中心靜脈穿刺全課件

1、中心靜脈穿刺全1 深靜脈置管術(shù)深靜脈置管術(shù) 中心靜脈穿刺全2 概述概述 概念概念 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種 導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各 種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供 直接便利路途。仍是重癥病房、大手 術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。 中心靜脈穿刺全3 歷史歷史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓 1905年 Bleichroder首先用于人體 1929年Forssman對(duì)急救給藥意義 1952年 Awbaniac首次報(bào)告SCV 1962年Wilson 介紹監(jiān)測(cè)CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先報(bào)告IJV 中心靜

2、脈穿刺全4 適應(yīng)證適應(yīng)證 治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù) 中心靜脈穿刺全5 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c 心導(dǎo)管檢查明確診斷 中心靜脈穿刺全6 急救急救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥 中心靜脈穿刺全7 禁忌證禁忌證 * 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障礙 * 不合作，燥動(dòng)不安病人 中心靜脈穿刺全8 * * 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) * * 鎖骨下靜脈穿刺置管

3、術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) * * 股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù) 中心靜脈穿刺全9 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 中心靜脈穿刺全10 解剖特征解剖特征 *頸內(nèi)靜脈: 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈 鞘，全程由SCM覆蓋 上段上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后 外側(cè) 下段下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的 三角間 隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCVSCV匯合成無名靜脈匯合成無名靜脈 中心靜脈穿刺全11 中心靜脈穿刺全12 中心靜脈穿刺全13 中心靜脈穿刺全14 中心靜脈穿刺全15 中心靜脈穿刺全16 選擇選擇RIJVRIJV穿刺

4、優(yōu)于穿刺優(yōu)于LIJVLIJV a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一 直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管 中心靜脈穿刺全17 穿穿 刺刺 法法 中心靜脈穿刺全18 1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977） 中心靜脈穿刺

5、全19 前路法前路法 定位：定位： a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即 喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平） b.頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開 0.51.0cm。 進(jìn)針：進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖 指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV 中心靜脈穿刺全20 中路法：中路法： 定位：定位： a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上 緣23橫指 b.頸總動(dòng)脈前外側(cè) 進(jìn)針進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠 SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。 中心靜脈穿刺全21 鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo) 志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時(shí)左 拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針

6、。針 干與中線平行，與皮膚呈30-45，朝尾端 前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。 中心靜脈穿刺全22 中心靜脈穿刺全23 后路法：后路法： *定位：定位：SCM外側(cè)緣中、下13交點(diǎn)作為進(jìn) 針點(diǎn)（鎖骨上緣23橫指） *進(jìn)針：進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩。 中心靜脈穿刺全24 中心靜脈穿刺全25 操作方法操作方法 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理鹽水、局麻藥 b.深靜脈套管 中心靜脈穿刺全26 體位體位 a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) b.肩背部墊一薄枕，取頭低位1015 C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋3045 消毒、鋪巾消毒、鋪巾 * 局麻

7、定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.試穿，探明位置、方位和深度 中心靜脈穿刺全27 * 穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負(fù)壓 b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度 e.置導(dǎo)管 中心靜脈穿刺全28 * 固定固定 a.粘貼，縫線 b.皮下潛行 中心靜脈穿刺全29 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) * 進(jìn)針深度進(jìn)針深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低， 被推扁后貫穿 c.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè) 壁 中心靜脈穿刺

8、全30 * 掌握多種進(jìn)路掌握多種進(jìn)路 a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺 b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志 * 置管長(zhǎng)度置管長(zhǎng)度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果 c.回血不暢 中心靜脈穿刺全31 * 避免空氣進(jìn)入避免空氣進(jìn)入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾 中心靜脈穿刺全32 并發(fā)癥并發(fā)癥 1.誤穿動(dòng)脈：誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈， 4.523% *原因原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié) 構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清 中心靜脈穿刺全33 * 處理：處理： a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生 血腫 b.若

9、伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng) 特別謹(jǐn)慎 中心靜脈穿刺全34 2 2氣胸：氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下 或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.55% * 原因：原因： a.操作技術(shù)不熟練； b.病人不配合，煩燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘連 中心靜脈穿刺全35 * 表現(xiàn)表現(xiàn)： a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行 閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。 * 處理：處理： 胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療 中心靜脈穿刺全36 3 3氣栓：氣栓：少見，但可致命 * 原因：原因： a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的 可能極少 b.導(dǎo)管接頭

