據(jù)不同的病理類型，選擇不同的治療方案可以很快控制病情發(fā)展。 臨床表現(xiàn) : 常急性或亞急性起病，治療前病程從數(shù)日到數(shù)月不等。主要表現(xiàn)呼吸困 難、面部腫脹、咳嗽、上肢腫脹、胸痛、吞咽困難、咯血、暈厥；體征有：頸靜脈 曲張、上肢以上部位靜脈曲張、面部水腫、發(fā)紺、聲帶麻痹等。治療: 一般處理是抬高頭部，給氧，適當(dāng)給利尿劑和減少鹽的攝入量，盡可能不用 脫水劑，避免血粘稠度增高引起血栓。安徽濟(jì)民腫瘤醫(yī)院 劉教授介紹，在給病人 進(jìn)

10、行化療或大劑量沖擊治療時(shí)要考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松， 單純用地塞 米松脫水或改善癥狀， 只可在短期內(nèi)臨時(shí)使用， 盡量不要長期使用， 以免增加使用 激素引起的副作用。 當(dāng)病人的血液處于高凝狀態(tài)是， 可以考慮使用抗凝預(yù)防血栓形 成，如小劑量肝素， 當(dāng)懷疑有血栓形成時(shí)使用尿激酶。 在抗凝與溶栓治療的同時(shí)要 防止過量治療后引起出血。在給于對癥支持治療補(bǔ)液時(shí)要注意避免用上肢靜脈輸 液，以免加重癥狀及導(dǎo)致靜脈炎。腫瘤所致首選放射治療， 建議大劑量沖擊照射： 3-4Gy/ 次，加用激素和化療可以迅 速緩解癥狀。湯釗猷現(xiàn)代腫瘤學(xué)中指出，除小細(xì)胞肺癌、非NHL 外，放療被認(rèn)為是大部 分腫瘤 伴 SVCS

11、 病 人的 標(biāo) 準(zhǔn)治 療 。一 般 開始 劑 量要 大，每 天 200-400cGy,2-4 天后，按常規(guī)劑量分區(qū)、分次照射，總劑量達(dá) 30-50Gy 。鱗癌總 量可達(dá) 50-60GY/5-6 周。但要注意多數(shù)病人因體質(zhì)條件差而不能接受這樣的強(qiáng)烈治 療。因此，支持治療必須加強(qiáng)， 避免病人體質(zhì)迅速衰竭。在病人接受上述照射方法 治療 3-4 次后可以改為常規(guī)照射 2Gy/日，逐步由姑息放療過渡到根治放療。照射范圍應(yīng)包括縱隔、肺門和鄰近的病變組織化療根據(jù)不同的病理類型，選擇不同的化療方案。對淋巴瘤以CHOP方 案為主；小細(xì)胞肺癌用 EP 或 CAP 方案，肺鱗癌用 CAP 方案，肺腺癌用 MVP 方

12、案，胸腺瘤以 鉑劑為主的化療方案，轉(zhuǎn)移癌以原發(fā)腫瘤為依據(jù)選擇化療方案。 化療的療效以未分化小細(xì)胞療效最好， 依次是：淋巴瘤、鱗癌和分化差的腫瘤細(xì)胞， 對腺癌療效較差， 放療的結(jié)果也基本同樣， 但隨放療技術(shù)的改進(jìn)， 即使是腺癌， 在 計(jì)算機(jī) 控制下的大劑量精確放療可以獲得常規(guī)放療所不能取得的療效。三、胸腹腔積液. 惡性胸腔積液的處理有常規(guī)抽胸水治療和胸腔內(nèi)注射化療藥物。 技術(shù)方法：雙腔靜脈導(dǎo)管、專用穿刺針、 J 型彈性導(dǎo)絲、皮膚擴(kuò)張器、肝素帽各 1 個(gè)，另備皮條、 穿刺包、 水封瓶 1 個(gè)。穿刺方法： 選擇穿刺點(diǎn)局麻專用穿刺針、 注射器穿刺進(jìn)入胸腔并回抽胸水，證實(shí)在胸腔內(nèi)后，把 J 型彈性導(dǎo)絲延

