卒中模擬StrokeMim

1、1 2 卒中模擬或假性卒中（卒中模擬或假性卒中（stroke mimicstroke mimic）定義定義 臨床上表現(xiàn)為類似急性卒中發(fā)作的神經(jīng)功能缺損（如突發(fā)言語(yǔ)、 肢體活動(dòng)障礙，意識(shí)改變等），但最終被證實(shí)為非卒中疾病的臨 床綜合征。 3 卒中模擬可能疾病卒中模擬可能疾病 4 假性卒中可以占到卒中患者的假性卒中可以占到卒中患者的 2025%，下面是較常見(jiàn)的幾種假，下面是較常見(jiàn)的幾種假 性卒中：性卒中： 5 卒中模擬靜脈溶栓安全性卒中模擬靜脈溶栓安全性 2013年Zinkstok等進(jìn)行的一 項(xiàng)多中心研究包括5581例溶 栓患者，其卒中模擬病患者 發(fā)生sICH的風(fēng)險(xiǎn)為1.0，與 之前學(xué)者所推測(cè)相符

2、。 研究中共確診卒中模擬病100 例，依據(jù)癥狀性顱內(nèi)出血的 ECASS-II標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生sICH1例 （1）；依據(jù)NINDS標(biāo)準(zhǔn)發(fā) 生sICH2例（2）。2例均 為老年男性癲癇患者，其3個(gè) 月預(yù)后良好。無(wú)論采用 ECASS-II標(biāo)準(zhǔn)還是NINDS標(biāo) 準(zhǔn)，卒中模擬病溶栓后發(fā)生 sICH的風(fēng)險(xiǎn)均明顯低于卒中 患者（約1/3）。 6 卒中模擬靜脈溶栓安全性卒中模擬靜脈溶栓安全性 研究人員共納入516名連 續(xù)性靜脈溶栓患者，其中， 男性占50%;平均年齡為 6014歲; NIHSS中位數(shù) 11，范圍在3-22，SM患者 75名。發(fā)生癥狀性腦內(nèi)出 血1名，無(wú)口舌水腫或嚴(yán) 重顱內(nèi)出血。 研究人員對(duì)9項(xiàng)研究進(jìn)行

3、 了meta分析（共8942名靜 脈溶栓患者）進(jìn)行了meta 分析，其中392名為假性 卒中患者。這些假卒中患 者靜脈溶栓發(fā)生癥狀性腦 內(nèi)出血和口舌水腫的比例 分別為0.5%和0.3%。假卒 中發(fā)生癥狀性腦內(nèi)出血的 風(fēng)險(xiǎn)明顯低于急性缺血性 卒中（RR=0.33；95%CI， 0.14-0.77；P=0.01）， 無(wú)異質(zhì)性和發(fā)表偏倚。假 卒中功能預(yù)后良好的比例 是急性缺血性卒中的3倍 （RR=2.78；95%CI， 2.07-3.73；P0.00001） 7 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 動(dòng)脈夾層是一種少見(jiàn)心血管系統(tǒng)的疾病，急性期病死率為 18%27%。 胸痛是其重要首發(fā)癥狀，但并非所有主動(dòng)脈夾層患者均

4、伴有胸痛。30% 主動(dòng) 脈夾層的患者有神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，而首發(fā)急性缺血性卒中的發(fā)病率在 5%10%，可能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)低灌注、夾層血栓栓塞有關(guān)。 在溶栓時(shí)間窗內(nèi)入院的主動(dòng)脈夾層病人，使用 rt-PA 可以增加夾層破裂、壁 內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)，死亡率可達(dá) 70%，應(yīng)當(dāng)避免。但急診溶栓的患者往往病情重， 如意識(shí)障礙，神經(jīng)功能缺損明顯而表述不清等，此時(shí)，無(wú)痛性主動(dòng)脈夾層常 被忽視。 8 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 為了排除此類患者，臨床上應(yīng)該注意以下 5 點(diǎn)表現(xiàn)： 1.低血壓； 2.上下肢體左右側(cè)脈搏不對(duì)稱，特別是右上肢脈搏或血壓減弱或消失； 3.胸背部疼痛； 4.胸片示縱膈增寬； 5.超聲懷疑動(dòng)脈存在壁內(nèi)血腫

