慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)診治 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014修訂版) 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類(lèi) 健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào) 查，40歲以上人群中慢阻肺患病率高達(dá)8.2。 世界銀行/世界衛(wèi)生組織的資料表明，到2020年慢阻肺將位居 世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，全球死亡原因的第3位。慢阻肺患 者每年約發(fā)生0.53.5次的急性加重，慢阻肺急性加重 (AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素也是慢阻肺患者醫(yī) 療費(fèi)用居

2、高不下的主要原因。例如，2006年美國(guó)AECOPD住院 病死率為4.3，每人每年平均住院費(fèi)用高達(dá)9545美元。國(guó)內(nèi) 研究表明，AECOPD住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá) 11598元人民幣。尤其因AECOPD死亡的患者在末次住院期間 的醫(yī)療支出顯著增加，這與生命支持等診療措施的費(fèi)用居高不 下有關(guān)。 AECOPD對(duì)患者的生活質(zhì)量、肺功能、疾病進(jìn)程和社會(huì)經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，AECOPD預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和 科學(xué)治療是臨床上的一項(xiàng)重大和艱巨的任務(wù)。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 一、慢阻肺急性加重概述 2012 AECOPD是指一種急性起病的過(guò) 程，其特征是患

3、者呼吸系統(tǒng)癥狀 惡化，超出日常的變異范圍，并 需要改變藥物治療方案。 2014 AECOPD是指一種急性起病的過(guò)程， 慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)急性加重 （典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰 量增多和/或痰量呈膿性），超出日 常的變異，并需要改變藥物治療。 AECOPD是一種臨床除外診斷臨床 和/或?qū)嶒?yàn)室檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他可以 解釋的特異疾?。ɡ纾悍窝?、充 血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、 肺栓塞和心律失常）。 通過(guò)治療呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能 改善，典型的癥狀將在幾天至幾周 內(nèi)緩解，但也許不能改善 1AECOPD的定義： 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2AECOPD的病因： 引起

4、AECOPD最常見(jiàn)的原因是: 上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管細(xì)菌感染，氣道內(nèi)細(xì) 菌負(fù)荷增加或氣道內(nèi)出現(xiàn)新菌株。 感染菌株引起的特異性免疫反應(yīng)及中性粒細(xì)胞炎癥， AECOPD發(fā)病與氣道炎癥加重有關(guān)。 細(xì)菌、病毒感染以及空氣污染均可誘發(fā)急性加重，肺 部細(xì)菌病毒的感染和定植常伴隨氣道炎癥的加劇。 但約1/3的AECOPD病例急性加重的原因難以確定。 3AECOPD的治療目標(biāo)： AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的病情，預(yù)防再次 急性加重的發(fā)生。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 4AECOPD的治療： AECOPD治療時(shí)優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑通常是單 一吸入的短效2受體激動(dòng)劑

5、或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物。 全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復(fù)時(shí)間， 改善肺功能(FEV1)和低氧血癥(PaO2)，減少早期復(fù)發(fā)和 治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。 目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 5AECOPD的預(yù)防： AECOPD是可預(yù)防的，減少急性加重及住院次數(shù)的措施 通常有：戒煙，流感和肺炎疫苗，單用吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò) 張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑 （羅氟司特 ）等。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 二、慢阻肺急性加重的病因 最常見(jiàn)誘因是呼吸道感染，78的AECOPD患者

6、有明確 的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污 染、吸入過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、氣胸、胸腔 積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。 目前認(rèn)為AECOPD發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣 污染等因素加重氣道炎癥，從而繼發(fā)細(xì)菌感染。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 1AECOPD與病毒感染： 目前已有明確證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會(huì)誘發(fā)AECOPD， 幾乎50AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見(jiàn)病毒為鼻病 毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64的患者在AECOPD之前 有感冒病程，鼻病毒屬是普通感冒最為常見(jiàn)的誘因，也是 AECOPD的重要觸發(fā)因素

7、。 研究表明，鼻病毒屬感染之后慢阻肺患者氣道內(nèi)已存在的 微生物出現(xiàn)顯著地繁殖，氣道內(nèi)負(fù)荷增加。提示鼻病毒感染導(dǎo) 致慢阻肺患者氣道菌群改變，并參與繼發(fā)的細(xì)菌感染。 呼吸道合胞病毒也是AECOPD的一個(gè)重要因素。 流感病毒所致的AECOPD相對(duì)較少。 冬季由于氣溫較低，呼吸道病毒流行增加，AECOPD的發(fā)病也隨 之增多。上呼吸道病毒感染引起的AECOPD比細(xì)菌感染癥狀重， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)復(fù)發(fā)次數(shù)也有所增加。 病毒感染后，痰液中不僅中性粒細(xì)胞增高，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量也 增高。 AECOPD患者還常存在細(xì)菌和病毒混合感染，約25的住院患者 存在病毒和細(xì)菌混合感染，并且這類(lèi)患者病情較重，住院時(shí)間 明顯延長(zhǎng)