10、脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的7193% （100ml空氣即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec） 中心靜脈穿刺全37 * 表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 * 診斷：診斷： a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗， 心包填塞區(qū)別 b.心尖部可聞及水輪樣雜音 c.超聲波檢查有助于診斷 中心靜脈穿刺全38 * 處理：處理： a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán) 中心靜脈穿刺全39 4 4心包填塞心包填塞：不常見，國外34例中死亡率 為70，好發(fā)于右房44，右室36 * 原因：原因： a.置管過深 b.導(dǎo)管質(zhì)地

11、較硬，不光滑，鈍園 c.心臟原有病理性改變 中心靜脈穿刺全40 * 表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛， 呼吸困難 b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn) * 急救：急救： a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸 b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平 c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改 善，考慮行心包穿刺減壓 中心靜脈穿刺全41 * 預(yù)防：預(yù)防： a.選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管 b.置管不宜過深(1214cm)，管端位于上腔靜 脈或右房入口處為宜 c.防止導(dǎo)管移動(dòng)，固定確切 d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測(cè)壓水平面不 隨 呼吸波動(dòng)或顯著異常，或發(fā)生房早、室早 等 心律失常

12、時(shí)，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。 中心靜脈穿刺全42 5 5感染：感染：由于引起感染因素較多，因此其 發(fā)生率差別較大0.0127.3%。最近 Paffesman統(tǒng)計(jì)美國176000例醫(yī)源性感染， 其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生 率210%。 中心靜脈穿刺全43 * 原因：原因： a.無菌操作技術(shù) b.病人全身狀況，機(jī)體抵抗力 c.導(dǎo)管留置時(shí)間及無菌護(hù)理 d.局部組織損傷、血腫、感染灶 e.輸液種類：高營(yíng)養(yǎng)液 中心靜脈穿刺全44 * 表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 b.局部壓痛和炎癥反應(yīng) c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診 * 處理：處理： 確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以 利于治療

13、中心靜脈穿刺全45 6 6神經(jīng)和淋巴管損傷神經(jīng)和淋巴管損傷 *原因：原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂 叢神經(jīng) *表現(xiàn)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng) *處理：處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選 穿刺部位 淋巴管損傷：淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入， 損傷致乳糜胸 中心靜脈穿刺全46 概述概述 概念概念 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種 導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各 種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供 直接便利路途。仍是重癥病房、大手 術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。 中心靜脈穿刺全47 歷史歷史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬I

14、JV測(cè)壓 1905年 Bleichroder首先用于人體 1929年Forssman對(duì)急救給藥意義 1952年 Awbaniac首次報(bào)告SCV 1962年Wilson 介紹監(jiān)測(cè)CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先報(bào)告IJV 中心靜脈穿刺全48 適應(yīng)證適應(yīng)證 治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù) 中心靜脈穿刺全49 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c 心導(dǎo)管檢查明確診斷 中心靜脈穿刺全50

15、 急救急救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥 中心靜脈穿刺全51 禁忌證禁忌證 * 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障礙 * 不合作，燥動(dòng)不安病人 中心靜脈穿刺全52 * * 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) * * 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) * * 股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù) 中心靜脈穿刺全53 * 預(yù)防預(yù)防： a.嚴(yán)格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝 置，放置細(xì)菌過濾器，濾孔0.45um b.導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過長(zhǎng)，24W 154day c.穿刺點(diǎn)每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換 敷料 d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者 e.增強(qiáng)全身

16、機(jī)體抵抗力 中心靜脈穿刺全54 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 中心靜脈穿刺全55 1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低 2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸 3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也 適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。 中心靜脈穿刺全56 鎖骨下靜脈的解剖鎖骨下靜脈的解剖 腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約 34cm 前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為 前斜角肌 鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨 越前斜角肌 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位 于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔

17、，成人厚達(dá) 0.51.0cm。 中心靜脈穿刺全57 中心靜脈穿刺全58 鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路 中心靜脈穿刺全59 穿刺方法穿刺方法 一、鎖骨下徑路一、鎖骨下徑路 體位體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15 肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 穿刺點(diǎn)定位：穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm 皮膚消毒：皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚 上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可 中心靜脈穿刺全60 中心靜脈穿刺全61 穿刺：穿刺： * 先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻 * 右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直 指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。