13、通道送入 胸腔內(nèi)； 把專用穿刺針、 注射器順導(dǎo)絲緩慢拔出， 再用皮膚擴(kuò)張器針延導(dǎo)絲刺 入胸腔內(nèi)，并反復(fù)來回抽動(dòng) 2-3 次（ 目的是使皮膚穿刺針眼不要太緊，否則雙腔靜 脈導(dǎo)管不能延導(dǎo)絲刺入胸腔內(nèi) ） ，拔出皮膚擴(kuò)張器針， 雙腔靜脈導(dǎo)管延導(dǎo)絲進(jìn)入 胸腔，在證實(shí)在胸腔內(nèi)后并送入一段后 （外面保留至少 5CM） ，拔出引導(dǎo)導(dǎo)絲，并 將兩個(gè)管腔鎖住，用透明透氣手術(shù)薄膜固定， 用肝素帽封住接口。 放胸水時(shí)，只要 把穿刺刺入肝素帽內(nèi)即可放胸水，注意保持負(fù)壓 （-0.25 03Kpa） 。 胸腔內(nèi)灌注化療藥物：在胸水放盡后，胸腔內(nèi)注入白介素 200 萬 U ，如果是腺 癌則同時(shí)加用絲裂霉素 10-20mg;

14、 鱗癌則同時(shí)加用順鉑 50-100mg 或和加阿霉素 50mg ；不斷變換體位使藥物盡量在胸腔內(nèi)均勻分布。胸水引流注入藥物后，不要 急于拔管，觀察 1-2 天，可用 B 超及 X 線透視或攝片觀察胸水量，當(dāng)胸腔積液基本消退后可以考慮拔管。給藥的輔助處理：止吐用樞復(fù)寧8mg 或地塞米松 5mg +/格拉司瓊 3mg 或康泉靜脈注射等。注意無菌操作，防止感染。 （ 地塞米松與樞復(fù)寧 同用常引起配伍中的混濁， 即使不混濁者， 在注射中病人反映也有不適 ） 。對一般 性腫瘤的胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的胸水還可用白介素 50-100 萬 u ，順鉑 60-80mg ，地塞米 松 5mg 胸腔內(nèi)注射。在 24h 后再次

15、行 B 超檢查，證實(shí)無胸水者可拔出引流導(dǎo)管， 若還有胸水則繼續(xù)引流直至胸膜腔無積液，再以原藥量重復(fù)用藥 1 次。 胸腔內(nèi)用其它藥物有：化療藥物：氮芥 0.4mg/Kg 或 15-20mg/ 次；硝卡介 （消瘤 芥 AT-1258）80mg+地塞米松 10mg/次；平陽霉素；順鉑 80-120mg ；或阿霉素 60mg 或 5FU 等，用生理鹽水稀釋胸腔內(nèi)注射。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：白介素 （見上述 ） ， 其它還有短小棒狀桿菌和卡介苗等。 . 胸膜硬化劑：四環(huán)素粉劑 1g 或阿的平 50-100mg 加入生理鹽水中胸腔內(nèi)注射，等。. 癌性腹水與肝癌腹水： 除腦腫瘤以外的惡性腫瘤， 絕大多數(shù)腫瘤均可轉(zhuǎn)

16、移到腹 腔、腹膜引起癌性積液，稱為癌性腹水 （ 周圍性腹水 ） ；如果腫瘤轉(zhuǎn)移阻塞靜脈及 淋巴管阻塞所引起的稱中心性腹水。但腹水最常見于胃腸道腫瘤和女性的卵巢癌、 子宮頸癌等， 但也見于間皮瘤、 淋巴瘤等。 肝癌引起的腹水除肝硬化引起的低蛋白 血癥所致外，肝癌的門靜脈癌栓或下腔靜脈血栓均可引起腹水。 臨床表現(xiàn)：腹脹，腹水征；如果是腹膜癌細(xì)胞種植，常有腹膜炎 （ 新的提法是癌性 腹膜炎 ） 的表現(xiàn)，持續(xù)性腹痛、壓痛、可疑反跳痛、腸鳴音不活躍、有小量腹水， 化驗(yàn)腹水提示滲出液。 肝癌合并門脈癌栓引起的腹水多以大量腹水為特點(diǎn)， 化驗(yàn)提 示腹水多為漏出液。 當(dāng)肝癌包膜表面癌結(jié)節(jié)破裂出血， 常以滲出性出