8、。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2AECOPD與細(xì)菌感染： 4060的AECOPD患者從痰液中可以分離出細(xì)菌，最為 常見(jiàn)的3種病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其 次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血 桿菌等。 但近來(lái)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多咨詢(xún)研究顯示，884例AECOPD患者中331 例從痰液培養(yǎng)獲取細(xì)菌菌株（37.1%）。其中78.8%為革蘭陰性菌， 最為常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌，其次為流感嗜血 桿菌；15%為革蘭陽(yáng)性菌，包括肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。 支氣管鏡檢查提示穩(wěn)定期慢阻肺患者25存在下呼吸道細(xì)菌 定植，而急性加重期則高

9、達(dá)50。 吸煙是下呼吸道定植菌存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。若患者穩(wěn)定期肺泡 灌洗液或痰液中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白介素8、腫瘤壞死因子-水平 增高，則提示患者存在下呼吸道定植菌，在急性加重期上述炎癥 指標(biāo)會(huì)進(jìn)一步加重，抗感染治療后炎癥指標(biāo)會(huì)進(jìn)一步下降，說(shuō)明 AECOPD時(shí)患者氣道炎癥明顯加重。 抗感染治療對(duì)于感染性AECOPD是有效的，尤其對(duì)氣流受限嚴(yán)重 以及急性加重癥狀明顯的患者(呼吸困難嚴(yán)重、痰量增加和痰液變 膿)也就是AnthonisenI型患者療效明顯。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2AECOPD與非典型病原體感染： 非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素，目前認(rèn)為肺

10、炎 衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個(gè)重要誘因。研究結(jié)果表 明，35%的AECOPD患者由肺炎衣原體所致。AECOPD患者的 肺炎衣原體感染率為60.9%，顯著高于對(duì)照組（15.9%），而慢 阻肺穩(wěn)定期患者的肺炎衣原體感染率為22.9%。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 4AECOPD與環(huán)境因素： 氣道炎癥也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污 染、吸入變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和 分泌物增加，從而導(dǎo)致定植菌的過(guò)度生長(zhǎng)。流行病學(xué)調(diào)查 發(fā)現(xiàn)空氣污染尤其是10m和2.5m左右的微粒濃度(PM 10， PM2.5)與AECOPD發(fā)病有關(guān)，室內(nèi)溫度以及室外溫度的

11、 降低也能誘發(fā)AECOPD。 除此之外，尚有一部分AECOPD患者發(fā)病原因不明。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 三、慢阻肺急性加重的診斷、鑒別診 斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià) 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 1臨床表現(xiàn)： AECOPD的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、 咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變黏度改變以及發(fā)熱 等。此外，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、全身不適、失眠、 嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀。當(dāng)患者出 現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部X線(xiàn)影像學(xué)異常時(shí)可能 為慢阻肺癥狀加重的征兆。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示 細(xì)菌感染。 慢

12、性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2診斷： 目前，AECOPD的診斷完全依賴(lài)于臨床表現(xiàn)。即患 者主訴癥狀的突然變化(基線(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰情況)超 過(guò)日常變異范圍。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和/ 或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特 異疾病。 至今還沒(méi)有一項(xiàng)單一的生物標(biāo)志物可應(yīng)用于AECOPD 的臨床診斷和評(píng)估。以后可能會(huì)有一種或一組生物標(biāo)志物 可以用來(lái)進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 3鑒別診斷： 1030顯著急性加重的慢阻肺患者治療效果差。 對(duì)于這些病例應(yīng)重新評(píng)價(jià)是否存在容易與AECOPD混淆的

13、其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積 液、肺栓塞和心律失常等。 藥物治療依從性差也可引起癥狀加重，與真正的急性 加重難以區(qū)分。 血腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血 性心力衰竭而引起的急性呼吸困難患者與AECOPD患者區(qū) 分開(kāi)來(lái)。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 4AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估： AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、 體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 進(jìn)行比較，以判斷AECOPD的嚴(yán)重程度(表1)。 應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間， 氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日常活 動(dòng)的受

14、限程度，是否曾出現(xiàn)過(guò)水腫及其持續(xù)時(shí)間，既往加 重時(shí)的情況和有無(wú)住院治療，及目前治療方案等。 本次加重期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與既往結(jié)果對(duì)比可提供極 為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更為重要。 對(duì)于AECOPD患者，神志變化是病情惡化和危重的 指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌 參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、下肢水腫、右心衰 竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定AECOPD的嚴(yán) 重程度。對(duì)極重度慢阻肺患者，神志變化是病情惡化的最 重要指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需立即送醫(yī)院診治。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 表1 AECOPD的評(píng)估：病史和體征 病史病史體征