18、* 針干與平面呈2530，進(jìn)針35cm。 * 要求：要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣 原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm 中心靜脈穿刺全62 二、鎖骨上徑路二、鎖骨上徑路 體位：體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩 穿刺點(diǎn)定位穿刺點(diǎn)定位 胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm 消毒鋪巾消毒鋪巾 中心靜脈穿刺全63 中心靜脈穿刺全64 中心靜脈穿刺全65 穿刺穿刺： 針干與鎖骨或矢狀切面呈45角 在冠狀面針干呈水平或略前偏15 朝向胸鎖關(guān)節(jié) 進(jìn)針1.52.0cm 中心靜脈穿刺全66 股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù) 中心靜脈穿刺全67 解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn) 股靜脈

19、為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿 根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)， 位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有 大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及， 定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大， 因此行股靜脈穿刺容易成功。 中心靜脈穿刺全68 中心靜脈穿刺全69 中心靜脈穿刺全70 中心靜脈穿刺全71 中心靜脈穿刺全72 中心靜脈穿刺全73 中心靜脈穿刺全74 中心靜脈穿刺全75 中心靜脈穿刺全76 中心靜脈穿刺全77 中心靜脈穿刺全78 中心靜脈穿刺全79 中心靜脈穿刺全80 中心靜脈穿刺全81 表表6 PAWP6 PAWP與與LVEDPLVEDP差異的各種情況差異的各種情況

20、PAWPLVEDP PAWPLVEDP 1.正壓通氣 1.主動(dòng) 脈瓣返流 2.PEEP 2. 左心室順應(yīng)性降低 3.胸內(nèi)壓 3.肺動(dòng) 脈分支減少 4.PAC不在肺III區(qū) （全肺切除 術(shù)、肺栓塞 ） 5.慢性阻塞性肺疾患 6.心動(dòng)過速 7.肺血管阻力 8.二尖瓣阻塞（狹窄） 9.肺靜脈受壓（腫瘤） 10.二尖瓣返流 11.心內(nèi)左向右分流 中心靜脈穿刺全82 PCWPLVEDPPCWPLVEDP . Positive-pressure ventilation . PEEP . Increased intrathoracic pressure . Non-West Lung Zone III PA

21、C placement . Chronic obstructive pulmonary disease . Increased pulmonary vascular resistance . Left atrial myxoma . Mitral valve disease(stenosis,regurgitation) 中心靜脈穿刺全83 PCWPLVEDPPCWP25mmHg 中心靜脈穿刺全84 中心靜脈穿刺全85 中心靜脈穿刺全86 并發(fā)癥（并發(fā)癥（1 1） 中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥 . 誤入動(dòng)脈 . 血腫 . 神經(jīng)損害 . 氣胸 . 氣栓 中心靜脈穿刺全87 并發(fā)癥（并發(fā)癥（2 2）

22、插管過程中引起的并發(fā)癥 . 一般心律失常 . 嚴(yán)重心律失常（室速、室顫） . 右束支傳導(dǎo)阻滯 . 完全性傳導(dǎo)阻滯（主要指原有RBBB） 中心靜脈穿刺全88 并發(fā)癥（并發(fā)癥（3 3） 導(dǎo)管留置過程中 . 肺動(dòng)脈破裂、肺出血 . 氣囊破裂 . 感染 . 血栓形成和栓塞：血栓性靜脈炎，靜脈 栓塞，心內(nèi)膜血栓形成，瓣膜贅生物等 . 肺梗死 中心靜脈穿刺全89 并發(fā)癥（并發(fā)癥（4 4） . 導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷 . 心臟機(jī)械性損傷 中心靜脈穿刺全90 Table 7 PRACTICE GUIDELINES FOR PULMONARY Table 7 PRACTICE GUIDELINES FOR PUL

23、MONARY CATHETER USE ( ASA TASK FORCE ON CATHETER USE ( ASA TASK FORCE ON PULMONARY ARTERY CATHETERIZATION ) PULMONARY ARTERY CATHETERIZATION ) Opinions .PA catheter monitoring can reduce the incidence of perioperative complications,primarily by providing immediate access to critical hemodynamic data

24、 .Having immediate access to PA catheter data allows important preemptive measures for that subset of patients who encounter hemodynamic disturbances that require immediate and precise decisions about fluid management and drug treatment. .Experience and understanding are the major determinants of PA catheter effectiveness .PA catheterization is inappropriate as a routine practice in surgical patients and should be limited to cases in which the anticipated benefits of catheterization outweight the potential risks. 中心靜脈穿刺全91 Table 8 PRACTICE GUIDELINES