高膽紅素血癥(黃疸)的鑒別診斷

1、給你一個(gè)土點(diǎn)的方法:永遠(yuǎn)不會忘記,直字組詞-直接(直結(jié))-結(jié)合膽紅素.(經(jīng)肝臟作用后的了) 患者曾于20年前感染病毒性肝炎，曾行過短期正規(guī)治療。后間斷服藥兩次。服藥間隔時(shí)間較長。最近偶感右上腹隱疼。久坐后右季肋區(qū)感鈍疼。休息后緩解。于近日查肝功提示：總膽紅素37.7（20） H間接膽紅素29.8（2-17） H直接膽紅素7.90（1-7） H總蛋白83.2（60-83） H白蛋白51.4（35-55）球蛋白31.8（20-30）白球比1.62（1.1-2.5）谷丙38.6（40）谷草27.8（38)谷丙/谷草0.72堿性磷酸酶73.4（115）膽堿脂酶8631（5000-12500）r-谷氨酰

2、氨轉(zhuǎn)肽酶19.5（0-40）以上肝功能結(jié)果中升高的值的臨床意義是什么？對于這類長期慢性乙肝患者的治療是什么？日常生活中注意什么？謝謝各位給予相關(guān)解釋及幫助！紅細(xì)胞由血紅蛋白和亞鐵血紅素構(gòu)成，前者在肝、脾臟被分解為珠蛋白、鐵、膽綠素，膽綠素還原成間接膽紅素（即非結(jié)合膽紅素因此，紅細(xì)胞受破壞溶血時(shí)，出現(xiàn)間接型高膽紅素血癥），間接膽紅素在肝臟內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合成直接膽紅素（即結(jié)合膽紅素）。后者能經(jīng)腎排出，前者不能。1、總膽紅素、間接膽紅素增高：常見于溶血性貧血、血型不合輸血、惡性瘧疾、新生兒黃疸等。2、總膽紅素、直接膽紅素增高：肝內(nèi)及肝外阻塞性黃疸、胰頭癌、毛細(xì)膽管型肝炎及其他膽汁瘀滯綜合征等。 3

3、、三者均增高：急性黃疸型肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬變、中毒性肝炎等。血中膽紅素有3種:未結(jié)合膽紅素(UC、結(jié)合膽紅素9CB）和-膽紅素。成人每日平均產(chǎn)生250350mg膽紅素，其中約75%來自衰老紅細(xì)胞中的血紅蛋白的分解，另25%主要來自骨髓內(nèi)未成熟紅細(xì)胞的分解及其他非血紅蛋白的血紅素分解產(chǎn)物。UCB不溶于水，在血中與蛋白質(zhì)結(jié)合不通過腎小球?yàn)V膜。UCB入肝后在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶作用下形成膽紅素葡萄糖醛酸，即為CB。結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸管后，在回腸未端至結(jié)腸部位，通過來自肝臟、小腸上皮細(xì)胞和腸道菌的-葡萄糖醛酸苷酶的作用下大部分被水解而脫下葡萄糖醛酸，轉(zhuǎn)變?yōu)槲唇Y(jié)合膽紅素。CB相對分子量小，溶解

4、度高，可通過腎小球?yàn)V膜由尿中排出。-膽紅素的反應(yīng)性與結(jié)合膽紅素相似，但它是未結(jié)合膽紅素與清蛋白通過非酶促反應(yīng)形成的共價(jià)結(jié)合物，通常在血漿中含量很低。當(dāng)血中CB增高超過腎閾值時(shí)，結(jié)合膽紅素即從尿中排出。 血中膽紅素有3種:未結(jié)合膽紅素(UC、結(jié)合膽紅素9CB）和-膽紅素。成人每日平均產(chǎn)生250350mg膽紅素，其中約75%來自衰老紅細(xì)胞中的血紅蛋白的分解，另25%主要來自骨髓內(nèi)未成熟紅細(xì)胞的分解及其他非血紅蛋白的血紅素分解產(chǎn)物。UCB不溶于水，在血中與蛋白質(zhì)結(jié)合不通過腎小球?yàn)V膜。UCB入肝后在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶作用下形成膽紅素葡萄糖醛酸，即為CB。結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸管后，在回腸未端至結(jié)腸部位