17、血為主， 如果 破裂出血， 則以大量出血為主； 臨床表現(xiàn)是在原發(fā)肝癌史的基礎(chǔ)上， 肝區(qū)疼痛突然 加重為特點(diǎn)， 腹部診斷性穿刺抽出血性腹水可以明確。 此時(shí)的治療以止血為主， 輔助以鎮(zhèn)痛癌性腹水的處理：可以腹腔化療，腹腔內(nèi)注入 5FU1.0g ，或在腎功基本正常的 情況下加用 DDP80-100mg, 與 5FU 同步灌入腹腔，總液體量在 1000-1500ml ；部 分病人可以緩解癥狀。解放軍第 458 醫(yī)院生物治療中心楊博士 認(rèn)為，對肝癌的腹 水可以先放腹水 1000ml 左右，也灌入 5FU 和 DDP ，但要視病人的肝功能情況來 決定腹腔化療的藥物劑量，在解決腹水的時(shí)候可以考慮同時(shí)用多巴胺

18、20-40mg+速尿 60-80mg 同時(shí)腹腔內(nèi)注入，有助于腹水的自吸收。對卵巢癌引起的癌性腹水可 選用卡鉑，但一定要配合靜脈化療，可以取得更好的療效。舉例：本院一家屬女 56 歲，原因不明的腹水， 檢查提示卵巢腫塊 ( 腹水中找到癌細(xì) 胞) ，給病人腹腔內(nèi)灌注 DDP100mg,d1;ADM60mg,iv,d1;VP16 0.1,d1 5；化療結(jié) 束后腹水快速消退，但對外周血象影響較重， 白細(xì)胞下降； 給予升白治療。 后又連 續(xù) 3-4 周期的同類方案化療及腹部放療，病人達(dá)完全緩解。四、高鈣血癥與高尿酸血癥 高鈣血癥：腫瘤合并高鈣血癥是指腫瘤所至血清鈣水平 3.5mmol/L(14mg/dl

19、) ， 并引起系列臨床癥候群。發(fā)生率在 10%，常出現(xiàn)在晚期腫瘤病人，主要發(fā)生在乳腺 癌、肺癌、骨髓瘤、惡性淋巴瘤。發(fā)生原因可能與腫瘤分泌異位甲狀旁腺素、異位 前列腺素、異位破骨細(xì)胞激活因子、 1,25- 羥化維生素 D 有關(guān)，也可能與腫瘤侵犯 骨，導(dǎo)致破骨性骨溶解有關(guān)。1. 臨床表現(xiàn)： 有原發(fā)腫瘤病史， 出現(xiàn)高鈣血癥的主要臨床表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)、 腎臟、 胃腸道功能失調(diào)。如嗜睡，意識(shí)淡漠，反射減低、肌無力、震顫、冷漠或焦慮，腎 臟功能紊亂表現(xiàn)為煩渴、多尿、腎功能不良，消化道功能紊亂表現(xiàn)為厭食、惡心、 嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腸梗阻。循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)心律失常、心臟 停搏，從而發(fā)生猝死。2

20、. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈣水平 3.5mmol/L 血氯水平降低，堿性磷酸酶升高。3. 治療：補(bǔ)充水分，可輸注生理鹽水，爭取使每日尿量達(dá) 3-4L ，同時(shí)注意水 電解質(zhì)平衡。利尿，速尿 40-80mg ，靜脈注射，必要可重復(fù)，減少鈣的再吸收。 限鈣攝入， 限制鈣食品及 VitD 的攝入。抑制破骨細(xì)胞活性如使用二磷酸鹽類 藥物有博寧、阿可達(dá)等，靜脈滴注每日 1 次；我們用唑來膦酸4mg+NS（或5%GS）250-300ml靜滴， 1次。用鮭降鈣素 （密鈣息）300u+NS500ml,ivgtt 維持 6 小 時(shí)。另有介紹：鮭魚降鈣素 100-400u ，靜脈或皮下注射，每日四次 （ 見腫瘤臨床 診療

