內(nèi)二科醫(yī)院感染管理質(zhì)控記錄冊(cè)

1、科室感染管理小組活動(dòng)記錄冊(cè)科 室 記錄 年度科室感染管理小組名單姓名職稱職務(wù)組長(zhǎng)郭主治醫(yī)師科主任組員趙主管護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)張醫(yī)師張護(hù)師科室感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定管理制度并組織 實(shí)施。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)登記，采取有效措施， 降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。4、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5、督導(dǎo)本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、隔離制度的落實(shí)6、做好清潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理宣教。7、貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理辦公室

2、布置的醫(yī)院感染管理工作或醫(yī)院管理年活動(dòng)的相關(guān)工作要求?？剖腋腥竟芾硇〗M工作制度1、感染管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的感染管理進(jìn)行管理監(jiān) 督、指導(dǎo)、檢查，開展每月感染管理控制；2、感染管理小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng) 判本科室感染管理控制動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改 措施，并認(rèn)真做好感染管理活動(dòng)記錄；3、對(duì)科室感染管理控制的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的各項(xiàng)工作監(jiān)督實(shí)施，強(qiáng)化安全意識(shí)。主持者:參加人員簽名）：記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者:參加人員簽名）：記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者:參加人員簽名）：記錄者本

3、次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者:參加人員簽名）：記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者:參加人員簽名）：記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者:參加人員簽名）：記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者:參加人員簽名）：記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者:參加人員簽名）：記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者:參加人員簽名）：記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者:參加人員簽名）：記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者:參加人員簽名）：

4、記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:主持者:參加人員簽名）：記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:年度總結(jié)臨床科室醫(yī)院感染控制 質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)總分:00分）、組織機(jī)構(gòu)、教育培訓(xùn)1、科室醫(yī)院感染管理小組，組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，組員包括 科室護(hù)士長(zhǎng)、一名醫(yī)生、一名護(hù)士。2、科室醫(yī)院感染管理小組 有人員變動(dòng)，隨時(shí)更新。3、科室醫(yī)院感染管理小組 履行職責(zé)，有效地開展相應(yīng)的醫(yī) 院感染監(jiān)測(cè)、控制與管理工作。4、醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全。5、制定年度科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)戈重點(diǎn)扼要，措施 具體。6年度末對(duì)科室全年的醫(yī)院感染履 職情況進(jìn)行自我評(píng)估、 總結(jié)。7、醫(yī)

5、院感染質(zhì)量控制手冊(cè)填寫完整。1、材料每缺一項(xiàng)扣 1分。2、工作計(jì)劃不合格 扣1分。3、工作總結(jié)不合格 扣1分。4、其他不合格一項(xiàng) 扣1分。培訓(xùn)與考核每缺1 次扣1分。積極參加醫(yī)院感染辦組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的教 育培訓(xùn)和考核。三、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與管理1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病 例。2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)，按規(guī)定時(shí)間填卡、 報(bào)告，無(wú)漏報(bào)、緩報(bào)。3、醫(yī)院感染病例登記表填寫完整、及時(shí)。4、協(xié)助感控辦調(diào)查分析感染源、感染途徑、感染因素、易 感人群。5、采取有效的處理和控制措施：1）力強(qiáng)感染源的管理；2）切斷傳播途徑；3）保護(hù)易感人群。1、醫(yī)院感染病例

6、漏 報(bào)、緩報(bào)1例扣3分。2、其它一項(xiàng)不合格 扣1分。四、傳染病的報(bào)告與控制1、醫(yī)務(wù)人員掌握法定傳染病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷。11、傳染病漏報(bào)、緩2、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按規(guī)定時(shí)限及途徑及時(shí)上報(bào)，報(bào)卡填寫 完整、準(zhǔn)確，不得缺項(xiàng)；無(wú)漏報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)。3、出院登記簿、住院傳 染病登記簿等，及時(shí)登記，不得缺項(xiàng)。4、根據(jù)病情、傳播途徑，米取必要的治療和隔離措施，無(wú)條 件收治的盡快轉(zhuǎn)院。5、每日對(duì)物體表面和地面 進(jìn)行消毒。報(bào)、謊報(bào)1例扣3 分。2、其他每項(xiàng)不合 格扣1分。五、手衛(wèi)生1、統(tǒng)一使用皂液，定期清潔皂液容器。2、治療車上配備速干手消毒劑。3、有洗手標(biāo)識(shí)。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每項(xiàng)操作前后洗手或

