膽石癥PPT課件

1、膽石癥膽石癥 病例分析病例分析 謝某某,男，65歲，農民。 患者系“右上腹疼痛3天寒戰(zhàn)高熱一天”入院，既往有肝膽管結石病史。 查體：昏睡，皮膚鞏膜中度黃染，T：39.2，血壓96/57mmHg，HR：118 次/分，右上腹壓痛。 輔檢：WBC：19109，N%：81.7%，PLT：30109/L，K：2.63mmol/L， BUN：15.85 mmol/L，CREA：193 umol/L，ALT：128 IU/L，TBIL： 97.6umol/L，DBIL：38umol/L。急診B超示膽總管結石、膽囊結石 診斷意見：急性膽管炎、膽總管結石、膽囊結石 2021-5-4 膽道系統(tǒng)解剖 膽管或膽囊產

2、生結石 而引起的 腹痛黃疸 等癥狀的疾病，稱 為膽石癥 發(fā)熱 結石發(fā) 生的部 位 膽囊結 石 (50%) 肝內膽 管結石 膽總管 管結石 什么是膽石癥 1.按化學成分分類按化學成分分類 膽固醇結石膽固醇結石 膽色素結石膽色素結石 混合性結石混合性結石 膽固醇是絕大多數膽結石的主要成分，外觀呈 白黃、灰黃或黃色，質硬，單發(fā)或者多發(fā)，性 狀和大小不一，膽汁內的膽固醇能以膽鹽-磷脂 微膠粒和磷脂微囊形式溶于水 以膽色素為主要成分，性狀及大小不一， 呈粒狀或者長條狀，又可分為黑色膽色素 結石和棕色膽色素結石。 由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等 多種成分混合而成 膽石的分類 歷歷 史史 現現 狀狀 與 膽石癥歷

3、史悠久1975年6月8日，我國考古工 作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號古墓中，發(fā)現一 具男性尸體，解剖發(fā)現其膽囊內有膽石270顆。這 具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現 最早的膽石癥尸檢病例。 膽石癥久盛不衰現實生活中大 約有10的成年人患有膽石癥，在 中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達15 ，老年人中發(fā)病率甚至可高達 20%。 歷史與現狀 膽汁淤滯,一般認為膽汁淤滯是各種膽石形成的首要條 件 膽道感染細菌感染 代謝異常 性別因素 膽石的成因 小小 比比 喻喻 肥胖是膽固醇結石病的一個重要危險因素，其發(fā)病為正肥胖是膽固醇結石病的一個重要危險因素，其發(fā)病為正 常體重人群的常體重人群的3倍。

4、肥胖患者易患膽結石的原因：肥胖人體倍。肥胖患者易患膽結石的原因：肥胖人體 內的膽固醇合成量和肥胖程度呈正相關。全身、包括肝臟膽內的膽固醇合成量和肥胖程度呈正相關。全身、包括肝臟膽 固醇合成也增加，導致膽固醇分泌絕對增加，使膽固醇飽和固醇合成也增加，導致膽固醇分泌絕對增加，使膽固醇飽和 度明顯大于正常人，誘發(fā)結石形成。度明顯大于正常人，誘發(fā)結石形成。 膽石癥鐘情于哪些人 肥胖者 喜愛食高膽固醇、高脂肪食物（蛋黃、肝、喜愛食高膽固醇、高脂肪食物（蛋黃、肝、 腎等動物內臟），攝入過量使膽汁中膽固醇腎等動物內臟），攝入過量使膽汁中膽固醇 呈超飽和狀態(tài)，易形成結石。呈超飽和狀態(tài)，易形成結石。 喜甜食者，

5、過量的糖份使糖原和脂肪合喜甜食者，過量的糖份使糖原和脂肪合 成增加，造成膽汁中膽固醇增加，易形成結成增加，造成膽汁中膽固醇增加，易形成結 石。石。 偏食者 由于空腹時間長，膽汁長期儲存在膽由于空腹時間長，膽汁長期儲存在膽 囊內形成淤積，導致膽汁中的膽固醇在膽囊內形成淤積，導致膽汁中的膽固醇在膽 囊里沉積，逐漸形成結石。囊里沉積，逐漸形成結石。 經常不吃早餐者 如妊娠，服用雌激素替代治療的如妊娠，服用雌激素替代治療的 女性，服用避孕藥物者。女性，服用避孕藥物者。 受雌激素影響者 患某些后天獲得性疾病者 肝硬化、糖尿病、膽道感染、胃切肝硬化、糖尿病、膽道感染、胃切 除術后病人等。除術后病人等。 膽