15、體征 FEVI的嚴(yán)重程度輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng) 病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí) 間 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 既往加重次數(shù)(急性加重，住 院) 進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的竹0性 紫紺 合并癥外周水腫 目前穩(wěn)定期的治療方案血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料右心衰竭征象 反應(yīng)遲鈍 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 5實(shí)驗(yàn)室檢查： (1)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了 解紅細(xì)胞增多癥或有無(wú)出血。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常對(duì)了解肺 部感染情況有一定幫助。部分患者肺部感染加重時(shí)白細(xì)胞 計(jì)數(shù)可增高和(或)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移。 (2)X線(xiàn)胸片：急性加重期的患者就診時(shí)，首先應(yīng)行X線(xiàn)胸 片檢查以鑒

16、別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎。X線(xiàn)胸片 也有助于AECOPD其他具有類(lèi)似癥狀的疾病鑒別，如肺水 腫和胸腔積液等。 (3)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)于需要住院治療的患者來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈血 氣是評(píng)價(jià)加重期疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。在海平面呼吸 室內(nèi)空氣條件下，PaO250 mm Hg，提示呼吸衰竭。如PaO270 mm Hg，pH7.30，提示病情危重，需嚴(yán)密 監(jiān)控病情發(fā)展或入住ICU治療。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (4)肺功能測(cè)定：FEV11L提示肺功能損害極為嚴(yán)重， 急性加重期患者常難以滿(mǎn)意地進(jìn)行肺功能檢查。因?yàn)榛颊?無(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確，故急性加重期間不推薦進(jìn) 行肺功能

17、檢查。 (5)心電圖和超聲心動(dòng)圖：對(duì)右心室肥厚、心律失常及 心肌缺血診斷有幫助。 (6)血液生化檢查：有助于確定引起AECOPD的其他因 素，如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危 象或營(yíng)養(yǎng)不良(低白蛋白)等，亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性 酸堿失衡。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (7)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等： 痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時(shí)，則應(yīng)在開(kāi)始抗菌藥 物治療前留取合格痰液行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。因感染而加重的病 例若對(duì)最初選擇的抗菌藥物反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及抗 菌藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床治療。但咽部共生的菌群可能干擾微 生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果。 在肺功能為GOL

18、DIII級(jí)和GOLD IV級(jí)的慢阻肺患者中，銅 綠假單胞菌為重要致病菌。 已經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物和反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治 療的患者，注意真菌感染可能性，特別是近期內(nèi)反復(fù)加重的 AECOPD患者。 對(duì)于重度AECOPD患者，推測(cè)可能為難治性病原菌感染(銅 綠假單胞菌)或?qū)咕幬锬退?曾使用抗菌藥物或口服糖皮質(zhì) 激素治療，病程遷延每年急性加重超過(guò)4次，F(xiàn)EV1小于30)， 推薦采用氣管內(nèi)吸取分泌物(機(jī)械通氣患者)進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，或 應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷從末端氣道獲得的標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室 檢查。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 四、慢阻肺急性加重的住院治療指征 和分級(jí)治療

19、 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，預(yù)防再 次急性加重的發(fā)生。 根據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度的不同和(或)伴隨疾病嚴(yán)重程度的 不同，患者可以門(mén)診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時(shí) 要首先進(jìn)行氧療并判斷是否為致命的急性加重。如果判斷 為致命的急性加重，患者需盡快收住ICU治療。如果不是 致命的AECOPD，患者可急診或普通病房住院治療。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 1入住普通病房指征： (1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難； (2)重度慢阻肺； (3)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志

20、改變、外 周水腫)； (4)有嚴(yán)重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常)； (5)初始藥物治療急性加重失?。?(6)高齡患者； (7)診斷不明確； (8)院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2入住ICU指征： (1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差； (2)意識(shí)狀態(tài)改變(如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等)； (3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)后，低氧血癥 (PaO240 mm Hg)仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和(或)嚴(yán)重進(jìn) 行性加重的呼吸性酸中毒(PH60 mm Hg或SaO290)。但吸人氧濃度不宜過(guò)高，需注意 可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒

21、。給氧途徑包括 鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸 入氧濃度。 氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓源_認(rèn)氧合滿(mǎn)意，且未引 起CO2潴留和(或)呼吸性酸中毒。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (二)支氣管舒張劑 單一吸人短效2-受體激動(dòng)劑或短效2-受體激動(dòng)劑和短效 抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的支 氣管擴(kuò)張劑。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能，應(yīng)用 霧化吸入療法吸入短效支氣管舒張劑可能更適合于 AECOPD患者。而長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑合并/不合并吸入糖皮 質(zhì)激素在急性加重時(shí)的治療效果不確定。茶堿僅適用于短 效支氣管擴(kuò)張劑效

