血液透析患者健康教育-

1、血液透析患者健康教育一、血液透析（一）原理：血液透析（簡(jiǎn)稱血透）又稱人工腎，也有人叫腎透析或洗腎。它是血液凈化技術(shù)的一種。在全世界依賴透析維持生命的50萬(wàn)患者中多數(shù)是血透。血透對(duì)減輕患者癥狀，延長(zhǎng)生存期均有一定意義。血液透析是根據(jù)膜平衡原理，將患者血液通過(guò)一種有許多小孔的薄膜(或管道，醫(yī)學(xué)上稱半透膜)，這些小孔可以允許比它小的分子通過(guò)，而直徑大于膜孔的分子則被阻止留下，而半透膜又與含有一定化學(xué)成分的透析液接觸。透析時(shí)，患者血液流過(guò)半滲透膜組成的小間隙內(nèi)，透析液在其外面流動(dòng)，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和蛋白質(zhì)等大的顆粒不能通過(guò)半滲透膜小孔；而水、電解質(zhì)以及血液中代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐、胍類等中小物質(zhì)可通過(guò)半

2、透膜彌散到透析液中；而透析液中的物質(zhì)如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液中，達(dá)到清除體內(nèi)有害物質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。（二）適應(yīng)癥：(1)尿毒癥綜合征。 (2)容量負(fù)荷過(guò)重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。 (3)尿毒癥并神經(jīng)、精神癥狀。 (4)尿毒癥性心包炎。 (5)血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L。 (6)Ccrl0mlmin。 (7)血鉀65mmolL。 (8)尿毒癥性貧血，Hb60克L，HCT80m克升。二、血液透析室的環(huán)境及設(shè)備的介紹 血液透析室環(huán)境相對(duì)密閉，空氣流通較差，因此每天要開(kāi)窗通風(fēng)換氣；血液透析治療主要是對(duì)人體的血液進(jìn)行體外循環(huán)，所以為了保持透析室的環(huán)境衛(wèi)

3、生，預(yù)防感染，患者進(jìn)入透析室必須更換透析室專用拖鞋。室內(nèi)目前主要設(shè)有用于透析治療的血液透析機(jī)、提供透析用水的水處理機(jī)、儲(chǔ)藏藥物的冰箱、空調(diào)以及供患者觀看的電視機(jī)，還備有熱水瓶供患者飲水。三、病人須知小細(xì)節(jié)：1、透析前門診病人根據(jù)需求須自帶的物品有止血帶，促紅素注射液，降壓藥物，容易低血糖病人應(yīng)帶糖果，餅干等食物，插管病人自帶換藥時(shí)用的百多邦軟膏。每次透析前一天應(yīng)洗澡，更換舒適、干凈、寬松的衣褲，如有增減衣物，須精確稱量所增減衣物的重量，以便醫(yī)生精準(zhǔn)的為您設(shè)置脫水量。2、透析中：病人在透析過(guò)程中盡量不飲水進(jìn)食，因?yàn)椋?）在進(jìn)食時(shí)或飲水時(shí)，容易使食物或水嗆人氣管而發(fā)生嗆咳、窒息。（2）食物中可能含

4、有的果核，骨頭等會(huì)損傷病人。（3）進(jìn)食時(shí)體位轉(zhuǎn)動(dòng)，身體活動(dòng)度大，可能會(huì)牽拉透析管路，造成針頭滑脫，或管路脫落，引起血腫和大量血液丟失。（4）最重要的是進(jìn)食時(shí)循環(huán)系統(tǒng)中的血液會(huì)集中到消化系統(tǒng)，導(dǎo)致大腦等重要器官血液灌注不足，就會(huì)產(chǎn)生頭昏、心慌，極易出現(xiàn)低血壓癥狀。因此進(jìn)食水最好在透前或透后。如有飲水，最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去計(jì)算實(shí)際脫水量。3、透析結(jié)束：測(cè)量血壓，稱體重（所穿衣物與透析前一致）。勤觀察穿刺點(diǎn)滲血情況，直刺和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者記住松繃帶時(shí)間。在家中應(yīng)自備體重秤一臺(tái)，隨時(shí)掌握自己體重變化。四、血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥1、肌肉痙攣：透析中或透析后數(shù)