21、指南 P333） 。對血鈣高于正常但又未達(dá)到危象的慢性高鈣血癥的長期處理， 可用鮭降鈣素 5-10u/kg/d, 分 1-2 次皮下注射給藥。對合并腎功能不全者， 可考 慮透析治療。 不宜輸血、 脂肪乳劑等高滲液體支持治療如為腫瘤所致高鈣血癥還 應(yīng)抗癌治療，可以更好的控制血鈣。高尿酸血癥： 是指血清尿酸值超過 415ummol/L（15mg/dl） 即診斷高尿酸血癥。 治 療：補(bǔ)充水分，每日通過輸液或飲入水份 2-4L ，保持尿量 2000ml/d 以上； 利尿，在保證尿量的同時(shí)加用速尿；堿化尿液，當(dāng)PH 值為 5 時(shí)，堿化尿液可以增加尿酸的溶解，阻止形成尿酸結(jié)晶，防止尿酸性腎病。堿經(jīng)尿液用炭

22、酸氫鈉 6-8g/d 。別嘌呤醇 , 可以減少尿酸的形成。治療用藥開始用藥劑量一般為 8mg/kg/d 。如果患者合并腎功能不全者， 應(yīng)于用藥后 3-4 天后減量到 100-200mg/d 。 只有在同時(shí)大量攝入水及水化時(shí)才有效。預(yù)防用藥： 100mg ，每日 3 次，于化療前 1 天開始用藥。透析治療，當(dāng)血清尿酸 14.9-17.8mmol/L（25-30mg/dl） 時(shí)，應(yīng)考 慮急癥行血液透析治療。五、骨轉(zhuǎn)移由于腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性的不同， 相當(dāng)一部分腫瘤細(xì)胞易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。 目前認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)移的診斷方法是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、相關(guān)的輔助 X 線、MRI 等檢查等；但 是骨放射性核素掃描 （EC

23、T）是骨轉(zhuǎn)移初篩診斷方法 , 推薦用于出現(xiàn)骨痛、骨折、堿 性磷酸酶升高、 高鈣血癥等可疑骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌常規(guī)初篩診斷檢查, 以及乳腺癌分期 T3N1M0患者的進(jìn)一步常規(guī)分期檢查。 骨 ECT 檢查也選擇性用于乳腺癌患者的常 規(guī)分期檢查 （2B 級(jí)證據(jù)水平 ） 。教材中早已明確指出， 骨 ECT 掃描可在病人出現(xiàn)癥 狀前 6 個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。骨轉(zhuǎn)移的治療原則： 全身治療為主 , 化療、內(nèi)分泌治療、 生物治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳 腺癌的基本藥物治療 , 雙膦酸鹽類可以預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。 合理的局部治療可 以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀 , 其中放射治療對孤立的轉(zhuǎn)移灶是有效的局部治療手段 , 止痛治療也很必

24、要。 （ 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的具體治療見乳腺癌節(jié) ）六、上消化道大出血 肝癌是上消化道大出血的最常見的原發(fā)病，肝癌伴有門靜脈血栓形成（ 尤其是門靜脈直徑12mm時(shí) ，食道胃底靜脈曲張破裂出血 EVB 可能性更大 ） 是上消化道出血難以 控制的最主要原因。 主要表現(xiàn)無痛性嘔血、 黑便或血便， 常常來勢兇猛， 出血量大， 伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的體征。死亡率在 50%，出血暫時(shí)控制后發(fā)生再出血的危險(xiǎn) 在 70%-80%，尤其是在出血后的幾周。 在確認(rèn) EVB 后應(yīng)采取綜合止血措施， 包括藥 物，三腔二囊管壓迫、硬化劑、內(nèi)鏡下結(jié)扎曲張靜脈、必要是還可用 TIPS 或血管 斷流術(shù)等手術(shù)治療。 其中藥物治療仍是

25、首選的基本治療措施， 以下重點(diǎn)介紹藥物止 血措施及方法。1. 常規(guī)止血：抗纖溶止血芳酸 0.4g+止血敏 2-3g+維生素 K1 60-80mg iv gtt, 測血壓等生命體征；2. 立止血（或同類產(chǎn)品：巴曲亭 ） ： 1-2KU 肌注，或 1-2KU+250ml/iv gtt 無速度 限制，緊急止血可以靜脈注射， 1-2KU/iv ；一般 5-10 分鐘止血，效力達(dá) 24 小時(shí)。 肌注或皮下注射用于預(yù)防或非急性出血時(shí)， 一般在給藥后 20-30 分鐘止血， 效力維 持 48-72 小時(shí)。巴曲亭的用法及療程：常用劑量為每次 1-2U ，靜脈注射、肌注、或皮下注射，每 日 2-4 次。靜脈給藥