7、手消毒，洗手及使用手消方法正確。5、干手方法正確。6手套使用正確。7、手部不佩帶戒指等飾物。1、洗手設(shè)施不符合要求扣1 分。2、一人次未按規(guī)范洗手或手 消毒或不脫手套接觸多位病人 扣1分。3、不熟悉手衛(wèi)生知識(shí)，一名醫(yī) 務(wù)人員扣1分。4、其他每項(xiàng)不合格扣1分。六、治療室消毒隔離1、 布局合理，清潔區(qū)、污 染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。每項(xiàng)不合格扣12、工作人員進(jìn)入治療室內(nèi)衣帽整齊，戴口罩，非工作人員不 分。得入內(nèi)。無(wú)事不在室內(nèi)閑聊、滯留。無(wú)處 置時(shí)關(guān)好門窗。3、治療、處置嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。4、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開放置。非醫(yī)療 用品不準(zhǔn)在室內(nèi) 存放。5、無(wú)菌物品柜每日清潔，無(wú)過(guò)期物品。無(wú)菌物品按

8、滅 菌日期依 次放入柜內(nèi)，標(biāo)記清楚，有滅菌日期、責(zé)任者、3M指示標(biāo)記、 有效期。一次性物品分類擺放。6抽出的藥液、開啟的無(wú)菌溶液須 注明時(shí)間，超過(guò)4h不得使 用。7、使用中消毒液濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，碘酒、乙醇應(yīng)密封、避光保存， ，含氯消毒液每天更換。8、無(wú)菌盤現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期4小時(shí)。9、滅菌后的無(wú)菌儲(chǔ)槽開啟后24h內(nèi)使用，無(wú)菌器械干罐應(yīng)開 啟后4h內(nèi)使用。提倡采用小包裝無(wú)菌敷料和器械。10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。止血帶按規(guī)定擺放、 使用，嚴(yán)格一人一根。11、治療、處置按一般病人、感染病人的順 序進(jìn)行，換藥操作 按清潔傷口、感染傷口、隔離

9、傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口應(yīng) 就地嚴(yán)格隔離，不得進(jìn)入處置室，處置后對(duì)場(chǎng)所嚴(yán)格終末消毒。12、每日進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每 日2次，每次1小時(shí)，各操作臺(tái)清潔無(wú)污跡，治療盤擺放整齊， 盤內(nèi)物品放置合理，無(wú)多余雜物。七、復(fù)用器械和用品消毒滅菌1、氧氣濕化瓶及瓶?jī)?nèi)滅 菌注射水每日更 換，氧氣濕化瓶用 每項(xiàng)不合格扣10.1%含氯消毒液浸泡消毒1小時(shí)，每日1次。分2、聽診器用0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。3、手電筒及辦公室各物品（如辦公桌、電話等）用75%乙醇或0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。4、止血帶、輸液網(wǎng)套使用后采用0.1%含氯消毒液浸泡1小時(shí) 后清水沖洗，干燥放置。5、

10、保潔抹布：用后0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒， 保持干燥備用。6體溫計(jì)：用后75%乙醇浸泡1小時(shí)，干燥放置，75%乙醇每 周一、四更換。感染患者使用的體溫計(jì)：用后0.1%含氯消毒液 浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。7、：無(wú)菌碘伏缸、無(wú)菌鉗 缸高壓蒸汽滅菌，每周2次分別是。 周一、周四。8、中心供氧氧氣孔用75%酒精擦拭消毒，每周二1次。9、血壓計(jì)袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血 液、體液污染后應(yīng)立即清洗消毒，干燥保存。10、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，每周二1次。11、精密儀器設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖儀、微量泵、心電圖 機(jī)等）使用后75%乙醇擦拭2遍，日常

11、清潔用清水擦拭，每周1 次。12、各種無(wú)菌包：用后高壓 蒸汽滅菌，有效期不超過(guò)7天。八、基礎(chǔ)操作1、病區(qū)通風(fēng)換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時(shí)進(jìn)行 空氣消毒。2、每日用清水或清潔劑 擦拭各類物體表面和地面，保持清 潔；遇有血液、體液、糞 便污染時(shí)，先消毒處理后再清洗。3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換 1次，遇有血液、 體液污染等情況，及時(shí)更換。4、污染被服應(yīng)統(tǒng)一放置在污物箱內(nèi)，不得隨意扔在病區(qū)。5、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單 位進(jìn)行終末消毒處理。6各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應(yīng)一床一巾。治療室、 辦公室、病區(qū)、衛(wèi)生間的清掃用具分開放置，做好標(biāo)記專用7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。