5、，通過來自肝臟、小腸上皮細(xì)胞和腸道菌的-葡萄糖醛酸苷酶的作用下大部分被水解而脫下葡萄糖醛酸，轉(zhuǎn)變?yōu)槲唇Y(jié)合膽紅素。CB相對分子量小，溶解度高，可通過腎小球?yàn)V膜由尿中排出。-膽紅素的反應(yīng)性與結(jié)合膽紅素相似，但它是未結(jié)合膽紅素與清蛋白通過非酶促反應(yīng)形成的共價(jià)結(jié)合物，通常在血漿中含量很低。當(dāng)血中CB增高超過腎閾值時(shí)，結(jié)合膽紅素即從尿中排出。 膽紅素三項(xiàng)均高，我不是學(xué)臨床的，請大家?guī)臀以\斷下附：總膽紅素：25.1umol/L直應(yīng)膽紅素：8.7umol/L間應(yīng)膽紅素：16.40umol/L其他肝功正常，乙肝表面抗原全部陰性，抗體也為陰性如沒有癥狀或其他具有診斷價(jià)值的線索，膽紅素較參考值上限高這么一點(diǎn)點(diǎn)無關(guān)

6、緊要。可定期復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察之。如繼續(xù)增高，需進(jìn)一步檢查可能原因。謝謝各位了，今天去醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查不好意思,我是學(xué)生物的,想問一下我的一個(gè)朋友的情況他無任何臨床癥狀,無黃疸,體檢肝功能發(fā)現(xiàn)總膽紅素較正常高了一倍,直接膽紅素和間接膽紅素均較正常高了一倍,谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶均正常,其他肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)均正常,肝臟膽囊脾胰B超均正常,乙肝兩對半均陰性,請問這是怎么回事呢?非常感謝!就你說的這些情況而言，目前可以考慮遺傳性的高膽紅素血癥。他出現(xiàn)這種情況多長時(shí)間了？肝功能檢查一直如此表現(xiàn)嗎？他的一級親屬中有沒有類似情況的？臨床意義 ：1、總膽紅素增高、間接膽紅素增高：溶血性貧血，血型不合輸血，惡性

7、瘧疾，新生兒黃疸等。 2、總膽紅素增高、直接與間接膽紅素均增高：急性黃疸型肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬變，中毒性肝炎等。 3、總膽紅素增高、直接膽紅素增高：肝內(nèi)及肝外阻塞性黃疸，胰頭癌，毛細(xì)膽管型肝炎及其他膽汁瘀滯綜合征等。 1、血清總膽紅素升高的值反映黃疸程度，但不能鑒別是哪一種類型黃疸。 2、直接膽紅素增高應(yīng)警惕以下疾?。?（1）病毒性肝炎、肝硬化及各種藥物、酒精所致的肝細(xì)胞性黃疸。常伴有明顯食欲減退、腹脹等消化道癥狀及肝腫大、肝區(qū)輕度壓痛等體征，ALT明顯增高。 （2）膽石癥、膽管、肝門、壺腹部、胰腺癌腫所致的阻塞性黃疸。常伴有右上腹絞痛及膽囊腫大，或持續(xù)性腹痛、體重減輕，黃疸呈間歇性，多

8、有弛張高熱，ALT可正常或輕度增高。 （3）還有溶血性貧血、血型不合的輸血反應(yīng)、惡性瘧疾、新生兒黃疸所致溶血性黃疸。 3、間接性膽紅素增高有溶血性貧血、后天獲得性非溶血性結(jié)合型高膽紅素血癥等疾病。補(bǔ)充一點(diǎn)，膽紅素的代謝是反映肝臟解毒功能的重要指標(biāo)，膽紅素的進(jìn)行性升高往往反映了肝臟功能逐漸下降，預(yù)后不良。膽酶分離往往是反映肝功能衰竭的標(biāo)志之一，同時(shí)與白蛋白也密切相關(guān)。膽紅素的代謝，白蛋白，膽固醇，膽堿酯酶是反映肝臟功能的真正指標(biāo)，要連起來看。肝在膽紅素代謝中具有攝取、結(jié)合和排泄功能，其中任何一種功能障礙，均可引起黃疸。檢查膽紅素情況不僅能反映肝臟損害的程度，尤其對黃疸的鑒別具有重要意義。膽紅素包