5、小時(shí)內(nèi)發(fā)生局部肌肉強(qiáng)直性收縮(抽筋)，疼痛劇烈，一般多出現(xiàn)在下肢，腹部、前胸也可發(fā)生。常規(guī)透析的病人肌肉強(qiáng)直多在透析的后半部分時(shí)間出現(xiàn)，可同時(shí)或隨后伴有血壓下降。主要原因是脫水速度過(guò)快或過(guò)多造成血管內(nèi)循環(huán)血量減少，導(dǎo)致肌肉內(nèi)脫水所致。另外當(dāng)脫水過(guò)多或過(guò)快時(shí)，為了維持血壓、保證重要臟器的供血，四肢的血管出現(xiàn)代償性收縮而導(dǎo)致肢體缺血也是肌肉痙攣的原因。剛開(kāi)始進(jìn)行血液透析的新病人在誘導(dǎo)透析階段也容易發(fā)生肌肉痙攣，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血漿的滲透壓下降，血管內(nèi)的水分向間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血管內(nèi)循環(huán)的血量不足，同時(shí)水分轉(zhuǎn)移到細(xì)胞、間質(zhì)使其發(fā)生水腫壓迫血管，流人肌肉的血液進(jìn)一步減

6、少。另外尿毒癥的神經(jīng)損害、左旋肉毒堿不足、癲癇發(fā)作、血液的電解質(zhì)異常、顱內(nèi)病變也可引起肌肉強(qiáng)直性收縮，應(yīng)予注意由醫(yī)生分析處理。需要指出的是，缺鈣并不是透析中抽筋的常見(jiàn)原因。2、低血壓：常規(guī)血液透析中最多見(jiàn)的并發(fā)癥是低血壓，主要原因是脫水過(guò)多或速度過(guò)快引起的血容量下降，部分患者同時(shí)有血管順應(yīng)性差。透析脫水首先是除去血管內(nèi)的水，血管外組織和間隙的水不斷進(jìn)入補(bǔ)，充血管內(nèi)的水分使血壓穩(wěn)定。發(fā)生低血壓后心、腦等重奏臟器供血嚴(yán)重不足，應(yīng)盡量避免，發(fā)生后要迅速糾正。預(yù)防透析脫水過(guò)多過(guò)快可避免大多數(shù)透析中低血壓的發(fā)生。對(duì)心血管功能代償不足、血管順應(yīng)性差的病人、經(jīng)常性低血壓的患者，選擇對(duì)血漿滲透壓影響較小的血液

7、濾過(guò)；血液透析濾過(guò)等更為合適。3、高血壓：多出現(xiàn)在透析的中、晚期，確切原因尚不完全清楚，一般認(rèn)為與透析引起的血中腎素活性增高、小分子尿毒癥物質(zhì)清除所致失衡綜合征等因素有關(guān)。此種高血壓多無(wú)明顯癥狀，重者可有頭痛、惡心嘔吐等，一般不能自行緩解，對(duì)藥物治療的反應(yīng)較差，多在透析結(jié)束后才能緩解。當(dāng)血壓難以控制、癥狀嚴(yán)重時(shí)可靜脈用硝普鈉，治療無(wú)顯效時(shí)應(yīng)停止透析。4、失衡綜合癥：主要原因是血液透析使尿毒癥病人血液中尿素氮等小分子物質(zhì)被很快清除，血漿中的滲透壓降低，而此時(shí)血管外組織、細(xì)胞內(nèi)的尿素氮等尚未清除，滲透壓高于血漿，水分從血漿向組織、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所引起。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可造成腦水腫、顱內(nèi)壓上升引起頭痛、惡

8、心嘔吐、血壓上升、意識(shí)障礙、痙攣等。滲透壓的變化可使一些病人的眼壓升高，表現(xiàn)為眼球脹痛、眼眶及前額部頭痛。還有的患者出現(xiàn)腹痛。水分向血管外轉(zhuǎn)移還可導(dǎo)致血壓下降、心律失常、無(wú)力等，一般在透析停止后一天內(nèi)消失。 5、心包炎和心包積液：透析過(guò)程中出現(xiàn)心包炎和心包積液，患者會(huì)出現(xiàn)胸悶，憋氣，不能平臥，稍有活動(dòng)即咳嗽氣喘，轉(zhuǎn)動(dòng)不能，食不進(jìn)，夜不寐，甚則嘔吐不止.6、貧血：長(zhǎng)期血透病人，幾乎都伴有不同程度的貧血，且逐漸加重，臨床表現(xiàn)為心悸氣短，呼吸困難，全身酸痛，步履艱難，面色晦黯，口唇蒼白。 7、營(yíng)養(yǎng)不良：（1）透析前患者已存在營(yíng)養(yǎng)不良；（2）透析不充分，透析后患者胃腸道癥狀未能消除，營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)法改善，

