2017年護理_質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

1、2017年護理質(zhì)量和安全管理與持續(xù)改進方案 護理質(zhì)量和安全管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣 直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響 醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護理管理， 規(guī)范護理服務(wù)行 為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護理服務(wù)，保障病人安全，提 高患者滿意度，根據(jù)陜西省二級綜合醫(yī)院評審細則要求，特 制訂本方案。一、質(zhì)量管理的目的通過開展護理質(zhì)量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、 活動、思想、等方面符合客觀的要求，促進內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高 護理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進 工作。二、質(zhì)量管理宗旨提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿

2、意度。三、質(zhì)量管理方針1、病人是護理的中心，我們要象對待自己的家人一樣對待每位 病人，讓病人滿意；2、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德、熟練的技能、全面的?？浦R，為病 人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)；3、在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務(wù)過程和效果。四、質(zhì)量管理目標1、護理工作滿意度95%2、基礎(chǔ)護理合格率90%3、特護、一級護理合格率90%4、護理表格書寫合格率90%5、急救物品合格率100% （100分合格）6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率達 100%7、護理人員培訓達100%8腕帶佩戴率100%9、年壓瘡（可避免的）發(fā)生率 010感染控制制度與措施的執(zhí)行率 100% （100分合格）11、護理人員“三基”考核合格率

3、100% （85分合格）12、 護理技術(shù)操作合格率90% （90分合格）13、護理人員參加考試考核人數(shù)達 100%五、護理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院護理質(zhì)量管理組織實行二級質(zhì)控管理模式，即護理部 質(zhì)量監(jiān)控小組和科室護理質(zhì)量監(jiān)控小組。（一）護理部質(zhì)量監(jiān)控小組組長：劉寶俠成員：郭君陳栓棋侯麗莉劉艷紅王云王亞妮 周海霞（二）護理部質(zhì)量監(jiān)控小組成員分工：一組：特護、一級護理、基礎(chǔ)護理質(zhì)量、病區(qū)管理質(zhì)量、優(yōu) 質(zhì)護理服務(wù)及健康教育檢查質(zhì)控組組長：劉寶俠成員：王亞妮 王云劉艷紅二組：手術(shù)室工作質(zhì)量、供應(yīng)室工作質(zhì)量及護理安全質(zhì)量組長：侯麗莉成員：劉艷紅三組：護理文件書寫、消毒隔離檢查質(zhì)控組、治療室及換藥 室質(zhì)量、產(chǎn)

4、房工作質(zhì)量。組長：郭君成員：陳栓棋四組：健康教育質(zhì)量、護理人員著裝、護理技術(shù)操作。組長：劉寶俠成員：侯麗莉周海霞六護理質(zhì)量持續(xù)改進方案（一）、不斷完善病區(qū)、各科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責。（二）、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標準。（三）、認真組織對各項質(zhì)量標準的學習、并落實。（四）、護理各級質(zhì)量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行 質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（五）、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行護理質(zhì)量及院 感質(zhì)量檢查，不斷完善和改進。1、落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極采取預(yù)防措施， 減少或避免意外事件的發(fā)生。2、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實行預(yù)

5、 警報告。（六）、科室質(zhì)量控制小組每月定期質(zhì)量檢查，對存在問題及時 反饋，查找原因，整改到位，將檢查結(jié)果匯總。（七） 、護理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開護士長會議， 反饋信息。（八）、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出 的科室下發(fā)整改通知，限期整改。1、各級質(zhì)控組織針對存在問題采取根本原因分析、提出整改措 施并落實到實際工作中去。2、分享護理質(zhì)量改進實施成功的事例，達到全員提高。（九）、護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考， 對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。（十）、鼓勵不良事件的主動上報。1、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲 罰。2

6、、 匯總各種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考， 避免類似錯誤的反復(fù)發(fā)生。（十一）、加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、 行為進行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。2、加大對服務(wù)不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶 管理責任。七、護理部質(zhì)控組【工作職責】1、負責全院護理質(zhì)量控制管理。2、 制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質(zhì)量標準。3、 制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5、 匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。 6、進行根本 原

7、因分析，與臨床科室共同提出改進措施。 7、定期組織相關(guān)護 理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課。【工作安排】1、全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、現(xiàn)病歷和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、 消毒隔離、急救物品管理、 各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、 各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、；護理人員勞動 紀律及規(guī)范服務(wù)等。重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點