9、括總膽紅素，直接膽紅素（又稱結(jié)合膽紅素）和間接膽紅素。前者是后二者之和。正常范圍總膽紅素為420mol/L,直接膽紅為07mol/L,二者之差即為間接膽紅素正常值。膽汁淤積引起的黃疸以直接膽紅素升高為主，間接膽紅素升高主要是溶血（紅細(xì)胞破壞過多）、Gilbert病的旁路膽紅素血癥。而肝細(xì)胞損害引起的黃疸，因?yàn)橥瑫r(shí)有攝取、結(jié)合、排泄的障礙，因此直接和間接膽紅素均可升高，但一般直接膽紅素升高比間接膽紅素升高的幅度大。肝在膽紅素代謝中具有攝取、結(jié)合和排泄功能，其中任何一種功能障礙，均可引起黃疸。檢查膽紅素情況不僅能反映肝臟損害的程度，尤其對黃疸的鑒別具有重要意義。膽紅素包括總膽紅素，直接膽紅素（又稱

10、結(jié)合膽紅素）和間接膽紅素。前者是后二者之和。正常范圍總膽紅素為420mol/L,直接膽紅為07mol/L,二者之差即為間接膽紅素正常值。膽汁淤積引起的黃疸以直接膽紅素升高為主，間接膽紅素升高主要是溶血（紅細(xì)胞破壞過多）、Gilbert病的旁路膽紅素血癥。而肝細(xì)胞損害引起的黃疸，因?yàn)橥瑫r(shí)有攝取、結(jié)合、排泄的障礙，因此直接和間接膽紅素均可升高，但一般直接膽紅素升高比間接膽紅素升高的幅度大。從發(fā)病機(jī)制來看，黃疸可分為以下4型：溶血性黃疸；肝細(xì)胞性黃疸；阻塞性黃疸以及膽紅素代謝功能缺陷所致的黃疸。前三者臨床上雖較為常見，但或多或少均伴有轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能異常的表現(xiàn)。并且有些溶血性黃疸常有血常規(guī)的異常，

11、如巨幼貧、缺鐵貧以及鉛中毒引起黃疸時(shí)均存在紅細(xì)胞形態(tài)的異常。那么說來，單純膽紅素升高的原因以膽紅素代謝功能缺陷所致最為可能，也即為第四型黃疸，其主要包括如下：1先天性：Gilbert綜合征（葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶活性下降）；Dubin-Johnson綜合征（結(jié)合膽紅素形成后在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和向毛細(xì)膽管內(nèi)排泌障礙）；Rotor、Crigler-Najjar綜合征等。2獲得性：最常見為肝炎后間接膽紅素過高血癥，發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是由于肝細(xì)胞內(nèi)某種酶代謝功能紊亂，致使未能移除血中正常量的非結(jié)合膽紅素所致，可能系病毒性肝炎的一種后遺癥。一點(diǎn)淺見，一起復(fù)習(xí)一下。膽紅素代謝概論血紅素分解產(chǎn)生膽色素,其來源包括衰老變

12、形的紅細(xì)胞和骨髓中未成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白以及肝臟和其他組織的血紅素蛋白質(zhì).目前尚未證明,可利用合成血紅素的有機(jī)原料直接合成膽紅素.膽紅素是一種與卟啉和其他四吡化合物密切相關(guān)的有色有機(jī)陰離子,是一種非水溶性的代謝廢物,必須轉(zhuǎn)變成水溶性形式方可排泄.膽紅素的代謝主要就在于進(jìn)行這種轉(zhuǎn)變,其代謝過程包括以下5個(gè)步驟：1.生成 每天大約產(chǎn)生250350mg的膽紅素,其中70%80%源于衰老紅細(xì)胞的破壞,其余20%30%(早期膽紅素)主要源于骨髓及肝臟內(nèi)的其他血紅素蛋白質(zhì).血紅蛋白的血紅素部分在血紅素加氧酶的催化下分解為鐵和中間產(chǎn)物膽綠,后者再通過另一酶,膽綠素還原酶的催化而轉(zhuǎn)變成膽紅素.這些步驟主要在網(wǎng)