9、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足；（3）透析丟失營(yíng)養(yǎng)。血液透析每次丟失氨基酸及肽類1030克，同時(shí)伴有各種水溶性維生素及微量元素的丟失；（4）尿毒癥的并發(fā)癥及透析的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者惡心嘔吐、食欲減退。五、新病人透析前后注意事項(xiàng)（一） 透析前：放松心情，消除恐懼，積極面對(duì)疾病，進(jìn)入透析室必須更換透析室專用拖鞋，進(jìn)入室內(nèi)須先稱體重，測(cè)血壓，呼吸、脈搏，以便醫(yī)生根據(jù)生命體征情況實(shí)施治療方案。透析室不允許家屬或陪人進(jìn)入，除危重病人及不能自理的患者酌情可留一個(gè)家屬，且同樣更換拖鞋或套鞋套。（二） 透析中：剛開(kāi)始透析時(shí)采用多次短時(shí)透析，逐漸過(guò)渡，第一次不超過(guò)2小時(shí)，第二次3小時(shí)，以后逐漸增加到4小時(shí)，經(jīng)12周誘導(dǎo)，可進(jìn)入

10、規(guī)律透析（每周3次為宜）。對(duì)初次透析的病人應(yīng)緩慢加大血流量，影響血流量的因素如患者精神因素，患者過(guò)度緊張導(dǎo)致血管痙攣，血管條件，逐漸適應(yīng)減少綜合反應(yīng)。每隔3060分鐘測(cè)量一次血壓，以密切觀察病情變化，如有惡心、嘔吐、頭暈或頭痛，抽筋，胸悶、胸痛、冒冷汗，皮膚癢、腹痛、背痛。及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員，以盡快給予處理。（三） 透析后:透析結(jié)束后須測(cè)血壓，如血壓正常，囑病人躺數(shù)分鐘、坐數(shù)分鐘后緩慢起床，防止發(fā)生體位性低血壓。稱體重，透析后稱體重時(shí)穿的衣服必須和透析前一致，約定下次透析的時(shí)間。掌握松繃帶時(shí)間，如在路途中有滲血情況，應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)，以不出血且可以摸到血管震顫為宜。透析后當(dāng)天不能洗澡，24小時(shí)后

11、方可撕去創(chuàng)可貼，也可以在內(nèi)瘺周圍涂抹一些軟化血管和疤痕的藥，有內(nèi)滲血的第二天可以用洋芋片和黃瓜片敷。五、干體重的概念血液透析患者的干體重就是指身體無(wú)多余水分潴留，同時(shí)又不缺水時(shí)的體重，是血透治療結(jié)束時(shí)希望達(dá)到的理想體重。掌握干體重的目的在于便利醫(yī)護(hù)人員在透析時(shí)掌握超濾水液的量，以免脫水過(guò)度或脫水不足。透析患者在進(jìn)入透析室后，進(jìn)行透析治療之前，在自身?xiàng)l件允許的情況下必須稱體重，強(qiáng)化干體重知識(shí)，患者每次透析前后精準(zhǔn)稱量增減衣服重量，實(shí)際是多少就是多少，最好事先在家中稱好。且及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員，以便準(zhǔn)確計(jì)算超濾量。五、 血管通道的分類、使用及保護(hù)血管通道一般分為兩類，及暫時(shí)性血管通道和永久性血管通道。

12、前者主要圍為緊急透析或短期透析患者所用，包括直接動(dòng)靜脈穿刺，經(jīng)皮中心靜脈插管等：永久性血管通道為維持性透析患者所用，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。（一）動(dòng)、靜脈直刺：適用于急性藥物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流。直刺在透析開(kāi)始和透析中及結(jié)束后均有形成血腫的可能。其原因動(dòng)脈壓力較大，穿刺針較細(xì)未及時(shí)引血針頭脫出血管外及結(jié)束后未壓迫好穿刺針眼處或壓迫時(shí)間較短。透析結(jié)束時(shí)穿刺處局部用消毒紗布?jí)K壓迫止血，力量要適宜，壓迫時(shí)間為20-30min，再用彈力繃帶包扎。并囑患者抬高上肢，保持穿刺部位清潔、干燥。注意觀察針眼是否滲血，以防血腫及炎癥。如穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)輕度腫脹，24h內(nèi)用冰敷或50硫酸鎂濕敷腫脹部位，24h后可