22、果不好的患者，不良反應(yīng)較常見(jiàn)。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 1短效支氣管舒張劑霧化溶液： AECOPD時(shí)單用短效吸入2-受體激動(dòng)劑或聯(lián)用短效 抗膽堿能藥物是臨床上AECOPD常用的治療方法。 首選短效支氣管舒張劑為2-受體激動(dòng)劑，通常短效 2-受體激動(dòng)劑較適用于AECOPD的治療。若效果不顯著， 建議加用抗膽堿能藥物(如異丙托溴銨等)。臨床上應(yīng)用短 效2-受體激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物時(shí)，以吸入用藥為佳。 由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在嚴(yán)重呼吸困難、 運(yùn)動(dòng)失調(diào)或感覺(jué)遲鈍，因此使用壓力噴霧器較合適。如果 壓力噴霧器由空氣驅(qū)動(dòng)，吸入時(shí)患者低氧血癥可能會(huì)加重； 如果由氧氣驅(qū)

23、動(dòng)，需注意避免吸入氧濃度過(guò)高?；颊呓邮?機(jī)械通氣治療時(shí)，可通過(guò)特殊接合器進(jìn)行吸入治療。由于 藥物顆粒可沉淀在呼吸機(jī)管道內(nèi)，因此所需藥量為正常的 24倍。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 臨床上常用短效支氣管舒張劑霧化溶液： (1)吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5 mg/ml，采用霧化給藥。 問(wèn)歇性用法每日4次。成人每次0.51.0ml(2.55.0 mg硫 酸沙丁胺醇)，用生理鹽水稀釋至2.02.5ml。稀釋后的溶 液由患者通過(guò)適當(dāng)?shù)尿?qū)動(dòng)式噴霧器吸人。 (2)異丙托溴銨霧化吸入溶液,可使用普通的霧化吸入器。 在有給氧設(shè)施情況下，吸入霧化液最好在68 L/min氧流 量的條件下給

24、予霧化吸人。用量應(yīng)按患者個(gè)體需要做適量 調(diào)節(jié)，通常成人每次吸人500g/2 ml。 (3)吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液：2.5ml內(nèi)含有異丙托溴 銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg(相當(dāng)于沙丁胺醇?jí)A2.5mg)。 通過(guò)合適的霧化器或間歇正壓呼吸機(jī)給藥。適用于成人 (包括老年人)和12歲以上的青少年。每天34次，每次使 用2.5ml。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2靜脈使用甲基黃嘌呤類(lèi)藥物(茶堿或氨茶堿)： 該類(lèi)藥物為二線(xiàn)用藥，適用于對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳的患者 以及某些較為嚴(yán)重的AECOPD患者。茶堿類(lèi)藥物擴(kuò)張支氣管的作用不 如2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，但如果

25、在2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿 能藥物治療1224 h后，病情無(wú)改善則可加用茶堿。因?yàn)椴鑹A除有支 氣管擴(kuò)張作用外，還能改善呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環(huán) 阻力，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并有一定的抗炎作用。 茶堿可以解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗。由于茶堿類(lèi)藥物的血濃度 個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免 不良反應(yīng)的發(fā)生均有一定意義。 臨床上開(kāi)始應(yīng)用茶堿24 h后，就需要監(jiān)測(cè)茶堿的血濃度；并根據(jù)茶 堿血濃度調(diào)整劑量，其有效濃度為512ug/ml。茶堿過(guò)量時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán) 重的心血管、神經(jīng)毒性，并顯著增加病死率，因此需注意避免茶堿中 毒。目前臨床上提倡應(yīng)用低劑量茶堿治療(茶堿血濃度5ug

26、/mL)。 2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類(lèi)藥物因作用機(jī)制不同，藥代 動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用可獲得 更大的支氣管舒張作用。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (三)糖皮質(zhì)激素 AECOPD住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，可加用 糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療以加快患者的恢復(fù)，并改善肺 功能(FEV1)和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療 失敗率，縮短住院時(shí)間。 目前AECOPD的糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒(méi)有明確，現(xiàn)推 薦使用潑尼松3040mg/d，療程1014d。與靜脈給藥相 比較，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。 慢性阻塞性肺疾病急

27、性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 臨床上也可單獨(dú)霧化吸入布地奈德替代口服激素治療。吸 入用布地奈德混懸液一次12mg/次，每日2次。霧化時(shí) 間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對(duì)大 多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?4ml。注意：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用 布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此霧化吸入 布地奈德不宜單獨(dú)用于治療AECOPD，需聯(lián)合應(yīng)用短效支 氣管擴(kuò)張劑吸入。治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與 全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (四)抗菌藥物的應(yīng)用 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 1抗菌藥物的應(yīng)

