中核沽源鈾業(yè)有限責(zé)任公司水冶廠“5.19”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

1、中核沽源鈾業(yè)有限責(zé)任公司水冶廠“5.19”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告 2014年5月19日3時(shí)左右，中核沽源鈾業(yè)有限責(zé)任公司水冶廠（以下簡(jiǎn)稱水冶廠）破磨車間當(dāng)班工人在巡查輸料故障過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，中核沽源鈾業(yè)有限責(zé)任公司及時(shí)向縣安監(jiān)局報(bào)告了事故，縣安監(jiān)局向市安監(jiān)局、縣政府進(jìn)行了報(bào)告。沽源縣委縣政府高度重視，要求依法依規(guī)開展事故調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對(duì)性的整改措施，以事故教訓(xùn)推動(dòng)全縣安全生產(chǎn)工作。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，5月22日，沽源縣政府成立了由縣安監(jiān)局牽頭、縣監(jiān)察局、

2、縣公安局、縣總工會(huì)等有關(guān)部門人員參加的“沽源縣中核沽源鈾業(yè)有限公司水冶廠519高處墜落事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加，聘請(qǐng)有關(guān)專家參與，對(duì)事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生單位概況水冶廠是中核沽源鈾業(yè)有限責(zé)任公司下屬兩個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位之一(除此以外還有礦山開采企業(yè)),企業(yè)性質(zhì)為國(guó)有控股有限責(zé)任公司。該企業(yè)因涉及核原料生產(chǎn)、提純工藝，行業(yè)

3、管理由國(guó)防工辦負(fù)責(zé)，安監(jiān)部門僅負(fù)責(zé)礦山開采企業(yè)安全生產(chǎn)工作。由于該公司行業(yè)特點(diǎn)，公司下屬兩個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)外相對(duì)獨(dú)立，水冶廠負(fù)責(zé)人高憲立。水冶廠下設(shè)破磨、浸出、萃取、沉淀、水處理、動(dòng)力等6個(gè)車間，設(shè)專職安全員3人，現(xiàn)有員工260余人。2007年6月國(guó)防科工委批復(fù)立項(xiàng)，項(xiàng)目于2007年9月開工建設(shè)，2009年4月基本建成并啟動(dòng)試生產(chǎn)。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程（一）事故發(fā)生經(jīng)過。5月19日2時(shí)45分，水冶廠破磨車間磨機(jī)崗位當(dāng)班員工潘剛剛和班長(zhǎng)劉曉軍當(dāng)班時(shí)，發(fā)現(xiàn)1號(hào)球磨機(jī)給料不足（因下雨導(dǎo)致原料潮濕，物料板結(jié)，下料不暢），潘剛剛通過電話告知破碎崗位當(dāng)班員工張河、蘇玉金，張、蘇兩人商議由蘇玉金到1#

4、粉礦倉頂部查看倉內(nèi)物料狀況。約15分鐘左右后，潘剛剛發(fā)現(xiàn)球磨機(jī)給料仍沒有變化，又與張河取得聯(lián)系，確認(rèn)蘇玉金已去1#粉礦倉查看未返回崗位。潘剛剛立即到粉礦倉及沿途巡查。3時(shí)左右，到達(dá)粉礦倉頂部仍未發(fā)現(xiàn)蘇玉金本人，只見可移動(dòng)皮帶機(jī)的機(jī)頭已從1#粉礦倉進(jìn)料口處移動(dòng)至對(duì)輥進(jìn)料口處。隨后，潘剛剛用手電筒從1#粉礦倉進(jìn)料口向下探照，發(fā)現(xiàn)粉礦倉正下方有頂安全帽，立即將此情況報(bào)告班長(zhǎng)劉曉軍，劉曉軍判斷蘇玉金掉進(jìn)了粉礦倉。（二）事故救援過程。事故發(fā)生后，劉曉軍與潘剛剛一起停止了皮帶機(jī)和球磨機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，迅速通知就近車間當(dāng)班人員到1#粉礦倉救援，同時(shí)向水冶廠廠長(zhǎng)高憲立進(jìn)行了匯報(bào)，高憲立隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，并撥打

5、120急救中心求救，同時(shí)組織現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援。張河和劉曉軍用安全繩把腰部綁住，下到粉礦倉內(nèi)，此時(shí)蘇玉金已被粉礦掩埋至頸部，他倆立即扒開粉礦，將蘇玉金從粉礦中抬出，整個(gè)過程持續(xù)約20分鐘左右。3時(shí)40分左右大伙把蘇玉金抬上公司皮卡車送往沽源縣醫(yī)院，途中又將其轉(zhuǎn)至120急救車上，4時(shí)15分蘇玉金被送至沽源縣醫(yī)院。經(jīng)搶救無效，于當(dāng)日4時(shí)30分死亡。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因。蘇玉金檢查粉礦倉貯料狀況時(shí)，注意力不集中，不慎失足，從進(jìn)料口墜入料倉，倉內(nèi)貯料發(fā)生坍塌將其掩埋，致其窒息死亡。（二）間接原因。1、粉礦倉進(jìn)料口（500mm*950mm）設(shè)計(jì)上存在缺陷（事故后發(fā)現(xiàn)），沒有安裝篦欄，未達(dá)到本質(zhì)安全

6、要求，蘇玉金查看粉礦倉貯料狀況時(shí)，不慎失足，從進(jìn)料口墜入粉礦倉。2、安全教育培訓(xùn)不到位，蘇玉金安全意識(shí)淡薄，查看粉礦倉儲(chǔ)料狀況時(shí)沒有采取有效的安全措施。（三）事故性質(zhì)。根據(jù)以上事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起因生產(chǎn)設(shè)施設(shè)計(jì)存在缺陷、安全教育培訓(xùn)不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）免于追究責(zé)任人員。1蘇玉金，水冶廠球磨車間破碎工。安全意識(shí)淡薄， 在查看粉礦倉儲(chǔ)料狀況時(shí)，注意力不集中，安全措施不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。（二）建議公司內(nèi)部處理人員。2劉曉軍，水冶廠球磨車間班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班全面工作。未認(rèn)真履行

7、安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，建議水冶廠給予其行政記大過處分，并按照企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予經(jīng)濟(jì)處罰。3趙彥清，水冶廠專職安全員，負(fù)責(zé)水冶廠安全生產(chǎn)工作。組織開展安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條第（七）項(xiàng)之規(guī)定，建議水冶廠給予其行政記過處分，并按照企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲辦法給予經(jīng)濟(jì)處罰。（三）建議給予行政處罰人員。4張憲立，水冶廠廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)水冶廠全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議沽源縣安監(jiān)局對(duì)其處上一年年收入30%的罰款，計(jì)1.82萬元。（四）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議。水冶廠未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育培訓(xùn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由沽源縣安監(jiān)局處10萬元的行政罰款。五、事故防范和整改措施建議（一）水冶廠要認(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn)，對(duì)所有料倉大口徑進(jìn)料口加裝篦欄，防止墜落事故再次發(fā)生。同時(shí)要舉一反三，在全廠開展一次徹底的安全生產(chǎn)大