26、時(shí)可以用生理鹽水 10-100ml 稀釋。 重病出血者可以一次肌注 或靜脈注射 1-3U ，每 6-8 小時(shí) 1 次。每日劑量一般不超過 8單位。也可霧化吸入 局部給藥或局部出血時(shí)噴灑。立止血 （巴曲亭 ） 是從巴西矛頭蝮蛇毒液中分離出巴特羅酶 （蛇毒血凝酶 ） 。作用機(jī) 理是在出血部位的作用與人體凝血酶相似， 能促進(jìn)出血部位的血小板聚集， 形成白 色栓子，產(chǎn)生止血效應(yīng)。另有一有效成份“類似血激酶” （ 類凝血因子 ） 被出血 部位聚集的血小板釋放的血小板第三因子激活， 使出血部位的凝血酶形成， 從而起 到止血效應(yīng)。 由于立止血只促進(jìn)出血部位的血小板聚集， 而在血管內(nèi)無血小板聚集 作用，因此不

27、會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)凝血及 DIC 的發(fā)生。 臨床使用立止血能縮短出血時(shí)間， 減少出血量。3. 血管加壓素及其衍生物 （ 垂體后葉素 Pitutrin） ：公認(rèn)較好的用藥方法是：垂 體后葉素 0.2-0.4u/min 持續(xù)靜脈滴注，如果出血得到控制，應(yīng)繼續(xù)用藥 12-24 小 時(shí)，然后減半量再用 8-12 小時(shí)停藥。如果上述初始治療無效，可在嚴(yán)密監(jiān)測下提 高劑量至 1u/min ，仍可望出現(xiàn)療效。超過此量不會(huì)提高療效，而副作用明顯增加。 如果治療 4-6 小時(shí)仍不能控制出血， 或出血一度中止又復(fù)發(fā)， 應(yīng)及時(shí)換用其他療法。血管加壓素不能改變門脈高壓患者的生存率，般作為食道靜脈曲張出血的第一線藥物治療，

28、以便為其他有效治療措施爭取時(shí)間。 血管加壓素有明顯的損害心臟順應(yīng) 性，病人表現(xiàn)有心肌缺血、心律失常，甚至心肌梗塞、心力衰竭。目前國外廢棄單 用血管加壓素治療食管靜脈曲張出血。具體方法：垂體后葉素100u +NS500ml, 以15 滴/min 速度滴注，相當(dāng)于 0.2u/min ；如果垂體后葉素 200u +NS 500ml ，以 15 滴 /min 速度滴注，相當(dāng)于 0.4u/min 的給藥量。4. 硝酸甘油 有較強(qiáng)的靜脈擴(kuò)張和較弱的動(dòng)脈擴(kuò)張作用。 機(jī)理是直接擴(kuò)張門脈系統(tǒng) 血管，使門脈阻力降低； 其次是全身性血管擴(kuò)張，動(dòng)脈壓力下降， 反射性引起交感 神經(jīng)興奮和內(nèi)臟血管收縮導(dǎo)致門靜脈及其側(cè)支的

29、血流量減少。 在臨床使用中常把硝 酸甘油與加壓素聯(lián)合使用。最簡便的方法是口服 （ 舌下含化 ） ，每半小時(shí)含化硝酸 甘油 0.4-0.6mg ，連用 6 小時(shí)。此方法雖然不能增強(qiáng)血管加壓素控制食道靜脈曲 張出血作用， 但能明顯降低血管加壓素的副作用。 靜脈滴注硝酸甘油在血管加壓素 輸液后，從小劑量開始遞增，一般認(rèn)為速率不宜超過每分鐘 0.2ug/Kg ，維持收縮 壓在 12KPa 。硝酸甘油具有具有脂溶劑， 可用其皮膚貼劑， 每 24 小時(shí)釋出 5-10mg ， 延長硝酸甘油的作用時(shí)間，可用于預(yù)防再出血。5. 制酸劑及應(yīng)用 H2 受體拮抗劑 有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。在急性上 消化道大