12、不在皮膚出現(xiàn)紅腫 和 滲液的部位進(jìn)行穿刺操作。8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時(shí)間更換，有標(biāo)識(shí)。9、無(wú)菌吸痰一次一管。每項(xiàng)不合格扣1分。九、醫(yī)院隔離1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院隔離規(guī)范、隔離標(biāo)識(shí)。2、落實(shí)隔離措施，各類感染病人與非感染病人分 開，同類病人相對(duì)集中，特殊感染病人單間隔離。 隔離標(biāo)識(shí)清。1、不能正確回答隔離標(biāo)識(shí)， 每人扣1分。2、其他一項(xiàng)不合格，扣1分。十、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用管理1、重復(fù)使用的扣1分。2、存放條件不符合要求扣1 分。3、科室管理不到位扣1分。4、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題上報(bào)不及時(shí)扣3 分，不上報(bào)扣5分。1、一律不得使用沒有產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、生產(chǎn) 批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期，或小

13、包裝破損、標(biāo) 識(shí)不清，不潔凈的產(chǎn)品。2、存放符合要求。3、不得重復(fù)使用。加過(guò)藥 的注射器不得留置在治 療臺(tái)重復(fù)使用。4、發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問(wèn)題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用， 按規(guī)定上報(bào)。5、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療 用品用后，須按醫(yī)療廢 物管理制度進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和流 向市場(chǎng)。卜一、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的預(yù)防1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染的易感因素、預(yù)防措施。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確吸痰，注意氧氣吸 入裝置和霧化吸入器的消毒和正確使用。3、要根據(jù)需要安插導(dǎo) 尿管，防止濫用導(dǎo)尿管，并嚴(yán)格按無(wú) 菌技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。4、注意抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的合理使用。5、危重、昏迷、鼻飼 者防止誤吸，并

14、做好口腔護(hù)理。意識(shí)障 礙、長(zhǎng)期臥床者應(yīng)翻身拍背，防止墜積性肺炎。6加強(qiáng)飲水和食品衛(wèi)生管理，監(jiān)督患者不喝生水，不吃不 潔凈蔬菜、水果，不吃過(guò)期、變質(zhì)、不熟食品。7、加強(qiáng)被污染環(huán)境及物品的清潔消毒。8、做好病室的清潔、消毒工作，保持室內(nèi)空氣清新和適宜 溫度、濕度。控制呼吸道感染的探視 者進(jìn)入。9、加強(qiáng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，增加抵抗力。一項(xiàng)不合格扣1分十二、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)1、正確使用防護(hù)用品如口罩、手套。2、掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)。3、掌握血液-體液職業(yè)暴露的應(yīng)急處理方法和報(bào) 告程序。4、發(fā)生職業(yè)暴露及時(shí)填表上報(bào)。5、及時(shí)給予暴露人必要的預(yù)防治療、追蹤。1、防護(hù)不到位或防護(hù)用品使 用不正確，1人扣1分。2、防

15、護(hù)用品不合格扣1分。3、無(wú)防護(hù)用品儲(chǔ)備扣1分。4、發(fā)生職業(yè)暴露漏報(bào)、緩報(bào)1 例扣3分。十三、醫(yī)療廢物管理1、分類正確，不得混放，嚴(yán)禁將感染性廢物混放 到生活垃圾內(nèi)。2、醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋和銳器盒。3、醫(yī)療廢物交接有記錄。1、每發(fā)現(xiàn)一處不合格，一次扣1分。2、無(wú)記錄或記錄不全，扣1分。十四、合理使用抗菌素1、臨床醫(yī)師應(yīng)提咼用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì) 菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及給藥 途徑，遵照有效、少量的原則消除重復(fù)用藥現(xiàn)象，合理 選用藥物。每項(xiàng)不合格扣1分2、為預(yù)防抗生素過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用B-內(nèi)酰胺類， 青霉素類、頭抱菌素類等抗生素前，要詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏 史，并做皮內(nèi)試驗(yàn)。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般 使用前不行皮內(nèi)試驗(yàn)。3、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀 察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物，已明確 的病毒感染一般不使用抗菌 藥