南山醫(yī)院放射科質(zhì)量管理目標(biāo)、工作制度、

1、南山醫(yī)院放射科質(zhì)量管理目標(biāo)、工作制度、南山醫(yī)院放射科質(zhì)量管理目標(biāo)、工作制度、管理計(jì)劃及措施(2005 年 1 月修訂) 按照衛(wèi)生部醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定 和廣東省 衛(wèi)生廳粵發(fā)衛(wèi)監(jiān) 19992 號(hào)文件精神及 2002 年深圳市醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估辦法， 參照本科 2002 年制定的放射科質(zhì)量保證管理制度，重新修定質(zhì)量保證方案 和實(shí)施細(xì)節(jié)。一 建立質(zhì)量管理目標(biāo)：1 按照深圳市醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估辦法的規(guī)定，達(dá)到專業(yè)工作質(zhì)量的要求。1) .甲片率42%.2) .診斷符合率90%.3) .檢查陽(yáng)性率60%.4) .廢片率W 2%.5) . 杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)的發(fā)生 .2 提高專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲

2、得最佳檢查圖象質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床 診斷提供正確依據(jù)，達(dá)到代價(jià) - 危害-利益最佳比。3 從”一切為病人”出發(fā) , 制定并做好各項(xiàng)便民措施 .二放射科“X射線防護(hù)與診斷質(zhì)量保證管理小組”(下稱管理小組)負(fù)責(zé)制定 質(zhì)量保證管理制度和實(shí)施細(xì)節(jié)，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常管理工作。人員組成：組長(zhǎng)：沈比先 成員：高德宏、毛文萍、賴永福、陳麗興、黃岸容管理小組職責(zé)：1 管理小組依以下的法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則，進(jìn)行質(zhì)量控制管理和放射防護(hù) 工作。計(jì)有：醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定；放射科管理和技術(shù)規(guī)程； X 射線診斷中受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；兒童 X 射線放射診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；育齡婦女

3、和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)； 以及省衛(wèi)生廳為執(zhí)行貫徹以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實(shí)施細(xì)節(jié)， 同時(shí)要認(rèn)真執(zhí) 行深圳市基本醫(yī)療制度、 深圳市常見(jiàn)疾病基本診療規(guī)范和深圳市醫(yī)療 質(zhì)量評(píng)估辦法及南山醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。2嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證、減少差錯(cuò)的重要環(huán) 節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的放射科管理和技術(shù)規(guī)程和深圳市常見(jiàn)疾病基本診 療規(guī)范是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。管理小 組要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。3結(jié)合本科具體情況，制定了關(guān)于與崗位責(zé)任和首診負(fù)責(zé)制等有關(guān)規(guī)定的實(shí) 施細(xì)節(jié)。4“科室獎(jiǎng)金分配方案“按本方案制定和執(zhí)行。 三各項(xiàng)實(shí)施細(xì)則如

4、下：1 根據(jù)我院實(shí)際情況，放射科由常規(guī) X線、CT MRI和DSA組成，分診斷和投 照技術(shù)兩個(gè)組。CT、MRI室有從事多年CT、MRI工作的醫(yī)師和技師為固定技術(shù)骨 干，其他醫(yī)師、技師采取定期輪換，以保證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能的人材（一般半 年輪換一次）。輪換醫(yī)師的診斷報(bào)告由主治以上的 CT MRI醫(yī)師審核簽發(fā)。CT MRI室醫(yī)師要負(fù)責(zé)審查簽發(fā)中晚班的急診報(bào)告。 每天由醫(yī)師和技師各一人共同值 班，醫(yī)師負(fù)責(zé)普通X線和CT診斷。2由醫(yī)師進(jìn)行CT MRI掃描并確定掃描方案和是否增強(qiáng)，原則上是由原掃描醫(yī) 師書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告。 在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病癥， 應(yīng)及時(shí)找其它醫(yī)師會(huì) 診確定進(jìn)一步檢查方法。 在增

5、強(qiáng)全過(guò)程， 必須密切注意病人情況， 如發(fā)現(xiàn)過(guò)敏或 毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時(shí)聯(lián)系急診科醫(yī)生派人參加處理。3堅(jiān)持集體讀片和會(huì)診制度。每周四為讀片時(shí)間，由科主任或副高以上人員主 持，全科人員參加并作好記錄。 工作中遇到疑難病例要主動(dòng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或其它醫(yī) 師進(jìn)行會(huì)診。凡是要求會(huì)診的醫(yī)師必須首先介紹患者臨床有關(guān)資料和其照片上的 各種影像征象，并提出自己的初步意見(jiàn)。參加會(huì)診的醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地讀片， 對(duì)所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診斷意見(jiàn)， 首診醫(yī)師綜合分析會(huì)診意見(jiàn)后寫(xiě)出診 斷報(bào)告，并由參加會(huì)診的上級(jí)醫(yī)師審核簽發(fā)。4從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報(bào)告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)， 所有住院醫(yī)師的CT MR

