急性心肌梗死的早期識別化

1、 急性心肌梗死的早期識別急性心肌梗死的早期識別 2 2 3 3 4 4 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項鑒別診斷和注意事項 提高對提高對AMIAMI典型及非典型臨床表現(xiàn)認識典型及非典型臨床表現(xiàn)認識 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 1 定義和診斷標準定義和診斷標準 2 2 3 3 4 4 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項鑒別診斷和注意事項 提高對提高對AMIAMI典型及非典型臨床表現(xiàn)認識典型及非典型臨床表現(xiàn)認識 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 1 定義和診斷標準定義和診斷標準 定定 義義 指冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，

2、使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致 心肌壞死。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒用}栓塞等。 診斷標準診斷標準 典型臨床表現(xiàn)，如持續(xù)較長時間（常大于30分鐘）的胸痛或不適； 特征性的心電圖改變，如ST段呈弓背向上型抬高、出現(xiàn)寬而深的Q波和T波倒置； 實驗室檢查，如心肌酶及肌鈣蛋白升高。 2 2 3 3 4 4 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項鑒別診斷和注意事項 提高對提高對AMIAMI典型及非典型臨床表現(xiàn)認識典型及非典型臨床表現(xiàn)認識 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 1 定義和診斷標準定義和診斷標準 急性心梗典型表現(xiàn)急性心梗典型表現(xiàn) 先兆：主

3、要表現(xiàn)為胸悶或胸痛較前加重，或起病前12周出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛。 癥狀：1.原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；2.心絞痛發(fā)作的頻度、嚴重程度及持續(xù)時 間增加，或無明顯的發(fā)作誘因，或以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效；3.心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)，如 惡心、嘔吐、出汗，疼痛放射到新的部位，出現(xiàn)心功能不全或心律失常。 急性心梗非典型表現(xiàn)急性心梗非典型表現(xiàn) 無痛型 心力衰竭型 休克型 心律失常型 腦循環(huán)障礙型 胃腸型 昏厥型 放射痛型 肺部感染型 精神癥狀及其他 病例一病例一 男性，57歲，農(nóng)民 主訴：陣發(fā)性上腹部疼痛3天，加重6小時 現(xiàn)病史：近3天無誘因陣發(fā)性上腹部燒灼樣疼痛，數(shù)分鐘至半小

4、 時不等，6小時前睡眠中再發(fā)持續(xù)不緩解，伴有胸部悶漲感，氣 短，惡心、嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，院外應(yīng)用口服胃藥未見好 轉(zhuǎn)。病來無發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，飲食欠佳， 大便一次，為黃色稀便。 既往體健。 病例一病例一 查體：T37.1，P80次/分，R20次/分，BP120/ 90mmHg。神清， 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，音低鈍，無 雜音。腹平軟，中上腹壓痛，無反跳痛，Murphy()，肝脾觸 診不滿意，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。 輔查：血常規(guī)，WBC略高，血尿淀粉酶正常，離子正常。腹部彩 超：胰腺回聲欠均勻，慢性膽囊炎。立位腹平片：腸管少量積 氣。腹部CT示：

5、胰腺周圍回聲欠均勻，慢性膽囊炎，闌尾壁毛 糙。 入院6小時后以腹痛原因待查收入普外科。后行ECG示II、III、 AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mv，心肌酶譜、肌鈣蛋白明 顯升高，診斷急性下壁心肌梗死。 病例二病例二 男性，62歲，退休。 現(xiàn)病史：“感冒”為誘因凌晨1時左右在睡眠中突然發(fā)生咳嗽、氣喘、胸悶，難以平臥，咯少量黃白色泡沫 痰，自行口服氨茶堿片，癥狀無好轉(zhuǎn)來急診。 既往史：有喘息型慢性支氣管炎病史10余年，曾有過夜間咳喘發(fā)作，但程度均較輕，無胸痛及明顯心律失 常病史。 病例二病例二 查體：意識清，血壓88/42mmHg，唇發(fā)紺，端坐呼吸，有喘鳴聲， 呼吸42次/分，大汗淋

6、漓，四肢濕冷，兩肺有廣泛哮鳴音及少量 濕啰音，心律規(guī)則，心音低鈍，無雜音，心率114次/分。 初步診斷喘息型慢性支氣管炎急性發(fā)作。予以舒喘靈氣霧劑吸 入，靜滴氨茶堿、地塞米松、頭孢氨芐青霉素等治療無好轉(zhuǎn)。 次日心電圖檢查為典型急性前壁心肌梗死。經(jīng)藥物強化治療后 癥狀略緩解。 沒有明確的胸痛 疼痛部位不典型 臨床思維太局限 漏診誤診的原因漏診誤診的原因 心絞痛部位與放射部位心絞痛部位與放射部位 缺血性胸痛的牽涉痛缺血性胸痛的牽涉痛 心肌缺血缺氧代謝產(chǎn)物增多心臟內(nèi)自主神經(jīng)傳入纖維末梢， 經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)從胸部第一、第二、第三、第四及第五節(jié)段進 入脊髓。 肩部、上臂部的皮膚感覺神經(jīng)，也是從這些節(jié)段