13、用熱敷，促進(jìn)淤血消散，減輕患者疼痛。部分透析病人可出現(xiàn)血流量不足的情況由于首次透析精神過(guò)度緊張引起血管痙攣；由于穿刺部分堵塞及固定角度不當(dāng)造成。所以在進(jìn)行動(dòng)脈直刺時(shí)應(yīng)盡量放松，深呼吸，積極配合護(hù)士操作。（二）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者：適用于需要長(zhǎng)期做透析的患者，需要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)后患者應(yīng)自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無(wú)震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢，反之則應(yīng)馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理，如在6小時(shí)之內(nèi)發(fā)現(xiàn)無(wú)震顫并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，內(nèi)瘺閉塞的可能就很小，術(shù)后1周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟，每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3次4次，每次持續(xù)10分15分，或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)

14、手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，2次/天3次/天，5分/次10分/次，局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。內(nèi)瘺成熟前，如果患者病情突然加重，如發(fā)生高鉀血癥、急性心力衰竭、嚴(yán)重酸中毒、血肌酐升高等需緊急血液透析時(shí)，不宜過(guò)早使用內(nèi)瘺，以免引起血腫，可暫時(shí)采用臨時(shí)性血管通路，包括直接動(dòng)脈穿刺和臨時(shí)性中心靜脈插管（股靜脈、頸靜脈等）。內(nèi)瘺的成熟早晚取決于患者血管自身?xiàng)l件，手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況。一般當(dāng)靜脈呈動(dòng)脈化（血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)），內(nèi)瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺，提供足夠的血流量時(shí)才算成熟，成熟時(shí)間一般至少需要1個(gè)月，應(yīng)保持內(nèi)瘺局部清潔干燥,以防感染,

15、;禁止使用內(nèi)瘺側(cè)手臂靜脈輸液、抽血、測(cè)血壓、提重物等。透析中血壓不宜過(guò)低,防止內(nèi)瘺阻塞;衣服袖口不宜過(guò)緊,瘺側(cè)肢體勿受壓,防止閉塞，拔針后在壓迫止血時(shí)力量要適中,不能完全阻斷血流,又不使其出血。;定時(shí)檢測(cè)內(nèi)瘺是否通暢;加強(qiáng)鍛煉,如握拳、抬高肢體以保持內(nèi)瘺通暢。有假性動(dòng)脈瘤時(shí),應(yīng)使用彈性繃帶加以保護(hù),避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂。透析結(jié)束24小時(shí)后方可用熱毛巾濕敷有利于活血化淤和延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命（三） 深靜脈雙腔留置導(dǎo)管的應(yīng)用，有效避免了反復(fù)動(dòng)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的恐懼和痛苦，又能保證透析的有效血容量，患者易于接受。深靜脈穿刺置管方便、安全、成功率高、并發(fā)癥少、保留時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)血管刺激少，避免或減少了

16、靜脈炎及滲漏的發(fā)生。深靜脈雙腔留置導(dǎo)管術(shù)后詳細(xì)向患者交代插管后注意事項(xiàng)：第一，防止置管的脫落，囑患者穿脫衣服動(dòng)作幅度不要太大，動(dòng)作不要太猛，防止?fàn)坷斐芍霉芩蓜?dòng)或拔出。第二，防止導(dǎo)管堵塞，保持大便通暢，用坐便器，防止導(dǎo)管打折，睡眠時(shí)取平臥位或置管對(duì)側(cè)臥位。第三，預(yù)防傷口感染，告訴患者保持敷料干燥，如弄濕要及時(shí)消毒更換，每次透析結(jié)束時(shí)由護(hù)士將抗生素藥膏百多邦涂抹在管口周圍并更換敷料，如透析時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，每周至少更換敷料2次。且不宜用于輸液、輸血、抽血等,若發(fā)現(xiàn)敷料污染,管口紅、腫、痛,肝素帽脫落,有血性液體滲出等,應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口，發(fā)生局部感染。