13、狀內(nèi)皮系統(tǒng)(單核巨噬系統(tǒng))細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行.膽紅素生成過多最重要的原因是紅細(xì)胞破壞增多.早期膽紅素生成增加則見于某些紅細(xì)胞生成無效的血液性疾病,但在臨床上并非十分重要.2.血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素因內(nèi)部氫鍵連接而不溶于水,非結(jié)合膽紅素(間接反應(yīng)膽紅素)在血漿中與蛋白質(zhì)結(jié)合并且不能通過腎小球膜,不出現(xiàn)在尿中.在某些情況下,這種結(jié)合可減弱(如酸中毒時(shí)),而且某些物質(zhì)(如某些抗生素和水楊酸制劑)可與血紅素競爭白蛋白上的結(jié)合位點(diǎn).3.肝臟攝取肝臟攝取膽紅素的詳細(xì)機(jī)制尚未闡明.細(xì)胞內(nèi)結(jié)合蛋白(如配位基蛋白質(zhì)或Y蛋白)的重要性尚不清楚.攝取的過程迅速,可能是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程.這一攝取過程不包括所連接的白蛋白的攝取.4.結(jié)

14、合游離膽紅素在肝臟濃縮并與葡萄糖醛酸結(jié)合形成雙葡萄糖醛酸膽紅素或結(jié)合膽紅素(即直接反應(yīng)膽紅素).這種反應(yīng)是在微粒體內(nèi)的葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下進(jìn)行的,可使膽紅素變成水溶性.但在某些特定的情況下,這一反應(yīng)過程中僅形成單葡萄糖醛酸膽紅素,而第二個(gè)葡萄糖醛酸基是在膽小管內(nèi)經(jīng)不同的酶系統(tǒng)作用而結(jié)合的.然而這種觀點(diǎn)尚未被廣泛接受.此外,除了形成雙葡萄糖醛酸膽紅素外,還可形成其他形式的結(jié)合膽紅素,但這些結(jié)合膽紅素的作用尚未確定.5.膽汁排泄結(jié)合膽紅素和其他膽汁成分一起分泌到膽小管,而且其他有機(jī)陰離子及藥物可影響這種復(fù)雜的過程.在腸道,細(xì)菌使結(jié)合膽紅素脫去葡萄糖醛酸并將膽紅素還原成糞膽素原.其大部分隨糞便

15、排出并使大便呈褐色,但亦有相當(dāng)一部分被吸收入血.重吸收入血的糞膽素原大部分通過膽汁而再分泌,僅極少部分作為尿膽素原經(jīng)尿排出.此外,腎臟也可排泄雙葡萄糖醛酸膽紅素,但不排泄非結(jié)合膽紅素.這可解釋為何在肝細(xì)胞性或膽汁淤積性黃疸時(shí)尿呈深色,而在溶血性黃疸時(shí)尿中無膽色素.黃疸可因上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙而后引起.膽紅素生成增加,肝臟攝取障礙或結(jié)合減少均可導(dǎo)致高非結(jié)合型膽紅素血癥,而膽汁排泄障礙則引起高結(jié)合型膽紅素血癥.實(shí)際上肝病和膽道阻塞常引起多種功能障礙,從而引發(fā)混合型高膽紅素血癥.此外,當(dāng)血漿中結(jié)合膽紅素增加時(shí),其中一部分可與血清白蛋白形成緊密的共價(jià)結(jié)合.這種與白蛋白結(jié)合的部分-膽紅素用常規(guī)方法測

16、不出,但它們往往是循環(huán)血中膽紅素的一種主要形式,尤其是在黃疸恢復(fù)期常以這種膽紅素的形式為主.較嚴(yán)重的肝膽疾病患者,一般性的膽紅素分類沒有很高的診斷價(jià)值,特別是對鑒別肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸時(shí)價(jià)值不大.只有在懷疑患有可引起黃疸但無肝臟明顯異常的疾病時(shí),膽紅素的分類測定才有用.膽紅素代謝概論血紅素分解產(chǎn)生膽色素,其來源包括衰老變形的紅細(xì)胞和骨髓中未成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白以及肝臟和其他組織的血紅素蛋白質(zhì).目前尚未證明,可利用合成血紅素的有機(jī)原料直接合成膽紅素.膽紅素是一種與卟啉和其他四吡化合物密切相關(guān)的有色有機(jī)陰離子,是一種非水溶性的代謝廢物,必須轉(zhuǎn)變成水溶性形式方可排泄.膽紅素的代謝主要就在于進(jìn)行這