7、進入脊髓的； 第四、五指的皮膚傳入神經(jīng)，有時也由胸段第一節(jié)段入內(nèi)。 進了脊髓之后，兩者就形成了一個共同的通路進入大腦 。 泵功能異常的表現(xiàn)泵功能異常的表現(xiàn) 心排血量驟減：頭暈、暈厥、意識不清、無力、虛弱感、休克 肺循環(huán)壓力升高：咳嗽、白痰、呼吸困難 植物神經(jīng)功能改變：血壓、心率、出汗、面白、惡心、嘔吐。 AMIAMI常見但容易被忽略的癥狀常見但容易被忽略的癥狀 1、上腹痛伴惡心、嘔吐（急腹癥); 2、牙痛、咽喉疼痛、面頰疼痛、頸痛、肩痛、雙上肢疼痛； 3、喘息，呼吸困難； 4、意識障礙、暈厥、抽搐； 5、休克。 2 2 3 3 4 4 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷

8、和注意事項鑒別診斷和注意事項 提高對提高對AMIAMI典型及非典型臨床表現(xiàn)認識典型及非典型臨床表現(xiàn)認識 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 1 定義和診斷標準定義和診斷標準 一次肌鈣蛋白正?？梢猿庑墓幔恳淮渭♀}蛋白正?？梢猿庑墓幔?肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病34小時后升高，cTnI于 1124小時達高峰，710天降至正常，cTnT于2448小時達 高峰，1014天降至正常。 肌酸激酶同工酶CK-MB起病4小時后增高，16-24小時達高峰，3- 4天恢復(fù)正常。 8-10小時為100%敏感時間。 同一部位再次梗死時升高不明顯。 心電圖正常能除外心梗嗎？心電圖正常能除外心梗嗎？ 典型的ST

9、段抬高或Q波可能數(shù)小時出現(xiàn)。 超急期T波高聳ST段斜上型抬高易被忽略。 非ST段抬高型心梗死亡率更高。 多支病變的心電圖可以正常。 AMIAMI早期心電圖表現(xiàn)早期心電圖表現(xiàn) 一 、 缺血性T波改變 二 、 損傷性ST段改變 三 、 急性損傷性阻滯 四 、 缺血性J波 一、缺血性一、缺血性T T波改變波改變 1. 特點 AMI最早出現(xiàn)的心電圖改變，可與胸痛同時出 現(xiàn)，典型T波改變或在胸痛持續(xù)幾分鐘到幾小時 后出現(xiàn)。 典型者 T 波增高變尖, 呈帳頂狀或尖峰狀, 隨缺 血加重與抬高的 ST 段融合, 形成不同形態(tài)的 ST- T 改變; 部分患者 T 波僅有輕微形態(tài)和振幅變化; 也可出現(xiàn) T 波低平

10、、倒置。 T Tp-ep-e間期: :是指T T波頂峰至終末的間期, ,是反映心 室跨壁復(fù)極離散度的量化指標。急性心梗早期 常增大。 典型T波改變 患者，男性， 64歲 圖A：前壁心肌梗死超急性期 冠造示前降支閉塞 再通后記錄圖B：V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段轉(zhuǎn)上斜型下降0.10-0.25 mV，T波顯著下 降,顯示陳舊性下壁心肌梗死波形 T波輕微改變 患者，女性，7070歲。 胸痛伴大汗淋漓 5min5min入院。既往 有高血壓、冠心 病史。 圖A：起病 1.5h 查心電圖，cTnT 陰性。 圖B：起病 7h查 心電圖， cTnT3.44ng/mL ， 為廣泛前壁心肌 梗死。 T波倒置 患者，女性，

11、65歲，夜間突發(fā)胸痛急診，原有高血壓和糖尿病史。圖為急 診當(dāng)日心電圖。 可見：V2V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，其中V2V5導(dǎo)聯(lián)為T波深倒置。 冠狀動脈造影：左前降支近段90%狹窄，中段80%狹窄；左回旋支遠段 70%狹窄；右冠狀動脈近段80%狹窄。 鑒別診斷鑒別診斷 T波高聳的鑒別診斷 急性心肌缺血（一過性改變） 高鉀血癥（帳篷狀） 急性心包炎（伴ST凹面向上抬高） 急性心包積血（伴ST段壓低） 腦血管意外（T增高增寬，QT延長） 左室舒張期負荷過重（伴左胸導(dǎo)聯(lián)R波增高） 早期復(fù)極綜合癥（無動態(tài)變化，運動可使其轉(zhuǎn)為正常） 左束支傳導(dǎo)阻滯（僅見于V1-V3導(dǎo)聯(lián)） 迷走神經(jīng)張力增高（心率緩慢，S