17、股靜脈置管的患者防止大小便污染傷口，保持局部清潔干澡。六、 透析期間如何控制體重增長(zhǎng)透析患者在家中應(yīng)經(jīng)常測(cè)量體重，并自我控制水分的攝入。兩次透析之間體重最好不超過(guò)干體重的5：附：允許體重增加上限參考值： 透析次數(shù) 容許增加體重量 每周透析1次 05公斤每天 每周透析2次 10公斤每天 每周透析3次 15公斤每天 年紀(jì)大的人心臟功能下降，體重增加量要更低些（65歲以上老年人約為干體重的2.5）。透析間期體重應(yīng)均勻增加，如干體重60公斤，兩次透析間允許增加體重（60x5）3公斤，每周透析3次，則每天增加1.5公斤為宜。這就要求控制水分?jǐn)z取，不要吃太咸的食物，否則口干會(huì)一直想喝水，可以吃冰塊或者嚼口

18、香糖增加唾液分泌的方法減少飲水量，平時(shí)吃的稀飯、面條，含有很多水也要嚴(yán)加控制。透析間期體重增加明顯，可并發(fā)水腫、高血壓、心衰、心包積液等如發(fā)現(xiàn)胸悶、憋氣、咳嗽、咳血痰、夜間睡眠不能平臥須立即進(jìn)行血透。七、 血液透析患者的飲食原則血液透析的基本原理飲食療法是血透病人提高存活率的關(guān)鍵，要嚴(yán)格按飲食療法的要求進(jìn)行進(jìn)食。告知病人增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和提高機(jī)體抵抗力，要多食優(yōu)質(zhì)蛋白，經(jīng)常調(diào)換口味，注意食物的色、香、味，促進(jìn)食欲，注意補(bǔ)充維生素，以滿足機(jī)體修復(fù)的需要，限制鈉、鉀和磷的攝人。在長(zhǎng)期維持性血液透析過(guò)程中,可丟失許多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),特別是蛋白質(zhì)的丟失,同時(shí)伴有無(wú)機(jī)鹽和微量元素的丟失,很容易造成電解質(zhì)的紊亂;另外由

19、于體內(nèi)毒素作用引起長(zhǎng)期食欲不振、惡心嘔吐、營(yíng)養(yǎng)攝入不足等諸多因素,極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,因此要及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),富含維生素、鈣及足夠熱量的飲食。蛋白質(zhì)攝入量1.2克/(公斤日),每周透析3次者蛋白質(zhì)可增至1.5克/(公斤日),其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、魚(yú)等?？偀崃?5 千卡/(公斤日),控制水、鈉攝入量,使得兩次透析期間體重不超過(guò)1.60.4公斤。忌高鉀、高磷食物,如桔子、香蕉、葡萄、白菜、蘿卜、堅(jiān)果類食物等。減少食物中含磷的方法有兩種：適用低蛋白食物和對(duì)食物進(jìn)行焯水加工，有報(bào)道說(shuō)，經(jīng)過(guò)這種方法處理過(guò)的食物中的磷的含量可以減少約50%，同時(shí)應(yīng)避免食用含磷高的食物如

20、蛋黃、豬肝、各種豆類、花生、開(kāi)心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪、巧克力等，碳酸鈣等磷結(jié)合劑，在飲食中適量服用，與飲食相結(jié)合，如碳酸鈣粉可加在素湯中混合用。經(jīng)常調(diào)換口味,注意食物的色、香、味,促進(jìn)食欲,避免進(jìn)食過(guò)甜或油膩食物,培養(yǎng)患者良的生活習(xí)慣八、 用藥指導(dǎo)血透患者需長(zhǎng)期使用某些藥物，如鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等以提高生活質(zhì)量，在用藥時(shí)，必須根據(jù)藥物的代謝和排泄途徑，腎功能的具體情況及透析對(duì)清除藥物的能力來(lái)調(diào)節(jié)藥物劑量，應(yīng)注意遵從醫(yī)囑，積極配合。應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素最常見(jiàn)的副作用是高血壓。當(dāng)血紅蛋白升高到110120克/L時(shí)，周圍血管阻力升高。隨著貧血的糾正，血液黏滯度增高是引起血壓更高的另一個(gè)因素。因