6、囊結石膽囊結石 Cholecyslithiasis 癥狀： 膽絞痛膽絞痛：典型癥狀 上腹隱痛上腹隱痛： 進食油膩 、工作緊張或疲勞時（上）腹部疼痛。 表現為右上腹部或者上腹部陣發(fā)性疼痛或者持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇， 可向右肩部或者背部放射，常發(fā)生在進食油膩、飽餐或睡眠體位改變 時。 臨床表現 腹部體征：腹部體征：右上腹壓痛右上腹壓痛 腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張 Murphy征陽性征陽性 黃疸：多見于膽囊炎癥反復發(fā)作合并黃疸：多見于膽囊炎癥反復發(fā)作合并Mirizzi綜合征的病人綜合征的病人 。 臨床表現 Mirizzi綜合征綜合征 臨床表現 為什么膽囊結石患者常

7、在夜 間發(fā)病 夜間平臥時，壺腹部位置發(fā)生改變，結石松動，易隨 膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓 夜間迷走神經興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進食油膩的食物 均能增加膽囊的收縮，促使膽石嵌入膽囊頸部 常見問題 膽囊結石病人為什么要選取右 側臥位 因為膽囊形狀就象一只小酒瓶，左側臥 位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝 上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口 ”而導致膽絞痛關系 常見問題 *診斷膽囊結石的主要方法 其陽性率為100%，特異性為95% 膽結石極少漏診， 但其診斷方法的 相對準確性、簡 易性、安全性及 價格等各不相同， 可根據條件選擇 使用。 B 超 CT檢查 X線平片 膽囊結石：B超示膽囊內 強回聲光團 后方有

8、聲影。 輔助檢查 適應癥 手術方式 手術 治療 適應癥 治療方式 非手術治療 目前認為膽囊切除 術是治療膽囊結石 的最佳選擇 1.無癥狀的膽囊結石 2.患者本人拒絕手術的 溶石治療 體外沖擊波碎石治療 經皮膽囊碎石溶石 抗炎補液保肝對癥 飲食 治療原則 1.結石反復發(fā)作引起臨床癥狀 2.結石嵌頓膽囊頸部或膽囊管 3.慢性膽囊炎 4，無癥狀，但結石已充滿整個膽囊 5，合并膽囊息肉 LC：腹腔鏡膽囊切除術 OC：開放膽囊切除術 OM：小切口膽囊切除術 腹腔鏡手術示意圖腹腔鏡手術示意圖 2021-5-4 膽囊切除時有下列情況要探查總膽管 術前證實高度懷疑有膽總管結石 手術中發(fā)現以下情況 膽總管穿刺抽

9、出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒 膽總管有結石、蛔蟲、腫塊、胰腺炎表現；膽總管擴張直徑1cm；管壁增厚；膽囊 細小結石 梗阻性黃疸表現病史，反復膽絞痛膽管炎，有胰腺炎病史，術中證實、造影證實有 結石、膽道梗阻或膽管擴張 （一）術前護理：（一）術前護理： 1.心理護理心理護理 2.飲食飲食護理護理 3.配合做好必要的術前準備及各項檢查，了解有無手術禁忌證配合做好必要的術前準備及各項檢查，了解有無手術禁忌證 4.術前準備術前準備 怎么教會病人 做有效咳嗽 采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，也可教導患者坐在床上，上身 微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，以便咳嗽時能固定傷口免于 振動 采用橫膈呼吸，