12、T抬高，T波寬大） 急性心肌缺血性高聳急性心肌缺血性高聳T T波波 患者，男，52歲，冠心 病。 圖A為對照心電圖 圖B：心肌缺血40S 時心電圖，TV2-4高 聳。 圖C：癥狀緩解過程 中，增高的T波有所 下降。 圖D：癥狀緩解以后， 心電圖恢復(fù)。 高鉀血癥高鉀血癥 患者，男，34歲，慢 性腎炎，腎功能 衰竭，腎移植術(shù) 后無尿。血鉀 5.9mmol/L。 竇性心律，心率 92bpm， RV5=3.1mV， TV2-V4高尖呈帳 篷狀。 急性心包炎 患者，男性，3535歲，主訴胸痛伴氣促兩天，吸氣和臥位時明顯，低熱。 入院時心電圖：IIII、IIIIII、aVFaVF、V3-V6V3-V6導(dǎo)聯(lián)

13、T T波髙尖，STST段凹面向上抬高。 早期復(fù)極綜合癥 圖中可見V3-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波和ST段凹面向上明顯抬高，T波 直立， 下壁導(dǎo)聯(lián)亦可見ST-T改變 左束支阻滯 患者，男性，47歲，冠心 病。 心電圖示：竇性心律， PR間期0.17S，QRS時 限0.17S，V1-V3呈QS 型，QS異常增深，、 aVL呈頂部有切跡的R 型，V6呈Rs型，VAT 60ms。 二二. .損傷性損傷性STST段改變段改變 1. ST段改變的時間 常緊隨T 波改變而出現(xiàn), 并隨缺血損傷的加重, 其形狀和振幅快速演進。 二二. .損傷性損傷性STST段改變段改變 2、典型表現(xiàn)：、典型表現(xiàn)： 隨缺血損傷程度加重出現(xiàn)

14、凹面隨缺血損傷程度加重出現(xiàn)凹面 向上向上斜直形斜直形凸面向上凸面向上 單單 相曲線樣抬高相曲線樣抬高（嚴重者可出現(xiàn)（嚴重者可出現(xiàn) 墓碑形、巨墓碑形、巨R形形 ） 標準：標準：V2、 、30.2mV(J點 點) 其它其它0.1mV 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 凹面向上 斜直形 凸面向上 單相曲線樣 嚴重者可出現(xiàn)墓碑形、巨R形 凹面向上型凹面向上型ST ST 段抬高段抬高: : 此型ST 段抬高的特異性不高,這種改變多見于、 avF 導(dǎo)聯(lián)。 患者男性，胸痛4小時入院 冠脈造影示：右冠脈中段閉塞 入院時心電圖示、avF 導(dǎo) 聯(lián)ST段凹面向上型抬高。 斜直型斜直型ST ST 段抬高段抬高: 患者，男，45歲 V

15、1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段 呈斜直型抬高 ST 段斜直形升高是AMI 早期心電圖最重要表現(xiàn),即面向 梗死導(dǎo)聯(lián)ST段斜上型升高,與其相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST 段呈反向改 變。 出現(xiàn)時間：ST 段傾斜型升高于發(fā)病數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi) 發(fā)生,一般平均為2 h 內(nèi)出現(xiàn)。 凸面向上型（弓背向上）ST段抬高 患者男性， 58歲，持 續(xù)劇烈胸 痛5h入院 心電圖示： V1-V5導(dǎo) 聯(lián)ST段呈 弓背向上 抬高 急性廣泛 前壁心肌 梗死 特點：ST向上快速凸起與明顯增高的T波融合（可達8- 16mm)；其前R波短?。ǖ陀赟T段、時間 0.45S) 振幅振幅（損傷區(qū)延緩除極不 再被對側(cè)心室肌除極向量抵消) QRS時限輕增（時限輕增（