5、、內(nèi)膜瓣、假腔的患者。 胸部CT或CTA 應(yīng)該進(jìn)一步檢查以確診或排除主動(dòng)脈夾層。 9 脊髓硬膜外出血脊髓硬膜外出血 10 脊髓硬膜外出血脊髓硬膜外出血 11 12 腦腫瘤或腦出血腦腫瘤或腦出血 腦出血超急性期可能CT密度未明顯升高，或出血病灶不典型與鈣化難鑒別， 或部位不典型如皮層、腦干等。 腦腫瘤： 5% 的腫瘤可以表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作。急性神經(jīng)缺損癥狀可以由于出 血，也可以因?yàn)檠茉葱运[壓迫、梗阻性腦積水以及 Todds 麻痹導(dǎo)致。 早期出現(xiàn)占位效應(yīng)提示腫瘤，大血管梗死常常在 14-48 h 進(jìn)展為腦水腫。 13 癲癇癲癇 ToddTodd麻痹麻痹 癲癇發(fā)作后的 Todds 麻痹和卒中難以鑒

6、別，在 mimics 中約占 20%，是 排第一位的原因。 超過(guò) 10% 的癲癇會(huì)出現(xiàn)發(fā)作后麻痹，有研究顯示 Todds 麻痹的癥狀缺損 持續(xù)時(shí)間平均為 173s，若發(fā)生了強(qiáng)直 - 陣攣發(fā)作，持續(xù)時(shí)間可能更長(zhǎng)。除 了 Todds 麻痹，癲癇的發(fā)作形式還可以是全面性發(fā)作、發(fā)作后意識(shí)障礙、 不自主運(yùn)動(dòng)、尿失禁，都可能被誤診為卒中。 14 癲癇癲癇 ToddTodd麻痹麻痹 65 歲，男性，因言語(yǔ)困難和右側(cè) 視力障礙 1 小時(shí)就診。在出現(xiàn)這 些癥狀之前，患者有持續(xù) 5 分鐘的 肢體抽搐，主要累及右側(cè)面部和肢 體。查體可見(jiàn)右側(cè)偏盲、右側(cè)忽視 和右側(cè)肢體無(wú)力。患者的上述癥狀 在 24 小時(shí)之后完全緩解；

7、既往有 二尖瓣置換術(shù)和左側(cè)大腦半球的缺 血性卒中病史；MRI 顯示左側(cè)半卵 圓中心和的陳舊性梗塞灶；最后診 斷：Todds 麻痹。 15 低血糖低血糖/ /高血糖高血糖 嚴(yán)重的低血糖在磁共振上表現(xiàn)為 T2WI 高信號(hào)和彌散受限，可累及皮層和皮層下白質(zhì)，以枕 葉、海馬、胼胝體、內(nèi)囊、基底節(jié)、中腦小腦腳為主。 通氣、呼吸、循環(huán)，不要忘了血糖（ABC-DEFG）方法很重要，在溶栓前必須測(cè)量血糖。 高血糖也可以產(chǎn)生局灶性的癥狀，比如像偏側(cè)舞蹈癥的運(yùn)動(dòng)障礙，另外高鈉 / 低鈉血癥、肝 性腦病也可以產(chǎn)生局灶性癥狀，通常是由腦水腫引起的。 16 卒中模擬評(píng)分卒中模擬評(píng)分 TMTM評(píng)分評(píng)分 17 TM TM

8、評(píng)分評(píng)分 18 FABSFABS評(píng)分評(píng)分 19 FABS FABS 量表量表 ( (6 6 個(gè)變量個(gè)變量) ) 無(wú)面癱 既往無(wú)房顫史 年齡50 歲 就診時(shí)收縮壓150 mmHg 抽搐病史 就診時(shí)不伴肢體乏力的孤立感覺(jué)癥狀 每個(gè)變量記 1 分。 FABS 3 對(duì) mimics 識(shí)別的敏感性為 90%，特異性為 91%， 陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為 93% 和 87%。 20 小結(jié)小結(jié) 對(duì)于既往有過(guò)卒中病史的患者，全身感染、癲癇發(fā)作或中毒代謝性疾病可能 導(dǎo)致患者卒中癥狀的再表達(dá)。即使懷疑患者為卒中模擬疾病，也要對(duì)患者進(jìn) 行全面的腦卒中方面的評(píng)估； 對(duì)于顱內(nèi)同樣無(wú)缺血性損傷的卒中模擬病患者，其靜脈溶栓預(yù)后良好比例較 急性卒中患者高，且顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)與此相當(dāng)。 需高度警惕有靜脈溶栓后癥狀惡化的卒中模