10、口微開，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有 氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳 出來 護 理 （二）術后護理（二）術后護理 1.體位體位 2.LC術后護理：術后護理： 飲食指導飲食指導 高碳酸血癥的護理高碳酸血癥的護理 肩背部酸痛的護理肩背部酸痛的護理 3.術中中轉開腹術中中轉開腹 4.并發(fā)癥的護理并發(fā)癥的護理 護 理 岀血的護理 嚴密監(jiān)測生命體征，觀察病人腹痛情況；觀察面色 、末梢循環(huán)，有無四肢發(fā)涼，出冷汗等休克癥狀 觀察腹腔引流液色、量、質；保持呼吸道通暢，持 續(xù)吸氧；做好心理護理 開放兩條靜脈通路，補充血容量，維持有效循環(huán)； 準確記錄24h尿量；密切觀察生命體

11、征和神志改變 并發(fā)癥的護理 膽瘺的護理 術后嚴密觀察病人的體溫變化和有無腹痛。腹脹及 黃疸，留置的腹腔引流管是否有膽汁流出 膽汁外滲多時，引流管口處予以持續(xù)腹壓引流抽吸 ，保持皮膚干燥引流管口凃氧化鋅軟膏，保護周圍 皮膚 加強營養(yǎng)，可經胃腸道或靜脈補充；需手術者做術 前準備 并發(fā)癥的護理 膽囊手術后膽囊手術后 為什么要早期活動為什么要早期活動 增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 手術后久臥床易靜脈栓塞手術后久臥床易靜脈栓塞 促進血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成促進血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡

12、發(fā)生，防止血栓形成 促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增進食欲促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增進食欲 減少尿潴留，防止泌尿道感染減少尿潴留，防止泌尿道感染。 禁禁酒酒及含及含酒精酒精類類 飲料飲料 飲食要飲食要規(guī)律規(guī)律、早餐早餐要吃好要吃好 少吃少吃高脂肪高脂肪、高膽固醇高膽固醇食物如蛋黃、魚子、動物食物如蛋黃、魚子、動物內臟內臟、花生仁花生仁等等 合理飲食 健 康 教 育 u告知膽囊切除術后病人可能會出現消化不良、脂肪性腹瀉等原因解除 其焦慮情緒 u出院后如出現黃疸、陶土樣大便等情況應及時就診 u中年以上未行手術治療的膽囊結石病人應定期復查或者盡早手術治療 ，以防結石或炎癥的長期刺激

13、誘發(fā)膽囊癌 健 康 教 育 疾病指導 肝內外膽管結石肝內外膽管結石 2021-5-4 病理： 1、膽道梗阻 2、繼發(fā)感染 3、肝細胞損害 4、膽源性胰腺炎 2021-5-4 臨床表現： Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱 、黃疸 PE:右上腹壓痛，嚴重感染者可出現局部腹膜 刺激征 2021-5-4 治療原則治療原則： 1、術中盡可能取盡結石 2.解除膽道梗阻和狹窄，去除感染病灶 3、術后保持膽汁引流通暢，防止結石的再生 ERCP相關知識相關知識 內鏡逆行胰膽管造影（內鏡逆行胰膽管造影（ERCPERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法

14、 ，也可以用來關檢查相關的疾病。，也可以用來關檢查相關的疾病。 簡 介 或左側臥位或左側臥位 俯臥位俯臥位 ERCP體位 臨床臨床應用應用 ERCP ERCP （逆行胰膽管造影）（逆行胰膽管造影） EST EST （經內鏡（經內鏡OddiOddi括約肌切開術）括約肌切開術） EPBD EPBD （經內鏡乳頭括約肌氣囊擴張術）（經內鏡乳頭括約肌氣囊擴張術） EML EML （經內鏡網籃機械碎石）（經內鏡網籃機械碎石） ENBD ENBD （經內鏡鼻膽管引流術）（經內鏡鼻膽管引流術） ERBD ERBD （內鏡膽管塑料支架放置術）（內鏡膽管塑料支架放置術） EMBE EMBE （內鏡膽管金屬支架放