16、0.10S） 伴伴ST段上斜型抬高和段上斜型抬高和T波高尖波高尖 僅一過性在壞死性僅一過性在壞死性Q波出現(xiàn)前波出現(xiàn)前 罕見：一過性罕見：一過性Q波波 患者女性,69歲,以陣 發(fā)性胸骨后緊縮感反 復(fù)發(fā)作1個月,加重5 d 入院。 圖A:入院時正常心電 圖，QRS時限0.08S. 圖B:發(fā)作時心電圖， V2V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓 背向上抬高015 045mV,QRS時限增 寬為0.10 s,V2、V3 導(dǎo)聯(lián)S波減小, 呈M 型,V4V6導(dǎo)聯(lián)R波降 支出現(xiàn)粗鈍 四、缺血性四、缺血性J J波新認識波新認識 近年臨床觀察到：近年臨床觀察到：AMIAMI早期、變異性心絞痛和早期、變異性心絞痛和PCIPCI術(shù)中術(shù)

17、中ECGECG 記錄到與急性缺血有關(guān)的記錄到與急性缺血有關(guān)的J J波（或原有波（或原有J J波增大），稱為缺血波增大），稱為缺血 性性J J波，并認為是波，并認為是AMIAMI早期有特殊意義的早期有特殊意義的ECGECG表現(xiàn)。表現(xiàn)。 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) ： 出現(xiàn)在急性缺血損傷區(qū)外膜面導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)在急性缺血損傷區(qū)外膜面導(dǎo)聯(lián) 常與常與STST抬高（或抬高（或T T波改變）伴同波改變）伴同 偶為偶為AMIAMI早期唯一早期唯一ECGECG表現(xiàn)表現(xiàn) 冠脈痙攣冠脈痙攣 缺血性缺血性J J波波 （T T波交替）波交替） 室顫室顫 19:12:07 T19:12:07 T波增高波增高 19:13:06 J19

18、:13:06 J波波 STST凹凹 19:14:05 J19:14:05 J波波 STST凸凸T T交交 19:14:13 19:14:13 室速室速 19:15:55 19:15:55 室顫室顫 19:16:06 19:16:06 室顫終止室顫終止 19:14:13 19:14:13 室速室速 19:12:07 19:12:07 T T波增高波增高 19:15:55 19:15:55 室顫室顫 19:14:05 19:14:05 J J波波 STST凸凸T T交交 19:13:06 19:13:06 J J波波 STST凹凹 19:16:06 19:16:06 室顫終止室顫終止 2 2 3

19、3 4 4 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項鑒別診斷和注意事項 提高對提高對AMIAMI典型及非典型臨床表現(xiàn)認識典型及非典型臨床表現(xiàn)認識 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 1 定義和診斷標準定義和診斷標準 鑒別診斷鑒別診斷 1.不穩(wěn)定型心絞痛； 2.主動脈夾層 3.肺動脈栓塞 4.急性非特異性心包炎 5.急腹癥：急性膽囊炎與膽石癥、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎及胃腸炎伴有嘔吐或休克。 鑒別診斷鑒別診斷 6.其他疾?。悍窝?、急性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、胸部帶狀皰疹及急性焦慮狀態(tài)等引起的胸痛。 7 .異常Q波 QavF可見于肺栓塞、室間隔肥厚、預(yù)激綜合征B型、橫置型心電位及

20、心尖前翹、左后束支傳導(dǎo)阻滯。 QV1V2V3可見于左心室顯著肥厚、右心室肥厚與右心室擴張、左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征B型、慢性肺心 病。 注意事項注意事項 1、口以下、臍以上的不適感，可能的泵功能障礙表現(xiàn)者。 2、特別注意：老年人、女性、糖尿病、腦血管病后遺癥。 3、對所有疑似AMI患者，一律多次做18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并審慎解 讀， ECG正常不能排除急性心梗。動態(tài)監(jiān)測心肌酶譜。 4、不穩(wěn)定心絞痛一律警惕觀察。 5、對疑診患者要交班。 Thank you ! 2 2 3 3 4 4 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性心肌酶學(xué)及心電圖的重要性 鑒別診斷和注意事項鑒別診斷和注意事項 提高對提高對AMIAMI典

21、型及非典型臨床表現(xiàn)認識典型及非典型臨床表現(xiàn)認識 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 1 定義和診斷標準定義和診斷標準 急性心梗典型表現(xiàn)急性心梗典型表現(xiàn) 先兆：主要表現(xiàn)為胸悶或胸痛較前加重，或起病前12周出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛。 癥狀：1.原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；2.心絞痛發(fā)作的頻度、嚴重程度及持續(xù)時 間增加，或無明顯的發(fā)作誘因，或以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效；3.心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)，如 惡心、嘔吐、出汗，疼痛放射到新的部位，出現(xiàn)心功能不全或心律失常。 沒有明確的胸痛 疼痛部位不典型 臨床思維太局限 漏診誤診的原因漏診誤診的原因 2 2 3 3 4 4 心肌酶學(xué)及心電圖的重要性心肌酶學(xué)