17、種轉(zhuǎn)變,其代謝過程包括以下5個(gè)步驟：1.生成 每天大約產(chǎn)生250350mg的膽紅素,其中70%80%源于衰老紅細(xì)胞的破壞,其余20%30%(早期膽紅素)主要源于骨髓及肝臟內(nèi)的其他血紅素蛋白質(zhì).血紅蛋白的血紅素部分在血紅素加氧酶的催化下分解為鐵和中間產(chǎn)物膽綠,后者再通過另一酶,膽綠素還原酶的催化而轉(zhuǎn)變成膽紅素.這些步驟主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(單核巨噬系統(tǒng))細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行.膽紅素生成過多最重要的原因是紅細(xì)胞破壞增多.早期膽紅素生成增加則見于某些紅細(xì)胞生成無效的血液性疾病,但在臨床上并非十分重要.2.血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素因內(nèi)部氫鍵連接而不溶于水,非結(jié)合膽紅素(間接反應(yīng)膽紅素)在血漿中與蛋白質(zhì)結(jié)合并且不能通過腎小

18、球膜,不出現(xiàn)在尿中.在某些情況下,這種結(jié)合可減弱(如酸中毒時(shí)),而且某些物質(zhì)(如某些抗生素和水楊酸制劑)可與血紅素競爭白蛋白上的結(jié)合位點(diǎn).3.肝臟攝取肝臟攝取膽紅素的詳細(xì)機(jī)制尚未闡明.細(xì)胞內(nèi)結(jié)合蛋白(如配位基蛋白質(zhì)或Y蛋白)的重要性尚不清楚.攝取的過程迅速,可能是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程.這一攝取過程不包括所連接的白蛋白的攝取.4.結(jié)合游離膽紅素在肝臟濃縮并與葡萄糖醛酸結(jié)合形成雙葡萄糖醛酸膽紅素或結(jié)合膽紅素(即直接反應(yīng)膽紅素).這種反應(yīng)是在微粒體內(nèi)的葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下進(jìn)行的,可使膽紅素變成水溶性.但在某些特定的情況下,這一反應(yīng)過程中僅形成單葡萄糖醛酸膽紅素,而第二個(gè)葡萄糖醛酸基是在膽小管內(nèi)經(jīng)不同

19、的酶系統(tǒng)作用而結(jié)合的.然而這種觀點(diǎn)尚未被廣泛接受.此外,除了形成雙葡萄糖醛酸膽紅素外,還可形成其他形式的結(jié)合膽紅素,但這些結(jié)合膽紅素的作用尚未確定.5.膽汁排泄結(jié)合膽紅素和其他膽汁成分一起分泌到膽小管,而且其他有機(jī)陰離子及藥物可影響這種復(fù)雜的過程.在腸道,細(xì)菌使結(jié)合膽紅素脫去葡萄糖醛酸并將膽紅素還原成糞膽素原.其大部分隨糞便排出并使大便呈褐色,但亦有相當(dāng)一部分被吸收入血.重吸收入血的糞膽素原大部分通過膽汁而再分泌,僅極少部分作為尿膽素原經(jīng)尿排出.此外,腎臟也可排泄雙葡萄糖醛酸膽紅素,但不排泄非結(jié)合膽紅素.這可解釋為何在肝細(xì)胞性或膽汁淤積性黃疸時(shí)尿呈深色,而在溶血性黃疸時(shí)尿中無膽色素.黃疸可因上

20、述任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙而后引起.膽紅素生成增加,肝臟攝取障礙或結(jié)合減少均可導(dǎo)致高非結(jié)合型膽紅素血癥,而膽汁排泄障礙則引起高結(jié)合型膽紅素血癥.實(shí)際上肝病和膽道阻塞常引起多種功能障礙,從而引發(fā)混合型高膽紅素血癥.此外,當(dāng)血漿中結(jié)合膽紅素增加時(shí),其中一部分可與血清白蛋白形成緊密的共價(jià)結(jié)合.這種與白蛋白結(jié)合的部分-膽紅素用常規(guī)方法測不出,但它們往往是循環(huán)血中膽紅素的一種主要形式,尤其是在黃疸恢復(fù)期常以這種膽紅素的形式為主.較嚴(yán)重的肝膽疾病患者,一般性的膽紅素分類沒有很高的診斷價(jià)值,特別是對鑒別肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸時(shí)價(jià)值不大.只有在懷疑患有可引起黃疸但無肝臟明顯異常的疾病時(shí),膽紅素的分類測定才有用.