6、I診斷報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。 非CT MRI室固 定醫(yī)師晚夜班的CT診斷報(bào)告一定要蓋上“非正式報(bào)告，以正式報(bào)告為準(zhǔn)”，并 告訴病人第二天早上取正式報(bào)告， 以免錯(cuò) 漏診。 在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng) 及時(shí)要求上級(jí)醫(yī)師回科會(huì)診， 或報(bào)告科主任。 凡被要求參加會(huì)診的同志均須無(wú)條 件迅速回科會(huì)診。5. 凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外） 臨床高度懷疑消化道穿孔的病例， 經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體， 應(yīng)叫患者變換幾次體 位后攝包括雙膈肌的立位腹平片， 凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位 各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。胸部正位片（除觀察肋骨外）一律 用高

7、Kv攝片（固定用125KV）,不用高Kv的照片不能評(píng)為甲等片。原則上懷疑 胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片， 特別是腫塊性病變 肺門區(qū)病變 縱隔處病變 及心后方等處的病變， 一定要照胸部側(cè)位片， 以確定病變部位和形態(tài)。 外傷的要 照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。中 晚班急癥照片由科主任或當(dāng)班副主任醫(yī)師審閱， 中 晚班值班人員必須登記 好急癥病人的聯(lián)系電話， 以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)， 能及時(shí)通知病人， 修改診斷意見(jiàn)。6. 認(rèn)真執(zhí)行病例隨診制度，病例隨診制度是檢查診斷質(zhì)量 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高 診斷水平， 積累科研教學(xué)資料的一項(xiàng)重要措施。 科內(nèi)設(shè)有專門登記本， 每月下旬 派醫(yī)師去病房和病案室

8、查閱病歷，核對(duì)影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷進(jìn)行登 記。每月第四個(gè)星期四向科內(nèi)通報(bào)隨診情況， 并進(jìn)行回顧性讀片， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取 教訓(xùn)。7. 認(rèn)真書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告書(shū)。診斷報(bào)告書(shū)是放射科的最重要的醫(yī)療文件；是放射科 工作成果的表現(xiàn)形式；亦是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報(bào)告書(shū)寫(xiě)要規(guī)范化， 要按衛(wèi)生部編撰的 放射科管理和技術(shù)規(guī)程 中規(guī)定的“診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求和 格式”來(lái)書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告。 讀片室內(nèi)要保持安靜，不準(zhǔn)在室內(nèi)談天說(shuō)地，室內(nèi)光線不宜過(guò)強(qiáng)。嚴(yán)禁不用 觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片， 以免發(fā)生錯(cuò)誤。 讀片時(shí)首先要認(rèn)真 查對(duì)片號(hào) 日期 投照部位及左右是否與申請(qǐng)單及片袋上完全一致。 有舊片的要 與舊片作

9、比較。書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描寫(xiě)。病變描述要真實(shí)地反映觀察的過(guò) 程。對(duì)異常征象應(yīng)描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、 器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。 亦應(yīng)描述有鑒別意義的陰性所見(jiàn)，描述應(yīng) 盡量使用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)。復(fù)診病例對(duì)診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確 的通過(guò)隨診觀察，可提出新的診斷，但應(yīng)論述提出新診斷的依據(jù)。8放射診斷的思維方法可按下列步驟進(jìn)行：.首先對(duì)每個(gè)病灶一一進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。將全部病灶作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析， 作出診斷意見(jiàn)。一般的診斷原則是 將所有的影象所見(jiàn)用一個(gè)疾病去解釋，實(shí)在解釋不通時(shí)，才用兩個(gè)疾病去解釋。 影像診斷意見(jiàn)與臨床癥狀及