8、部門重點檢查。3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果， 制定改進措施，并落實改進情況。4、每季度對科護士長及病區(qū)護士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每年全院護士講評。八、病區(qū)質(zhì)控組【工作職責】1、按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。2、科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合科室質(zhì)控及護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實?！竟ぷ靼才拧?、制定護理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。2、檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士 工作至少檢

9、查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。5、每月將科室質(zhì)控組、護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本 科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下 一步護理工作的重點。6、每季度與科室質(zhì)量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓 瘡高?；颊摺⒌垢呶；颊叩娘L險評估情況、 手術(shù)部位標識執(zhí)行 情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項引故好相關(guān)人員培訓并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案護理部2017年1月3日江城縣人民醫(yī)院護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011 年-2015 年）為

10、適應(yīng)人民群眾不斷增長的健康需求和經(jīng)濟社會發(fā)展對護 理事業(yè)發(fā)展的新要求，根據(jù)“十二五”時期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和深化 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體規(guī)劃，以及醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展 規(guī)劃（2011-2020年）及（2011年工作重點加快我院護理事業(yè) 發(fā)展步伐，促進我院護理工作再上一個新臺階，制訂本規(guī)劃綱要。一、指導(dǎo)思想以實踐科學發(fā)展觀“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實“以 病人為中心“，三好一滿意”的理念，深入貫徹“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù) 示范工程”圍繞我省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方針政策，堅持以人才隊伍建設(shè)為中心，以提高護理質(zhì)量，加強護理安全管理、創(chuàng)建優(yōu) 質(zhì)高效護理服務(wù)為目標的管理思路， 制度完善護理管理體制和人 才培養(yǎng)機

11、制，加強護理崗位管理，加強護理服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，加強 護理系統(tǒng)管理，改革護理模式，提高護理管理水平，為患者提供 安全、專業(yè)、主動、連續(xù)高效的護理服務(wù)。二、工作目標堅持以改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，豐富護理內(nèi)涵， 拓展服務(wù)領(lǐng)域為重點，以加強護士隊伍建設(shè)和改革護理服務(wù) 模式為突破口，以推進醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)為抓手，不斷 提升護理服務(wù)能力和專業(yè)水平，推動護理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、 可持續(xù)發(fā)展。1、護士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗率達100%逐步實現(xiàn)護士同工同 酬。2、招聘高層次合同護士，充實護理隊伍，到2015年底醫(yī)院床護比達到1:0.4以上，全院一線護士占總戶數(shù)數(shù) 95%以上。3、實現(xiàn)護理二級管理體制，護理部在全院

12、護士管理的人事、分配、考核等管理方面具有建議權(quán)，有利于護理部對全院護士的統(tǒng)一、規(guī)范管理，確保護理部的執(zhí)行力，從根本上調(diào)動臨床護士隊伍積極性。4、 2015年前，全面實施責任制整體護理的護理模式，通過崗 位管理真正實現(xiàn)住院病人“包床到護”的模式，深化護理內(nèi)涵，為病人提供從入院到出院的全程優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。5、護理部與科室相結(jié)合，加大護士分層培訓力度，完善護士 培訓、考核機制，培訓工作重點集中在科室進行，采取短期 培訓及建修模式進行人員培養(yǎng)。6、完善合同護士的管理與培訓，重點制定嚴格的培訓考核機制，實行考核末位淘汰制，不斷提高合同護士的綜合素質(zhì)。7、提高護士夜班費，改善護士待遇。8配合醫(yī)院開展“臨床路

13、徑”工作，重點總結(jié)護理臨床路徑 的實施，查找護理環(huán)節(jié)存在問題，提高?？萍膊∽o理質(zhì)量。9、配合醫(yī)院做好護理人員培訓，開展“電子病歷”的實施工作，完善、規(guī)范醫(yī)療病歷質(zhì)量管理。三、主要任務(wù)（一）、以提高護士素質(zhì)為核心，繼續(xù)壯大護理隊伍1、采取有效措施保證臨床一線護士數(shù)量，以保證臨床護理質(zhì)量及病人安全，加強科室護士培訓2、實施護理管理人員崗位培訓制度。分批外派參加市級或省級護士長培訓班學習。（二）、以“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”為抓手，改革臨床護理服務(wù)1. 實施“包床到護”的責任制整體護理模式，落實“以病人 為中心”的護理理念，結(jié)合實際全面實施小組責任制整體護理，護士分管床位數(shù)w 8人。2、在醫(yī)院支持下，