21、其實(shí)臨床上經(jīng)?？吹交?yàn)單上 膽紅素1或3項(xiàng)單獨(dú)升高而轉(zhuǎn)氨酶正常甲乙丙丁陰性肝膽囊正常多次復(fù)查均如此請問為什么重癥心臟瓣膜膜病所致重度高膽紅素血癥就其機(jī)理來講，應(yīng)該是肝淤血造成肝細(xì)胞的損傷誘發(fā)高膽紅素血癥，當(dāng)然也無法排除栓塞造成的病理損傷，不過可能較小，畢竟肝臟有雙血管供養(yǎng)。1.藥物治療,常使用,思美泰GSSH,熊去氧膽酸UDCA,GSSH可以用到4-8支/日,UDCA1.5-2.0g/d,我們感覺這兩個(gè)藥物就能解決大都數(shù)的問題.它們的主要機(jī)理是GSSH能將游離膽紅素載入微粒體，使其與葡萄糖醛酸結(jié)合成為結(jié)合膽紅素而排出體外，此外，GSH還為肝臟提供甘氨酸和?；撬幔龠M(jìn)甘氨酸和?；撬崤c膽汁酸的結(jié)合

22、, UDAC可促進(jìn)膽汁分泌，減輕膽汁淤積。UDAC以非結(jié)合離子形式分泌，并以質(zhì)子化形式在膽管上皮細(xì)胞吸收，質(zhì)子由HCO3提供，后者可釋放+，與UDAC形成UDACH，UDACH具有親脂性，觸發(fā)膽汁流，減少膽汁淤積.2.血漿置換+膽紅素吸附,2-3次/W,效果也非常明顯,一般2周基本解決問題.3.中醫(yī)的活血化淤治療，如丹參，黃芪等，不過估計(jì)療效不會太好。高膽紅素血癥(黃疸)的鑒別診斷 應(yīng)根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查等所取得的結(jié)果，進(jìn)行綜合分析與判斷，以期得到正確診斷。 一、病史 (一)年齡與性別 嬰兒期常有生理性黃疸、新生兒肝炎，青少年以病毒性肝炎多見，中老年者常應(yīng)考慮膽石癥、肝硬化及惡性腫

23、瘤等。 (二)接觸史 包括肝炎患者接觸史、輸血史、服藥史及不潔食物食用史等。 (三)家族史 主要為肝炎及各種遺傳性疾病家族史。 (四)過去史 如結(jié)石史、肝膽系統(tǒng)手術(shù)史等。 (五)妊娠史 妊娠期常合并肝功能異常，并可出現(xiàn)妊娠相關(guān)性黃疸，如妊娠期急性脂肪肝。 (六)飲酒史與冶游史 對診斷酒精性肝病及病毒性肝炎有幫助。 (七)病程 如膽石癥黃疸常性發(fā)作，肝硬化、惡性腫瘤所致黃疸發(fā)生較慢，呈進(jìn)行性。 二、癥狀 (一)發(fā)熱 膽管炎常出現(xiàn)中高熱，肝癌者亦常因癌組織壞死或繼發(fā)感染發(fā)熱。 。(二)腹痛 肝區(qū)漲痛多見于病毒性肝炎、肝癌者，右上腹絞痛常見于膽石癥，胰腺疾病常出現(xiàn)上腹及腰背痛。 (三)消化不良 病毒

24、性肝炎、肝硬化、癌腫患者常伴有消化不良癥狀。 (四)皮膚瘙癢 見于膽汁郁積性黃疸。 (五)體重改變 惡性腫瘤患者往往體重下降明顯。 (六)尿、糞顏色的改變 三、體征 (一)皮膚改變 肝硬化者常見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張，溶血性黃疸常見貧血貌。 (二)脾腫大 多見于肝硬化門脈高壓者。 (三)膽囊腫大 在肝外阻塞性膽汁郁積時(shí)，膽囊常腫大，且表面光滑、無壓痛，即所謂Courvoisier征。 (四)其他 如腹水、男性乳房發(fā)育等。 四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 (一)堿性磷酸酶(ALP)：在肝外、肝內(nèi)阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁郁積，ALP明顯增高。 (二)血清總膽固醇、膽固醇酯、脂蛋白-X(LP-X)測定 在膽汁