30、出血時(shí)多采用靜脈給藥， 其用法和用量是西米替丁 0.4g 加入液體中靜脈 滴注，每日 2 次；或 0.2g 加生理鹽水緩慢靜脈注射。 我們常用西米替丁 0.8-1.0g 靜脈滴注。雷尼替丁 50mg 稀釋后緩慢靜脈注射，或 150mg 靜脈滴注，每日 2 次； 法莫替丁 20-40mg, 緩慢靜脈注射或靜脈滴注，每日 2 次。質(zhì)子泵抑制劑 其代表藥是奧美拉唑 （Omeprazole ，洛賽克 ） 特異性地作用于胃粘膜 壁 細(xì)胞，使壁細(xì)胞泌酸的終末環(huán)節(jié)即壁細(xì)胞 H+-K+-ATP酶（ 質(zhì)子泵 ） 的活性被抑制， 致使壁細(xì)胞對任何刺激引起的泌酸過程均受到抑制，從而有效地抑制了胃酸的形 成，使胃內(nèi)

31、PH 值迅速升高，為潰瘍止血提供了適宜的環(huán)境。該藥靜注和口服后的 半衰期約為 0.5 小時(shí)，但對質(zhì)子泵的阻滯作用是不可逆的， 壁細(xì)胞再泌酸要待新的 ATP 酶產(chǎn)生之后，故其作用可長達(dá) 72 小時(shí)。消化性潰瘍出血時(shí)，一般予以奧美拉 唑首劑 80mg 靜脈注射作為沖擊量，以后每 12小時(shí)靜脈注射 40mg, 療程 5天。如 出血停止后則繼續(xù)口服奧美拉唑 20-40mg/d 或 H2受體拮抗劑，療程 4-6 周。同類 藥物有泮托拉唑 Pantoprazole ，消化性潰瘍出血時(shí)， 可用本品 40-80mg 靜滴， 每 日 2 次。6. 奧曲肽 （善得定、善寧、Octreotide） 降低肝血流量和奇

32、靜脈血流量， 但對門脈 血流動(dòng)力學(xué)無恒定的影響，尤其是不能降低門脈壓力。新的研究認(rèn)為 （ 國家新藥新 制劑總覽 P487） ，該藥有多種生理活性，如能抑制生長激素，抑制從垂體前葉分 泌的促甲狀腺激素；抑制胃腸道、胰臟的多肽分泌和，如胃泌素、血管活性多肽、 抑胃肽、神經(jīng)降壓素和胰多肽等； 抑制消化道對糖的吸收及通過抑制生長激素而使 血糖下降；還能抑制胃腸蠕動(dòng)，減少內(nèi)臟血流量和降低門脈高壓。臨床研究認(rèn)為， 控制食管靜脈曲張出血的療效至少不亞于血管加壓素， 且具有副作用少的優(yōu)點(diǎn)， 故 有臨床應(yīng)用價(jià)值。奧曲肽 （善得定） 的用法：首劑 100ug（0.1mg） 靜脈注射，以后每 小時(shí)滴入 250ug-

33、500ug, 持續(xù) 24-48 小時(shí)，也要每 8 小時(shí)皮下注射 100ug 維持。新 的研究資料認(rèn)為，善得定是長效生長抑素類似物，它能使內(nèi)臟血液量降低25%35%，只使內(nèi)臟血管強(qiáng)力收縮；藥后不會(huì)誘發(fā)心絞痛和血壓升高；它具有止血快、 止血率高、安全，耐受性好等。以下方法可供參考：a）. 治療門脈高壓引起食道靜脈曲張出血善得定 0.1mg+10%GS 20ml,緩慢靜脈注射。然后善得定 0.1mg+10%GS 500ml iv gtt 慢。也可以在首次靜脈注射后每隔 2 小時(shí)靜滴 0.5mg ，連用 24-48 小時(shí)。b）. 治療消化道出血 皮下注射 每天 3 次，每次 0.1mg 。c）. 治療急性胰腺炎 皮下注射 每次 0.1mg ，每 6 小時(shí) 1次，連用 3-7 天。d）. 治療胃腸道瘺管、消化系統(tǒng)內(nèi)分泌瘤、肢端肥大癥等 皮下注射 每次 0.1mg ， 每 8 小時(shí) 1 次，連用 10-14 天。注意事項(xiàng)：兒童不宜使用， 有腎、 胰腺功能不全和膽結(jié)石癥患者慎用；曾有文獻(xiàn)報(bào) 道，使用本品后出現(xiàn)膽結(jié)石，故用本藥應(yīng)注意每月 B 超查膽系有無結(jié)石。在