14、實行崗位績效工資管理制度，工資待遇 與服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量等綜合績效掛鉤，完善以專業(yè)技術(shù)能力，工作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風為主要評價標準的績效考核制度，把制度、標準、職責、規(guī)范等貫穿融匯到流程中去，加強細節(jié)管理， 使護士工作具有執(zhí)行力，立足提高護士的臨床實際工作能力。（三）、以績效考核為基礎(chǔ)提高護理管理水平1、醫(yī)院要實行護理二級管理體制，正確處理好管理中的矛盾。作為獨立的職能部門，護理部要在分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，積極參與討論有關(guān)護士的重大決策， 認真履行人事分配、考核等管理職 能，真正做到權(quán)責統(tǒng)一，成為全院護理工作順暢有效運行的組織 保障。護理部人員要勇于承擔責任，要善于學習積累，善于調(diào)查 研究，善于探索

15、，在實踐中不斷總結(jié)護理改革和發(fā)展的經(jīng)驗，護 理部要引進高層次護理人才，到 2015年爭取招聘專科以上學歷 合同制護士。2、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的護理人事管理制度，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和編制，合理確定護士數(shù)量。3、在醫(yī)院支持下，實行崗位績效工資管理制度，工資待遇與服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量等結(jié)合績效掛鉤。完善以專業(yè)技術(shù)能力，工作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風為主要評價標準的績效考核制度。（四）、以法律政策為支撐，創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境認真貫徹落實護士條例，增強護士依法執(zhí)業(yè)的法律意識， 保障護士的合法權(quán)利，一是切實把好護士執(zhí)業(yè)準入關(guān)， 確保護士 隊伍的基本素質(zhì)；二是探索建立護士不良執(zhí)業(yè)記錄， 依法加強護 士執(zhí)業(yè)

16、各環(huán)節(jié)的監(jiān)管；三是通過評審，巡查等行政抓手，去切實 保障護士權(quán)利和待遇；四是廣泛開展輿論宣傳。四、保障措施（一）、提高領(lǐng)導(dǎo)重視程度醫(yī)院院長的重視和各部門支持， 是推進護理工具的基礎(chǔ)。 護理部 要多與意義各級領(lǐng)導(dǎo)匯報工作，爭取醫(yī)院對護理工作多方面的支 持力度，體現(xiàn)醫(yī)院對護士關(guān)心，提高護士的專業(yè)價值感，醫(yī)院各 部門要高度重視護理工作， 牢固樹立為基層服務(wù)的思想， 以積極 主動姿態(tài)，大力開展調(diào)查研究，掌握情況，切實加強溝通協(xié)調(diào)， 積極出臺符合當?shù)貙嶋H的能推動工作開展的政策措施，為互聯(lián)工作創(chuàng)造更為有利的工作條件。（二）、廣大護士積極參與廣大護理工作者的積極參與是落實工作的關(guān)鍵，改革臨床護理模式實施責任

17、護士對患者包干的責任制整體護理，落實護理職責，深化護理內(nèi)涵、延伸護理服務(wù)，這些工作都必須依靠廣大護理工 作者去落實。因此，要充分調(diào)動廣大臨床護士工作積極性，使其充分認識 護理改革的目的和意義，積極參與到護理事業(yè)發(fā)展 中。（三）、加強行政管理評價護理部要按照“規(guī)劃綱要”細化各項工作內(nèi)容，制定明確考核標 準，加強對護理質(zhì)量的檢查，同時要加強信息管理，通過對信息 收集、整理和分析，隨時發(fā)現(xiàn)問題，制定改進措施，提高護理質(zhì) 量，保障“規(guī)劃綱要”的順利實施。江城縣醫(yī)院護理部 2013年2月護士長夜查房制度1、人員組成及查房時間：查房人員由各科室護士長組成，由護 理部統(tǒng)一排班。查房時間為 18： 24:00.2、每周護士長夜查房一次，查房時間由查房者自行安排，每人每月輪轉(zhuǎn)一次，并于月末一周查房結(jié)束周一09:00前交護理部，當面口頭匯報，特殊情況及急需解決問題。3、查房發(fā)現(xiàn)問題當面向值班護士反饋，提出整改措施，并在護 理部查房聯(lián)系本上及時記錄，由值班護士和夜查房護士長同時簽 名。4、 查房內(nèi)容：（1）護士在崗情況及儀容儀表。（2）一級護理 及危重病人搶救，包括住院患者總?cè)藬?shù)、危重患者、當日手術(shù)患者