21、此，應(yīng)督促患者嚴(yán)格按醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，使血壓控制在正常范圍。補(bǔ)充鐵劑： 血清鐵100克/L是補(bǔ)鐵的標(biāo)準(zhǔn)，特別是用促紅細(xì)胞生成素治療者更有必要。常用的有硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵等，還應(yīng)選擇含鐵豐富的食物，如蛋類、瘦肉、豆類、木耳等。若口服補(bǔ)鐵時(shí)，同時(shí)服用維生素C，以增加胃腸道對(duì)鐵的吸收。慎用腎臟毒性藥物,盡量不用或少用以保護(hù)殘余腎功能。服藥過(guò)程中出現(xiàn)不良狀況,及時(shí)通知醫(yī)生處理。 促紅素的臨床使用：1、使用時(shí)機(jī)：無(wú)論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次血紅蛋白檢測(cè)值均低于11g/dl,并除外鐵缺乏等其他貧血原因，應(yīng)開(kāi)始實(shí)施促紅素治療。2、使用途徑：促紅素治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下

22、給藥同樣有效，但皮下直射的藥效動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射，并可以延長(zhǎng)有效藥物濃度在體內(nèi)的維持時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。皮下注射較靜脈注射疼痛感增加。1）對(duì)非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。2）對(duì)血液透析的患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可以減少用藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用。3）對(duì)于促紅素誘導(dǎo)治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。3、使用劑量（1）初始劑量：皮下給藥劑量：100120IU/（kgw），每周23次。靜脈給藥劑120150IU/（kgw），每周3次。初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對(duì)于Hb79/dl的患者，適當(dāng)增加初始劑量。對(duì)于非透析患者或殘存

23、腎功能較好的透析患者，可適當(dāng)減少初始劑量。對(duì)于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能從小劑量開(kāi)始使用促紅素。（2）劑量調(diào)整：促紅素治療期間應(yīng)定期檢測(cè)Hb水平：誘導(dǎo)治療階段應(yīng)每24周檢測(cè)一次Hb水平：維持治療階段應(yīng)每12月檢測(cè)一次Hb水平。4、不良反應(yīng)接受促紅素治療血液透析小部分患者，可能發(fā)生血管通路阻塞。因此，促紅素治療期間，血液透析患者需要監(jiān)測(cè)血管通路狀況。發(fā)生機(jī)制可能與促紅素治療改善血小板功能有關(guān)，但沒(méi)有Hb濃度與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)之間相關(guān)性的證據(jù)。應(yīng)用促紅素治療時(shí)，部分患者偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功能異常及高血鉀等發(fā)生，偶有過(guò)敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心肌梗死、腦梗死、

24、肺栓塞等。十、休息與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法是患者一項(xiàng)重要的康復(fù)措施，它是一種系統(tǒng)的、有計(jì)劃的治療方法，目的在于改善患者軀體功能和心理狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)形式有全身有氧運(yùn)動(dòng)、器械輔助肌力練習(xí)、呼吸調(diào)整練習(xí)等，長(zhǎng)期血透患者通過(guò)正規(guī)治療外，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，可以提高自身機(jī)體素質(zhì)，改善疲乏無(wú)力狀態(tài)，最終達(dá)到回歸社會(huì)，能夠勝任日常工作的目的，同時(shí)還可增加肌力，改善心功能，運(yùn)動(dòng)應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則，避免體力消耗過(guò)大，運(yùn)動(dòng)前后要注意測(cè)量血壓、脈搏；如運(yùn)動(dòng)過(guò)程中有不適癥狀，應(yīng)該立即停止運(yùn)動(dòng)。正確處理日常生活自理、工作和運(yùn)動(dòng)之間的關(guān)系，并堅(jiān)持長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)鍛煉。年齡在50歲以下的患者，建議其采取步行、游泳、騎自行車等運(yùn)動(dòng)，50歲以上的

25、患者，建議其采取練柔性的氣功、打太極拳及普通散步法。應(yīng)告知這些患者和家屬，運(yùn)動(dòng)的頻度和強(qiáng)度要求每周至少3次運(yùn)動(dòng)，0.5小時(shí)次以上，連續(xù)運(yùn)動(dòng)最好不要超過(guò)1小時(shí)。十一、各種常用的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義血常規(guī)檢查項(xiàng)目參考值臨床意義白細(xì)胞(WBC)(4.0-10.0)109/L升高見(jiàn)于細(xì)菌和病毒感染、嚴(yán)重的組織損傷和壞死、過(guò)敏和中毒等；下降見(jiàn)于某些病毒感染、血液疾病等紅細(xì)胞(RBC)(3.5-5.5)1012/L減少見(jiàn)于貧血（如腎衰病人）；升高見(jiàn)于慢性心肺疾病或血液系統(tǒng)疾病血紅蛋白(Hb)110-160克/L降低見(jiàn)于貧血血小板(Plt)(100-300)109/L過(guò)少可出現(xiàn)止血困難和出血傾向尿常規(guī)檢查項(xiàng)