28、用指征： AECOPD的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，但是抗菌藥 物在AECOPD中的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)在推薦 AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征： 在AECOPD時(shí)，以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加 重，痰量增加和痰液變膿； 患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿； 嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。 3種癥狀出現(xiàn)2種加重但無(wú)痰液變膿或者只有1種臨床表現(xiàn) 加重的AECOPD一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2抗菌藥物的類(lèi)型： 臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類(lèi)型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐 藥情況選擇。對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重、嚴(yán)重氣流 受限和(或)需要機(jī)

29、械通氣的患者應(yīng)該作痰液培養(yǎng)， 因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌(如銅綠假單胞菌 屬或其他耐藥菌株)感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。 住院的AECOPD患者病原學(xué)檢查時(shí)，痰培養(yǎng)或 氣管吸取物(機(jī)械通氣患者)可很好的替代支氣管鏡 用于評(píng)價(jià)細(xì)菌負(fù)荷和潛在的致病微生物。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 3抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間： 藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥)，取決于患 者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予 以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療 有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為510 d，特殊 情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治

30、中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 4初始抗菌治療的建議： AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危 險(xiǎn)因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。 以下幾點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下幾項(xiàng)中 的一項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能： 近期住院史； 經(jīng)常(4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史； 病情嚴(yán)重(FEV110 mg/d)。 如患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素，則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。 選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用和潛 在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙 星或莫西沙星。 對(duì)于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者，如能口服，則可選用環(huán) 丙沙星或左旋氧

31、氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或/ 和抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類(lèi)，同時(shí)可加用氨基糖苷類(lèi)抗菌 藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用 口服或靜脈用藥。住院3 d以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑 (靜脈改為口服)。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 5初始抗菌治療的療效： 抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改 善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間；又要 盡量減少慢阻肺患者未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少 AECOPD的頻度，延長(zhǎng)兩次發(fā)作的間期，將細(xì)菌 負(fù)荷降低到最低水平。 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深 部真菌感染，應(yīng)密切觀(guān)察真菌感染的臨床征象并

32、采用防治真菌感染措施。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 1020的AECOPD患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳。 治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān)： 導(dǎo)致治療失敗的最常見(jiàn)原因是初始經(jīng)驗(yàn)治療的藥物未 能覆蓋引起感染的病原微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色 葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、不動(dòng)桿菌和 其他非發(fā)酵菌； 長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染； 引起感染的細(xì)菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌； 進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。 對(duì)于這部分初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療 失敗的其他原因。常見(jiàn)的原因有不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂捌渌?非感染因素如肺栓塞、心

33、力衰竭等。通常應(yīng)采取處理措施： 尋找治療無(wú)效的非感染因素； 重新評(píng)價(jià)可能的病原體； 更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎 鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)新的抗菌 藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (五)經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療的問(wèn)題 1目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD： 盡管病毒感染在AECOPD的發(fā)病過(guò)程中起了重要作用， 尤其是鼻病毒屬。臨床上已經(jīng)嘗試過(guò)應(yīng)用多種抗病毒制劑 治療鼻病毒屬感染。抗病毒制劑包括針對(duì)靶向細(xì)胞敏感性、 病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制和病毒蛋 白合成等各種類(lèi)型的抗病毒藥物。但是，臨床研究發(fā)

34、現(xiàn)除 了神經(jīng)氨酶抑制劑和金剛烷胺能夠有效地治療流感之外， 其他所有抗病毒藥物均未證實(shí)有臨床治療效應(yīng)，而且常常 出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)和缺乏耐受性。 目前沒(méi)有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于鼻病毒屬感染，尤其 是鼻病毒屬感染誘發(fā)的AECOPD。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2對(duì)疑有流感的AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病 毒治療時(shí)需注意發(fā)病時(shí)間：2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì) 頒布的“成人下呼吸道感染的診治指南(概述)”特 別指出：現(xiàn)在不推薦對(duì)于懷疑流感感染的 AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療?？共《局?療僅適用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身 乏力和呼吸道感染)時(shí)間小于2 d并且正處

35、于流感 爆發(fā)時(shí)期的高?；颊?。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (六)呼吸興奮劑 目前AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)不推薦使 用呼吸興奮劑，只有在無(wú)條件使用或不建議使用 無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，可使用多沙普倫。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (七)其他治療措施 在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)； 注意維持液體和電解質(zhì)平衡； 注意營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予 靜脈高營(yíng)養(yǎng)； 注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊胸部、 體位引流等方法)； 識(shí)別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等合并癥) 及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝

