肝硬化病歷模板

1、* 0 醫(yī)院姓名： *科室：中西科住院號： 000000*姓名： *性別：男年齡：54 歲民族：漢族住址： *婚姻：已婚出生日期： 1963-06證件號碼： *工作單位：暫無職業(yè)： -詳細地址： *聯(lián)系電話： -聯(lián) 系 人： *關系：配偶入院日期： 2017-6-1病歷完成日期： 2017-6-11病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（）入院記錄主訴：再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力1 周余。現(xiàn)病史： 患者半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀；無發(fā)熱及下肢水腫。未引起注意和重視， 后來上述癥狀表現(xiàn)逐漸加重， 隨即到當?shù)蒯t(yī)院， 做相關系統(tǒng)檢查，報告結果提示： 1. 病毒性乙型肝炎

2、。 2. 肝硬化。曾來院治療好轉后出院。近一周來上述癥狀又復出現(xiàn)，疑似肝病復發(fā)；遂即來我院門診，以“肝硬化”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無異常。即往史： 患者既往有乙型肝炎病史 10 余年，曾來院治療好轉后出院。否認有“結核、傷寒”及其它傳染病史；無手術外傷輸血及獻血史，無藥物食物過敏史。預防接種不詳。個人史： 生于原籍，無長期外地居住史；無疫區(qū)疫水接觸史；無其它特殊不良嗜好。婚育史 ：適齡結婚，家庭和睦。家族史： 父母已故，原因不詳。否認家族中有遺傳性及 傳 染性 疾 病 病 史。體格檢查T 36.5 P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP

3、130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神志清，精神好，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。 耳廓無畸形， 外耳道無膿血性分泌物， 乳突無壓痛。 鼻外觀無畸形， 鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起， 心界無擴大，心率 80 次/ 分，心音有力， 節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜

4、音。腹部澎隆，叩診呈鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查0/50* 1 醫(yī)院姓名： *科室：中西科住院號： 000000*全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。腹部澎隆，叩診呈鼓音，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝肋緣未觸及，脾肋下 3cm。腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯。雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查血常規(guī)： RBC 3.961012/L WBC 6.8109/L Hb 123.0g/L PLT 183109/L ，生化血示

5、：ALT:125U/L AST:131U/L, 腹部彩超示： 1. 肝彌漫性結節(jié)性改變， 2. 脾大脾內強回聲并脾靜脈擴張，顱內多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律，心電軸正常。初步診斷：肝硬化醫(yī)師：1/51* 2 醫(yī)院姓名： *科室：中西科住院號： 000000*2017-6-21 10:50首次病程記錄患者 * ，男， 54 歲，以“再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力 1 周余”為主訴入院。患者半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀；無發(fā)熱及下肢水腫。未引起注意和重視，后來上述癥狀表現(xiàn)逐漸加重，隨即到當?shù)蒯t(yī)院，做相關系統(tǒng)檢查，報告結果提示： 1. 病毒

6、性乙型肝炎。 2. 肝硬化。曾來院治療好轉后出院。近一周來上述癥狀又復出現(xiàn)，疑似肝病復發(fā)；遂即來我院門診，以“肝硬化”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無異常。入院查體：T36.5P80 次/分R20次 / 分 BP 130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染， 未觸及腫大淋巴結。 頭顱五官正常無畸形， 眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，

7、咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率80 次 / 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部澎隆，叩診呈鼓音，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛(+) ，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科減查及輔助1299檢查同上。血常規(guī)： RBC 3.96 10 /L WBC 6.8 10 /L Hb 123.0g/L PLT 183

8、10 /L ，生化血示： ALT:125U/L AST:131U/L, 腹部彩超示： 1. 肝彌漫性結節(jié)性改變， 2. 脾大脾內強回聲并脾靜脈擴張，顱內多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律，心電軸正常。初步診斷：肝硬化。診斷依據(jù)：1. 根據(jù)主訴及現(xiàn)病史； 2. 上腹不適、惡心、厭油、乏力。 3.血常規(guī)： RBC 3.96 1012/L WBC 6.8 109/L Hb 123.0g/L PLT 183109/L ，生化血示： ALT:125U/L AST:131U/L, 腹部彩超示： 1. 肝彌漫性結節(jié)性改變， 2. 脾大脾內強回聲并脾靜脈擴張，顱內多普勒示：所測顱內

9、部分動脈血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律，心電軸正常。鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別。診療計劃： 1. 患者入院后完善各項相關檢查； 2. 積極抗炎抗病毒治療； 3. 保肝降酶，以及免疫調節(jié)劑運用； 4. 中成藥活血化瘀、疏肝理氣。 5. 支持及對癥療法。醫(yī)師：2017-6-2 8：00今日查房，患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀無明顯改變，仍然噯氣、腹脹。查體： T 36.6 0C。生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常。神志清，精神差，食欲減退，睡眠差，小便黃，大便質稀。全身皮膚粘膜無黃染，腹部隆起，叩診鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正

10、常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯 (+) 。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-6-5 8：00今日查房，患者訴上腹不適、 惡心、厭油、乏力不適癥狀較入院時有所減輕， 仍然噯氣、腹脹。查體： T 36.7 0C神志清，精神差，全身皮膚粘膜無黃染，腹部隆起，叩診鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯。余無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2/52* 3 醫(yī)院姓名： *科室：中西科住院號： 000000*2017-6-8 8：30今日查房，患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀較前有進一步減輕，嘔吐、腹痛消失、噯

11、氣少、便質稀好轉。查體： T 36.4 0C。 生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常。神志清，精神好轉，食欲一般，睡眠轉好，小便淡黃，大便可。全身皮膚粘膜無黃染，腹部澎隆，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛減輕。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-6-10 9：30今日查房，患者訴上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀消失，偶爾有噯氣。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常。神志清，精神尚可，食欲增加，睡眠好，大小便正常。全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。

12、肝區(qū)壓痛叩擊痛消失（- ）。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。要求出院，勸阻無效，準其出院。告知其出院后注意事項。于今日出院。醫(yī)師：3/53* 4 醫(yī)院姓名： *科室：中西科住院號： 000000*出院記錄姓名： *入院日期： 2017-6-1性別：男出院日期： 2017-6-10年齡： 54 歲住院天數(shù)：9 天。入院情況：患者 * ，男， 54 歲。以“再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力1 周余”為主訴入院。入院時查體：全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛（+）。雙腎區(qū)無叩擊痛。血常規(guī)：1299RBC 3.9610 /L WBC 6.8 10 /L Hb 123.0g/L PLT 18310 /L ，生化血示： ALT:125U/L AST:131U/L, 腹部彩超示： 1. 肝彌漫性結節(jié)性改變， 2. 脾大脾內強回聲并脾靜脈擴張，顱內多普勒示：所測顱內部分動脈血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律，心電軸正常。入院診斷：肝硬化。診療經過：患者入院后完善各項相關檢查；積極給于抗病毒抗炎治療；抑