10、臨床診斷比較， 不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及診斷分析。 在讀片時(shí)一定要認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單，參考各種臨床資料和檢查，必要時(shí)要親自檢查 患者，詢問(wèn)并補(bǔ)充病史。放射檢查只是很多臨床檢查的一種， 如果不參考其他檢 查的結(jié)果，就要犯片面性的錯(cuò)誤。參考臨床癥狀就可能否定或肯定一些疾病， 從 而縮小診斷范圍。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致， 或差別很大，就要重 新審查X線所見(jiàn)或診斷意見(jiàn)是否正確，必要時(shí)重復(fù)X線檢查，如果X線檢查正確 無(wú)誤，應(yīng)主動(dòng)與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會(huì)診，以明確診斷。要求診斷符合率達(dá) 80%。達(dá)不到者按深圳市醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估辦法的考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。 X 線的診斷與臨床所見(jiàn)和診斷基本相符者，可作出診斷意見(jiàn)

11、。診斷意見(jiàn)用簡(jiǎn) 單的概括語(yǔ)句表達(dá)，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見(jiàn)、病理基礎(chǔ)和可 能疾病。 因急腹癥患者在不同時(shí)段 X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片 檢查“陰性”的病人診斷書(shū)上寫(xiě)明檢查時(shí)間。9. 每月 28日，質(zhì)控小組負(fù)責(zé)隨機(jī)抽查 20 份照片，按放射科報(bào)告質(zhì)量要求及 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、 深圳市醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估辦法對(duì)照片質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，規(guī)范診斷報(bào)告 書(shū)寫(xiě)，對(duì)診斷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給醫(yī)師，評(píng)定結(jié)果作為專業(yè)考 核的重要依據(jù)，對(duì)廢片、錯(cuò)、漏、誤診與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。10. 攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量控制的極為重要一環(huán)， 也是做好受檢人 員防護(hù)工作的重要一環(huán)。技術(shù)組長(zhǎng)應(yīng)協(xié)助科主任組

12、織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、 改進(jìn)技術(shù)提高照片質(zhì)量。 評(píng)片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由技術(shù)組長(zhǎng)或技師組織， 上、下午各評(píng)片一次，全體技術(shù)人員都必須參加。實(shí)事求是認(rèn)真評(píng)出各人照片等 級(jí)，作為技術(shù)考核依據(jù)。對(duì)廢片要分析原因，提出改進(jìn)措施，并作好記錄。為了 能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)X線影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)人手一冊(cè)，要達(dá)到甲片 率等于或大于 40%，廢片率等于或小于 2%。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者按深圳市醫(yī)療質(zhì)量評(píng) 估辦法考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。 要求技術(shù)組同志工作要仔細(xì)認(rèn)真，攝片要作到三查十對(duì)：1 查申請(qǐng)單，核對(duì)姓名、病歷號(hào)、X線號(hào)、攝片部位和位置。2 查患者，核對(duì)檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。3 查攝影

13、條件，核對(duì)電源電壓、臺(tái)次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如Kv、MAs等）。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。CT掃描前要向患者解釋掃描方法，訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片 亦訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。 檢查完畢要認(rèn)真填好各種記錄，整理好申請(qǐng)單、照片和片袋，應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)三 者的日期、X線號(hào)部位是否完全相同，發(fā)現(xiàn)不符合要求，應(yīng)立刻糾正。同一病人， 同一天，同一部位第二次照片時(shí)應(yīng)在 X線片上標(biāo)明是第二次照片。 為了減少因取報(bào)告時(shí)間問(wèn)題上的無(wú)謂糾紛，技術(shù)人員必須在申請(qǐng)單上寫(xiě)上照 片時(shí)間，并及時(shí)把片送到暗室沖洗。 為了縮短危重病人在放射科停留時(shí)間和減少搬動(dòng)病人，凡是走綠色通道的危 重病人，實(shí)行首接診

14、和首機(jī)負(fù)責(zé)制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的 技師在同一部機(jī)上完成，檢查完后即刻交暗室沖洗，并將沖好的照片交給醫(yī)師寫(xiě) 結(jié)果，后把結(jié)果交給陪送醫(yī)護(hù)人員或陪人。11采用專機(jī)負(fù)責(zé)制與定期輪換相結(jié)合的制度， 以利于專業(yè)技術(shù)的相對(duì)穩(wěn)定、保 證質(zhì)量和培養(yǎng)人才，同時(shí)也有利于機(jī)器的清潔、保養(yǎng)和維護(hù)。 CT、 MRI 室技師與常規(guī)組技術(shù)人員一年輪換一次，原則上具有技師職稱人員 才能進(jìn)CT MRI室單獨(dú)操作CT MRI機(jī)器。.本科的專機(jī)專人每周輪換一次。 每周五下午為機(jī)器表面清潔和保養(yǎng)時(shí)間， 各 人都要做好所操作機(jī)器的清潔衛(wèi)生工作。 工作中發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障應(yīng)報(bào)告科主任，并 記錄故障情況及時(shí)填寫(xiě)維修申請(qǐng)單。在使