36、血、上消化道出血、胃 功能不全等)。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 六、機(jī)械通氣 AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用目的: (1)糾正嚴(yán)重的低氧血癥，增加PaO2使SaO290%，改善重 要臟器的氧供應(yīng)； (2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥， 但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍； (3)緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼 吸困難癥狀； (4)糾正呼吸肌群的疲勞； (5)降低全身或心肌的氧耗量：當(dāng)AECOPD患者因呼吸困難、 呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動(dòng)、損害全身氧釋放并使心 臟的負(fù)荷增加時(shí)，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和

37、心肌的氧耗 量。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (一)無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證 AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)，NIV的適應(yīng)證和相對(duì) 禁忌證見(jiàn)表5。 AECOPD時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH， 降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率、 住院天數(shù)以及病死率。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 表5 AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)NIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁 忌證 NIV的適應(yīng)證：至少符合以下的適應(yīng)證：至少符合以下1個(gè)條件個(gè)條件 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒動(dòng)脈血?jiǎng)用}血pH7.35和和(或或)PaCO24

38、5 mmHg 嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞 呼吸功增加，例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或者肋間隙呼吸功增加，例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或者肋間隙 肌群收縮肌群收縮 NIV的相對(duì)禁忌證 呼吸暫停或呼吸明顯抑制 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)(低血壓、心律失常、心肌梗死) 精神狀態(tài)改變，不能合作 易誤吸者 分泌物黏稠或量大 近期面部或胃食管手術(shù) 顱面部外傷 固定的鼻咽部異常 燒傷 過(guò)度肥胖 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 1無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接： 連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性 影響很大，面

39、罩的合理選擇是決定NIV成敗的關(guān)鍵。因此， 除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者使用外，還 應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮 膚破潰。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)： 常用NIV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力/ 容量控制通氣(PCV/VCV)、比例輔助通氣(PAV)、壓力支 持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP，通常所稱(chēng)雙水平正壓通 氣即主要為此種通氣模式)，其中以雙水平正壓通氣模式 最為常用。 參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力(EPAP)從 24cm H2O開(kāi)始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者

40、每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力(IPAP) 從48 cmH2O開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá) 到滿(mǎn)意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 3表表6 NIV治療治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)時(shí)的監(jiān)測(cè) 一般生命體征一般狀態(tài)、神志改變等 呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹 活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、 人機(jī)協(xié)調(diào)性等 循環(huán)系統(tǒng)心率、心律和血壓等 通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、 漏氣量等 血?dú)夂脱躏柡投萐p02、pH、PaCO2、PaOz等 痰液引流必須嚴(yán)密關(guān)注患者排痰能力，依據(jù) 病情及痰量，定時(shí)去除面罩，

41、進(jìn)行 痰液引流，鼓勵(lì)咳痰 不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、El鼻咽 干燥，鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、 不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (二)有創(chuàng)通氣指證 對(duì)于AECOPD患者，早期NIV的干預(yù)明顯減少了有創(chuàng)通氣 的使用，但對(duì)于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴(yán)重呼吸衰 竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等 改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。 AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指征見(jiàn)表7。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 表7 AECOPD患者有創(chuàng)通氣指證 不能耐受不能耐受NIV或或NIV治療失敗治療失敗(

42、或不適合或不適合NIV) 呼吸或心臟暫停 呼吸暫停伴有意識(shí)喪失 精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制 嚴(yán)重誤吸 長(zhǎng)期不能排出呼吸道的分泌物 心率60 L/min 吸氧濃度(FiO2)能使Sa0290% 最小的PEEPe，吸氣末平臺(tái)壓(Pplat)60 L/min)，但有選用更高 的吸氣流速(100 L/min)以改善氧合，增加通氣-灌注匹配。吸呼比為1:2 或1:3，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)滿(mǎn)足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求，降 低呼吸功耗，改善氣體交換。臨床上常用的流速波形主要是遞減波、方 波和正弦波。對(duì)于AECOPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有 能降低氣道壓、減少死腔量和降低Pa

43、CO2等優(yōu)點(diǎn)。 (4)PEEPe：加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與 肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī) 協(xié)調(diào)性?？刂仆鈺r(shí)PEEPe一般不超過(guò)PEEPi的80，否則會(huì)加重 DPH。如果無(wú)法測(cè)定PEEPi，可設(shè)置46 cm H2O PEEPe。 (5)吸氧濃度(FiO2)：AECOPD通常只需要低水平的氧濃度就可以維 持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來(lái)維持患者基本的氧合，提示 存在某些合并癥和(或)并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、肺栓塞、氣胸和心功 能不全等。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 3有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的監(jiān)