26、目參考值臨床意義比重(S克)1.015-1.030降低反映遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能減退，可見(jiàn)于慢性腎盂腎炎、重金屬和氨基糖甙類抗生素的腎損害、高血壓、動(dòng)脈硬化、慢性腎衰酸堿度(PH)5-7升高見(jiàn)于泌尿系感染，某些結(jié)石尿和陳舊腐敗尿液。降低常見(jiàn)于酸中毒，尿酸鹽結(jié)石，胱氨酸結(jié)石和服用某些酸性藥物白細(xì)胞(LEU)陰性大量白細(xì)胞（2+3+）和上皮細(xì)胞出現(xiàn)提示有尿路感染尿蛋白(Pro)陰性陽(yáng)性常見(jiàn)于腎病導(dǎo)致的腎小球和腎小管功能障礙，其他原因?qū)е碌难獫{蛋白過(guò)多，劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、充血性心力衰竭、心包積液和藥物影響等葡萄糖(克lu)陰性陽(yáng)性提示為腎性糖尿或糖尿病紅細(xì)胞(Ery)8000/ml升高為血尿，常見(jiàn)于腎小球

27、腎炎、泌尿系結(jié)石、膀胱炎、泌尿系腫瘤等尿沉渣檢查項(xiàng)目參考值臨床意義白細(xì)胞(WBC)5/Hp（每高倍鏡視野小于5個(gè)白細(xì)胞）升高：提示尿路感染紅細(xì)胞(RBC)3/Hp升高：為血尿，常見(jiàn)于腎小球腎炎、泌尿系結(jié)石、膀胱炎、泌尿系腫瘤等管型55%下降表示腎功能受損，排出受阻提示尿路梗阻、肝臟病變；另外甲亢、高血壓、心衰及顯著水腫時(shí)也可出現(xiàn)酚紅排泄受阻，有些藥物如青霉素、利尿藥也會(huì)影響酚紅排泄血液灌流血液灌流（HP）：原理是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或內(nèi)源性的毒物，從而達(dá)到血液凈化和治療目的。影響這種療法的核心部分就是吸附材料，最常用的吸附材料是活性炭和樹(shù)脂。

28、主要用途：解除藥物和毒物中毒是HP在臨床上的主要用途.對(duì)一些深昏迷而又無(wú)特效解毒劑的中毒患者一般內(nèi)科治療難以奏效，血透僅適用于清除水溶性，不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的毒物或藥物。對(duì)相當(dāng)大部分毒物和藥物來(lái)說(shuō)，HP的清除效果最好，尤其是以鎮(zhèn)靜、安眠藥類中毒引起的昏迷，應(yīng)首選HP 治療。對(duì)分子量較大，脂溶性較高，在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合藥物和毒物的清除，亦以HP 療效為佳。指征:在已知灌流器對(duì)引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下，只要具備以下指征之一，應(yīng)立即行HP：1.嚴(yán)重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；#藥物或毒物的濃度已達(dá)致死量者，或雖未達(dá)到，但估計(jì)毒物會(huì)被繼續(xù)吸收者；

29、中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)者；2.患者原有肝病或腎病，估計(jì)有解毒功能障礙者；3.出現(xiàn)急性腎衰者，此時(shí)宜并用血液透析治療；4.攝取未知成分和數(shù)量的藥物和毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進(jìn)入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應(yīng)密切觀察病情，必要時(shí)可連續(xù)灌流治療. 23 次。血液濾過(guò)原理血液濾過(guò)模仿腎單位的濾過(guò)重吸收原理設(shè)計(jì)，將患者的動(dòng)脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球?yàn)V過(guò)膜面積相當(dāng)?shù)陌胪改V過(guò)器中，當(dāng)血液通過(guò)濾器時(shí)，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類似腎小球?yàn)V過(guò)），以達(dá)到清除潴留于血中過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由于流經(jīng)濾過(guò)器的血流僅有200300ml/min

