上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄的內(nèi)容及規(guī)范（干貨分享）

1、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄的內(nèi)容及規(guī)范1、 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是指患者入院48小時(shí)之內(nèi)由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師完成的首次查房記錄。2、 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄不能等同于日常的上級(jí)醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容要詳實(shí)豐富。3、 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄,必須體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的水平,不能雷同于首次病程記錄，切忌照搬照抄首次病程記錄的內(nèi)容。.4、 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄格式要求：第一行左頂格記錄日期和時(shí)間（精確到分)，居中記錄查房上級(jí)醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱“首次查房記錄”（如某某主任醫(yī)師首次查房記錄)。上級(jí)醫(yī)師自己書寫首次查房記錄時(shí)也應(yīng)注明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。另起一行空兩格記錄查房?jī)?nèi)容.5、 上級(jí)醫(yī)師首次查房記

2、錄的內(nèi)容及要求：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄直接關(guān)系到患者整個(gè)住院診療過程，查房醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)地詢問病史，既全面而又有重點(diǎn)地進(jìn)行查體，作出的診斷為患者本次住院的入院診斷(病案首頁上),應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論,提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃，制定具體醫(yī)囑。內(nèi)容包括：.（1） 分析患者現(xiàn)存病情（癥狀和體征），可能存在哪些原因,形成的因果關(guān)系;（2） 目前診斷,要考慮哪些疾病，要排除哪些疾病，為了確診要做哪些檢查，為了排除某些疾病，需要做哪些檢查，分析檢查結(jié)果，并要講解原因；.（3） 下一步我們要怎樣治療，還要做哪些檢查，為什么這樣做；（4） 患者診斷的疾病目前最新治療措施及上級(jí)醫(yī)師要分析患者已

3、做的檢查新理論；（5） 上級(jí)醫(yī)師同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)患溝通內(nèi)容,包括囑咐病人生活中注意事項(xiàng)，應(yīng)該干什么，不應(yīng)該干什么.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄模板1、 病人目前神志、體位、生命體征是否平穩(wěn)，呼吸機(jī)和升壓藥是否應(yīng)用,有無不適主訴，大小便情況。（這部分內(nèi)容是每天病程記錄必備內(nèi)容，而且都是在病程開篇必記）。.2、 病人基本情況(年齡、性別、工作)，主訴，現(xiàn)病史簡(jiǎn)要回顧，主要相關(guān)慢性疾病史,危重?fù)尵冉?jīng)過，會(huì)診及轉(zhuǎn)科原因，人科后基本生命體征,主要陽性體征及重要輔檢結(jié)果。.3、 目前生命體征及主要陽性體征：這部分是客觀質(zhì)料，上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)如果有提及哪些重要、特殊或新發(fā)現(xiàn)的體征，一定要重點(diǎn)描述，這部分的特點(diǎn)是客觀、

4、準(zhǔn)確、精煉。如果上級(jí)醫(yī)師和自己的查體有較大的差別一定要重復(fù)并重點(diǎn)突出地再次床旁體檢證實(shí)，結(jié)果一般以上級(jí)醫(yī)師為準(zhǔn).4、 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄:一般把上面第項(xiàng)和等第3項(xiàng)的內(nèi)容作為客觀內(nèi)容描述,而上級(jí)醫(yī)師查房的病情分析作為主觀部分，一般格式為:.今日隨XXX主治醫(yī)師或（副）主任醫(yī)師查房,仔細(xì)查閱病歷及各種輔助檢查結(jié)果，床旁查視病人后分析:老年男性、簡(jiǎn)要的主訴、病史、主要陽性體征、陽性輔檢結(jié)果，根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔檢結(jié)果，目前.A、 d主要診斷為:(1)、(2)、（)、（）、B、 診斷依據(jù)：（1） 年齡、性別、主訴；（2） 病史中主要癥狀變化過程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕）;（3）

5、目前(本次)查體主要相關(guān)陽性體征（可以有相關(guān)分析記載）；（4） 主要輔檢結(jié)果（可以有相關(guān)檢查結(jié)果意義分析)。C、 鑒別診斷:（1） XX病，支持的方面包括，不支持方面包括，該患者目前主要特點(diǎn)是，故可以基本排除；.（2） XX病，與該病相似的方面是,不支持的方面包括，患者現(xiàn)有檢查結(jié)果不支持,可予以排除；.（3） X病，該病特征是，患者本次發(fā)病無以上特征，不支持該診斷。D、 診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查及早完善診斷,必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診，加強(qiáng)呼吸道管理，必要時(shí)及時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用呼吸機(jī)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持出人量平衡,加強(qiáng)觀察生命體征，及時(shí)對(duì)癥處理,必要時(shí)請(qǐng)（XX)外科手術(shù)處理。.E、 治療原則：保持呼吸道通暢、化痰吸氧、抑酸、抗感染及?？铺幚淼取、 目前病情危重評(píng)估和預(yù)后判斷，（根據(jù)病情做出明確或模糊的判斷）。G、 相關(guān)注意事項(xiàng)的記錄:加強(qiáng)病情觀察，如