44、測(cè)： 臨床上利用有創(chuàng)呼吸機(jī)所提供的各項(xiàng)參數(shù)，可以動(dòng)態(tài)測(cè) 定/觀(guān)察患者氣流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)變化。此為一種簡(jiǎn)便、易 行和有效的手段，可以直接評(píng)估患者的臨床狀態(tài)和療效。 上述測(cè)定過(guò)程需在充分鎮(zhèn)靜、肌松、患者無(wú)自主通氣、使 用容量控制模式的情況下進(jìn)行。故氣管插管后迅速實(shí)施以 獲取基礎(chǔ)值是最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)。 所獲取的參數(shù)有：PEEPi、氣道峰壓(Ppeak)、平臺(tái)壓 (Pplat)、潮氣量(VT)和氣流流速(Flow)。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的常用參數(shù)： (1)氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道峰壓(3540 cmH2O)和平臺(tái)壓(7.35， PaCO250m

45、mHg，通?？梢钥紤]拔管，切換成為無(wú)創(chuàng)通 氣呼吸支持。 有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎的發(fā)生與早日撤機(jī)。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 七、慢阻肺急性加重并發(fā)癥的處理 病情嚴(yán)重的AECOPD患者常常有多種并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)并發(fā) 癥的早期診斷和治療可以改善患者的預(yù)后。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (一)慢阻肺急性加重并發(fā)心力衰竭和心律紊亂 AECOPD并發(fā)右心衰竭時(shí)，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用 支氣管擴(kuò)張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑， 即可控制右心衰竭，通常無(wú)需使用強(qiáng)心劑。 但對(duì)某些AECOPD患者，在呼吸道

46、感染基本控制后， 單用利尿劑不能滿(mǎn)意地控制心力衰竭時(shí)或患者合并左心室 功能不全時(shí)，可考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑治療。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 1利尿劑的應(yīng)用： 適用于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰 竭的AECOPD患者。 一般選用緩慢或中速利尿劑，通過(guò)應(yīng)用利尿劑來(lái)減少 血容量及減輕肺水腫，從而改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力。 在應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛，以避免血液濃縮， 痰黏稠而不易咳出。 長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑還可產(chǎn)生低鉀血癥，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫 鹽的再吸收，從而產(chǎn)生代謝性堿中毒，抑制呼吸中樞和加 重呼吸衰竭。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2強(qiáng)心

47、劑的應(yīng)用： 1、AECOPD并發(fā)右心衰竭并不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征，因?yàn)閺?qiáng)心劑對(duì) 這些患者缺乏療效，其原因： 肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加； 右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降； 應(yīng)用強(qiáng)心劑還會(huì)增加心律失常的危險(xiǎn)； 應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。 因此對(duì)AECOPD并發(fā)右心衰竭的患者不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑。 2、AECOPD患者并發(fā)左心室功能障礙時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用，但需十分小心。 這是因?yàn)槁璺位颊唛L(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，治療 量與中毒量相當(dāng)接近，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。 3、使用強(qiáng)心劑時(shí)劑量宜小，選擇快速作用藥物如西地蘭、毒毛旋花 子甙K等緩慢靜脈注射，劑量為常用

48、量的1/21/3?？诜蟮攸S制劑中 以地高辛較為穩(wěn)妥，采用維持量法，0.25 mg/d，收效后再減量至 0.125 mg/d，這樣不良反應(yīng)發(fā)生少。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 3心律失常的治療： AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)常出現(xiàn)心律紊亂，心律紊 亂既可由疾病本身及其引起的代謝異常，如感染、缺氧、高碳 酸血癥、電解質(zhì)紊亂所引起，也可為醫(yī)源性，如洋地黃過(guò)量、 擬交感神經(jīng)藥和茶堿的使用、右心導(dǎo)管術(shù)等。 與原發(fā)性心臟病不同，AECOPD患者的心律紊亂如果對(duì)生命 構(gòu)成立即威脅，那么主要治療方法是識(shí)別和治療引起心律紊亂 的代謝原因低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、呼吸性酸中

49、 毒或堿中毒，以及治療原發(fā)病。 只要糾正上述病因，心律失常即可消失。當(dāng)誘因不能去除或 糾正上述病因后仍有心律失常時(shí)，可考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。 一般避免使用-受體阻滯劑，因其能損害肺通氣功能，但可 應(yīng)用選擇性1-受體阻滯劑治療，如美托洛爾或比索洛爾在特定 情況下使用是安全的。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 如未用過(guò)洋地黃類(lèi)藥物者，可考慮選用西地蘭0.20.4 mg，也可選用異搏定5 mg緩慢靜脈注射，或口服4080 mg，3次/d。出現(xiàn)室性異位節(jié)律，如頻發(fā)室性期前收縮或 室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)可用利多卡因50100mg靜脈推注，必要 時(shí)15min后再注射1次，亦可應(yīng)用其他抗心