30、（只占腎血流量的1/61/4），故單獨(dú)依靠動(dòng)脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動(dòng)脈端用血泵加壓，以及在半透膜對(duì)側(cè)由負(fù)壓泵造成一定的跨膜壓，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內(nèi)，使流過(guò)濾器的血漿液體有35%45%被濾過(guò)，濾過(guò)率達(dá)到6090ml/min（約為腎小球?yàn)V過(guò)率的1/23/4）。血液濾過(guò)率的大小取決于濾過(guò)膜的面積、跨膜壓、篩過(guò)系數(shù)（某物質(zhì)篩過(guò)系數(shù)=濾過(guò)中某物質(zhì)的濃度/血液中某物質(zhì)的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達(dá)到20L左右才能達(dá)到較好的治療效果，為了補(bǔ)償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補(bǔ)回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。 血濾與血

31、透主要區(qū)別在于：血透是依賴半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除，其清除效能很差。正常人腎小球?qū)Σ煌肿恿康奈镔|(zhì)如肌酐的清除率幾乎都一樣。血液濾過(guò)模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對(duì)流的方式濾過(guò)血液中的水分和溶質(zhì)，其清除率與分子量大小無(wú)關(guān)，對(duì)肌酐的清除率均為100120ml/min。故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。在下列情況血濾優(yōu)于血透。 （一）高血容量所致心力衰竭在血透時(shí)往往會(huì)加重心衰，被列為血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。因?yàn)檠獮V能迅速清除過(guò)多水分，減輕了心臟的前負(fù)荷；不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引起的血管擴(kuò)張和抑制心肌收縮力；血濾脫水過(guò)程中，雖

32、然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心臟負(fù)荷；血濾時(shí)血漿中溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對(duì)升高，有利于周圍組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕水腫。（二）頑固性高血壓血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達(dá)50%（高腎素型），而血濾治療時(shí)，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過(guò)量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反覆測(cè)定血漿和濾液中血管緊張素，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時(shí)，心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。 （三）低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留接受血濾治療的

33、病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達(dá)25%50%，但在血濾治療時(shí)低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因?yàn)椋?1、血濾時(shí)能較好地保留鈉，在細(xì)胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，即使在總體水明顯減少的情況下，仍能保持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定； 2、血濾時(shí)血容量減少，血漿中去甲基腎上腺素（NA）濃度升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時(shí)NA則不升高； 3、血濾時(shí)低氧血癥不如血透時(shí)嚴(yán)重； 4、避免了醋酸鹽的副作用； 5、血濾時(shí)溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定； 6、血濾時(shí)濾過(guò)膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在短時(shí)間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，

34、很少發(fā)生低血壓，尤其對(duì)年老心血管功能不穩(wěn)定的嚴(yán)重病人，血濾治療較為完全； 7、血濾時(shí)返回體內(nèi)血液溫度為35，由于冷刺激自主神經(jīng)，使NA分泌增加，而血液透析溫度38，使周圍血管擴(kuò)張，阻力降低。 （四）尿毒癥心包炎在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達(dá)20%25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時(shí)間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質(zhì)較好之故。 （五）急性腎功能衰竭持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對(duì)心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。 （六）肝昏迷許多學(xué)者認(rèn)為血濾對(duì)肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換和血液灌流差血漿置換血漿置換是將

35、患者的血液在體外分離成血漿和血細(xì)胞成分，棄去血漿，再把細(xì)胞成分和與棄去血漿等量的置換液一起回輸體內(nèi)，借以去除病理性物質(zhì)(如自身抗體、免疫復(fù)合物、高精度物質(zhì)和與蛋白結(jié)合的毒物等)，來(lái)達(dá)到一般療法無(wú)效的多種疾病的一種新的血液凈化療。適用于： 1.腎臟疾?。悍纬鲅I炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癲性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎及移植腎的急性排斥反應(yīng)特別是血管性排斥反應(yīng)。上述疾病用激素和其它免疫抑制劑不能完全控制，血漿置換可清除抗腎小球基膜抗體、抗核抗體和多種自身抗體、免疫復(fù)合物以及伴隨免疫反應(yīng)的炎性產(chǎn)物，使臨床癥狀、腎功能及組織學(xué)改變均得到改善。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腎功能衰竭的病例無(wú)效。 2.系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)