15、用前，各技術(shù)員必須熟悉該機(jī)性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機(jī)的 攝影參數(shù)。每臺(tái)機(jī)應(yīng)有相應(yīng)的各種攝片參數(shù)表。 不熟悉操作規(guī)程的，不能單獨(dú)操 作該臺(tái)機(jī)器。12 暗室工作的規(guī)范化是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。暗室工作人員必 須嚴(yán)格執(zhí)行暗室的工作制度和操作規(guī)程。 暗室采取專人負(fù)責(zé)定期輪換，原則上兩月輪換一次。暗室人員負(fù)責(zé)裝片、沖 片、配制顯、定影藥水和一般機(jī)器保養(yǎng)，負(fù)責(zé)沖片機(jī)的每周一次的清潔和保養(yǎng)。 每周六定為機(jī)器保養(yǎng)時(shí)間，保養(yǎng)人員必須了解機(jī)器的基本結(jié)構(gòu)，熟悉各部件的裝 卸方法，能排除簡(jiǎn)單故障。 嚴(yán)格執(zhí)行暗室工作制度，嚴(yán)防膠片暴光。裝完膠片后要及時(shí)蓋上儲(chǔ)片箱的內(nèi) 外盒蓋。不準(zhǔn)隨便開(kāi)暗室白光燈，確

16、有需要開(kāi)燈，必須確定膠片是否處于絕對(duì)安 全。因違反操作規(guī)程造成膠片暴光的，按差錯(cuò)事故處理。 必須熟悉掌握沖片機(jī)的操作方法，熟悉機(jī)器各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)和性能，才能正確使用機(jī)器，因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致機(jī)器損壞或膠片報(bào)廢， 根據(jù)情節(jié)和損害程度按 有關(guān)差錯(cuò)事故標(biāo)準(zhǔn)處理。 暗盒要保持清潔。及時(shí)裝片，禁止打開(kāi)暗盒，將增感屏長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中； 禁止用手觸摸增感屏，增感屏需絕對(duì)無(wú)污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲(chóng) 等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時(shí)用無(wú)水灑精棉球清潔。 暗室工作人員應(yīng)盡量按照照片時(shí)間先后安排好交給醫(yī)師寫(xiě)報(bào)告。照片歸袋交給醫(yī)師寫(xiě)報(bào)告前，必須核對(duì)申請(qǐng)單、片袋上的X光號(hào)、日期、投照部位是否與膠片上的完全相同，如

17、照片上無(wú)日期、號(hào)碼、左右的應(yīng)于補(bǔ)上。13做特殊造影時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程， 做好處理?yè)尵冗^(guò)敏及毒性反應(yīng)的一切準(zhǔn)備工作。特別是 CT室工作人員思想上必須樹(shù)立一個(gè)意念：任何一個(gè)使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)的可能。CT造影前應(yīng)詳細(xì)了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過(guò)敏體質(zhì)或 過(guò)敏史，對(duì)高危人群中的危重病人（如惡病質(zhì)、心肝、腎功能嚴(yán)重受損害等）， 應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進(jìn)行造影檢查。造影前常規(guī)作碘過(guò)敏試驗(yàn)。方法是靜脈注射 30%泛影葡胺或優(yōu)維顯1ml，然 后觀察 15分鐘，看病人有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。 造影前靜脈注射地塞米松10mg或在造影劑中加進(jìn)10mg地塞米松，以減少 副反應(yīng)。CT室、IVP檢查及DSA室、MRI室應(yīng)準(zhǔn)備好各種對(duì)過(guò)敏和副反應(yīng)進(jìn)行搶救的 藥物、器械和氧氣。每月28日，CT護(hù)士負(fù)責(zé)檢查藥品，快要過(guò)期的藥品要及時(shí) 更換，檢查器械消毒有效期及氧氣有無(wú)耗盡。 做 IVP 檢查時(shí)，技術(shù)人員應(yīng)全程觀察病人，不準(zhǔn)離開(kāi)病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知CT當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士處理。做CT增強(qiáng)時(shí)，應(yīng)做好事前談話及簽字，了解 是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工作，IVP及CT增強(qiáng)病人的過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng) 認(rèn)真核