50、律失常藥物。 如果慢阻肺患者的心律紊亂對(duì)生命構(gòu)成威脅，如室顫或室 性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓時(shí)，應(yīng)給予電復(fù)律。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (二)慢阻肺急性加重并發(fā)肺栓塞 慢阻肺是肺栓塞的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，在住院治療的 AECOPD患者中尤為突出。 在簡(jiǎn)易肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)估中，慢阻肺作為一項(xiàng)重要 的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 由此可見(jiàn)，AECOPD患者易發(fā)生肺栓塞，AECOPD患者 并發(fā)肺栓塞的發(fā)病率高達(dá)24.7。未經(jīng)治療的肺栓塞，病 死率幾乎為30。 AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷和治療是臨床工作中的難題， 其診斷往往被延誤，而且并發(fā)存在的肺栓塞常常為致死性 的。如果高度懷疑AECOP

51、D并發(fā)肺栓塞，臨床上需同時(shí)處 理AECOPD和肺栓塞。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 1AECOPD并發(fā)肺栓塞的原因： 低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多使血液黏稠度增加， 血小板功能異常； AECOPD患者并發(fā)肺心病時(shí)常伴有右室壁栓子形成； AECOPD患者的心肺儲(chǔ)備功能差，體力活動(dòng)受限， 長(zhǎng)期臥床，深靜脈血栓發(fā)病率增加。 AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的診斷困難，因?yàn)榉嗡ㄈ陌Y狀和 體征均是非特異性的，呼吸困難和低氧血癥又?？捎?AECOPD所引起。低血壓和(或)高流量吸氧后PaO2不能 升至60mmHg以上常提示肺栓塞可能。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)

52、專(zhuān)家共識(shí) 2AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷： 螺旋CT和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞 的主要手段； 血漿D二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑蝿?dòng)脈 栓塞，故D二聚體不升高是除外肺栓塞的有用指標(biāo)之一； 核素通氣一血流灌注掃描對(duì)AECOPD并發(fā)肺栓塞的 診斷價(jià)值有限； 如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，則無(wú)需再行肺血管造影， 因?yàn)樯铎o脈血栓形成是抗凝治療的指證。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 3AECOPD并發(fā)肺栓塞的預(yù)防： 對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的AECOPD患者，無(wú)論 是否有無(wú)血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子 肝素抗凝治療。 4AECOPD并發(fā)肺栓塞的治療：

53、 參見(jiàn)肺血栓栓塞癥診斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥 診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 八、AECOPD姑息治療和臨終關(guān)懷 慢阻肺的疾病特點(diǎn)是患者健康狀況不斷惡化、癥狀不斷增 加，隨疾病急性加重的頻繁發(fā)生而不斷加重慢阻肺病情， 死亡風(fēng)險(xiǎn)日益增加。 AECOPD患者急性加重住院后主要死亡原因包括進(jìn)行性呼 吸困難、心血管疾病和惡性腫瘤等，病死率高達(dá)2380%， 所以姑息治療、臨終關(guān)懷和家庭養(yǎng)護(hù)治療是慢阻肺晚期患 者治療中一個(gè)重要組成部分。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 目前姑息治療已廣泛應(yīng)用于晚期腫瘤病人患者，2013年GOLD

54、頒 布的慢阻肺全球策略首次提出將姑息治療應(yīng)用于晚期重癥慢阻肺 患者。 人一生中超過(guò)25%的醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)在最后一年中，對(duì)于重度慢阻 肺患者呼吸內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該同患者及家屬多交流溝通，應(yīng)該告知可 能發(fā)生的各種危急情況及相應(yīng)的治療措施和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 醫(yī)患之間臨終關(guān)懷的交流和預(yù)先設(shè)計(jì)的治療計(jì)劃，可以使患者有 足夠時(shí)間作出接受何種治療的明智選擇，在確保了解患者的意愿 下幫助患者和家屬做出符合患者價(jià)值觀(guān)的選擇，從而提高患者醫(yī) 療質(zhì)量。 同時(shí)可以使患者接受符合其治療目標(biāo)和價(jià)值觀(guān)的基礎(chǔ)上，降低醫(yī) 療費(fèi)用。姑息治療是在傳統(tǒng)疾病治療模式基礎(chǔ)上的延伸，其目的 是盡可能地防止和緩解患者痛苦，保證患者獲得最佳生活質(zhì)量， 主要內(nèi)容是提高患者生活質(zhì)量、優(yōu)化功能、幫助患者選擇終末期 治療方式、向患者提供情緒和精神支持。姑息治療可以提高晚期 患者生活質(zhì)量、減少癥狀甚至可以延長(zhǎng)部分患者生存期。 家庭養(yǎng)護(hù)治療治療主要集中