25、郁積性黃疸，總膽固醇含量增高；肝細(xì)胞性黃疸特別是有廣泛壞死時(shí)，膽固醇酯降低。 (三)凝血酶原時(shí)間：肝細(xì)胞性和膽汁郁積性黃疸時(shí)，凝血酶原生成減少，因而凝血酶原時(shí)間均延長，注射維生素K24mg后24小時(shí)復(fù)查凝血酶原時(shí)間，如較注射前有明顯縮短，表示肝功能正常，黃疸可能為膽汁郁積性；如無改變，表示肝制造凝血酶原的功能受損，黃疸可能為肝細(xì)胞性。 (四)超聲顯像：如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張則肯定為肝外膽管阻塞引起的黃疸。 (五)X線檢查 1. 食管吞鋇、胃腸鋇餐檢查 如發(fā)現(xiàn)食管或胃底靜脈曲張，則可診斷肝硬化。 2. 經(jīng)十二指腸鏡逆行膽管造影(ERCP) 對診斷慢性胰腺炎、胰腺癌及了解膽道系統(tǒng)情況有重要幫助。 3.

26、 CT 對肝膽、胰腺疾病診斷及肝外阻塞部位、范圍、性質(zhì)有很大的診斷價(jià)值。 (六)肝穿刺活組織檢查與腹腔鏡檢查 能協(xié)助診斷肝細(xì)胞性黃疸、肝內(nèi)膽汁郁積及Dubin-Johson綜合征等。根據(jù)提供病史，可以肯定的是以間接膽紅素升高為主的高膽紅素血癥，個(gè)人考慮有4種可能1.肝炎后高膽紅素血癥，尤其病人曾經(jīng)患過肝炎，首先考慮的診斷。急性肝炎在康復(fù)過程中會出現(xiàn)一些輕微不適(肝區(qū)不適、易疲乏、食欲不振、眼睛、皮膚輕微黃染等)，稱為肝炎后綜合征及肝炎后高膽紅素血癥，這是一個(gè)良性后遺癥。肝炎后高膽紅素血癥的主要特點(diǎn)是肝炎已達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，雖然活動(dòng)量增加亦無反復(fù)，轉(zhuǎn)氨酶正常。但鞏膜仍殘留黃疸，血清膽紅素未恢復(fù)正常

27、，一般在17.134.2numol/L，極少數(shù)超過85.5umol/L，且以間接膽紅素為主，以殘留的膽紅素常在勞累或感冒后有小幅度波動(dòng)。當(dāng)休息或感冒痊愈后迅速下降，其主要原因是肝臟膽紅素代謝障礙，可能與葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶發(fā)生缺陷有關(guān)。 對于肝炎后高膽紅素血癥的治療，治療尚無速效方法，一般用葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶誘導(dǎo)劑予魯米那（苯巴比妥鈉）成人3060mg，1日4次，但停藥后黃疸可能會反彈。 肝炎后高膽紅素血癥如長期觀察確無肝炎活動(dòng)現(xiàn)象，可在密切觀察下逐漸增加活動(dòng)，以至全日工作，黃疸一般會逐漸消失，無須特殊用藥。肝炎痊愈殘留輕度膽紅素并不影響健康、工作和生活。 2.S區(qū)變異的乙型肝炎，進(jìn)一步檢測乙肝病毒含量。3.Gilbert綜合征又名遺傳性非溶血性膽紅素血癥、家族性非溶血性無膽汁尿性黃疸和生理性血內(nèi)膽紅素增高癥等。本病在臨床上主要通過排除法診斷，其主要診斷依據(jù)：慢性間歇性黃疸，有家族史，好發(fā)于青少年；全身情況良好，消化道癥狀不明顯，肝不腫大，膽胰系統(tǒng)均無異常；實(shí)驗(yàn)室資料可除外溶血性、肝細(xì)胞性及阻塞性黃疸；膽紅素代謝試驗(yàn)有助于診斷。