15、置術（內鏡膽管金屬支架放置術） 一般認為凡疑有膽胰疾病患者均為適應癥。 膽囊切除或膽管術后反復發(fā)作性右上腹痛的病因診斷； 病因不明的復發(fā)性胰腺炎； 黃疸的診斷與治療； 膽管手術后疑有誤傷者。 適應證 有上消化道狹窄、梗阻，估計內鏡不可能抵達十二指腸降段患者。 有心肺功能不全等其他內鏡檢查禁忌癥患者。 非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。 有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術患者。 碘過敏患者（進口碘）。 精神疾病患者。 禁忌證 正常膽管影像 Kawai和和Classen等人首次采用內鏡乳頭括約肌切開（等人首次采用內鏡乳頭括約肌切開（EST）治療膽總管結治療膽總管結 石（石（CBDS

16、），），開創(chuàng)了不用開刀，從口腔里取出膽總管結石的歷史開創(chuàng)了不用開刀，從口腔里取出膽總管結石的歷史 EST Oddi括約?。禾熨n良括約?。禾熨n良“肌肌” Starizu等人首創(chuàng)經內鏡乳頭氣囊擴張（等人首創(chuàng)經內鏡乳頭氣囊擴張（EPBD）治療）治療CBDS， 11例膽總管結石患者全部取石成功。例膽總管結石患者全部取石成功。 EPBD Demling等人首先報道了等人首先報道了EML的應用，對于的應用，對于EST及及EPBD不能不能 取出的大結石（取出的大結石（2cm），通過內鏡將機械碎石器送入膽管內結），通過內鏡將機械碎石器送入膽管內結 石以上石以上 ，張開粗鋼絲網制成的網籃，套住結石，張開粗鋼絲網

17、制成的網籃，套住結石 ，網籃收緊過程，網籃收緊過程 中將結石粉碎。成功率在中將結石粉碎。成功率在90%以上。以上。 EML 2021-5-4 內引 流 塑料膽道支架塑料膽道支架 引流引流(ERBD) 金屬膽道支架金屬膽道支架 引流引流(EMBE) 外引 流 鼻膽管引流 （ENBD） 內鏡膽內鏡膽 管引流管引流 術術 內鏡膽管引流術 ENBD ENBD ERBD 2021-5-4 2021-5-4 ERBD與與ENBD相比的優(yōu)點相比的優(yōu)點 優(yōu)勢：優(yōu)勢： 恢復恢復膽汁的生理流向；膽汁的生理流向； 引流管不需特殊護理；引流管不需特殊護理； 無咽部、胃部不適；無咽部、胃部不適； 生活質量明顯提高；生活

18、質量明顯提高； EMBE 內鏡膽管金屬支架放置術（內鏡膽管金屬支架放置術（endoscopic metal biliary endoprosthesis，EMBE）是近年來興起的內鏡膽管內引流技術，）是近年來興起的內鏡膽管內引流技術， 90年代初世界各大內鏡中心相繼開展此項臨床應用，并取得了較為年代初世界各大內鏡中心相繼開展此項臨床應用，并取得了較為 理想的療效。理想的療效。 EMBE EMBE 優(yōu) 點缺 點 1.定位準確 2.通暢期長 3.生活質量高 1.不易取出 2.腫瘤網眼內長入 3.價格昂貴 充分評估病情，操作者對患者的健康史及身體狀況評估不足，考慮不周可導致選擇充分評估病情，操作者對

19、患者的健康史及身體狀況評估不足，考慮不周可導致選擇 時機不準，不良反應也隨之增加時機不準，不良反應也隨之增加 。 術前訪視 心理護理 病人準備 ERCP術前護理 1.常規(guī)作碘 過敏實驗 3.病人穿著要使用攝片 的要求，不宜穿著太厚 ，去除有金屬物品或其 他影響攝影的衣著。 2.術前禁飲、 禁食6-8 h以上 4.常規(guī)查血、尿淀 粉酶、出凝血時間 、血常規(guī)等。 5.隨身攜帶CT 片、MRCP片等 病人準備 鼻膽管引流的護理（ENBD術后） 飲食護理 術后并發(fā)癥的觀察和護理 術后護理 引流管的引流管的固固定：定：固定完好固定完好是保證膽汁有效引流的前提。術后將鼻膽管引流管妥善是保證膽汁有效引流的前

20、提。術后將鼻膽管引流管妥善 固定于固定于鼻翼兩側鼻翼兩側及及面頰部面頰部，標記鼻膽管出鼻孔處的刻度。，標記鼻膽管出鼻孔處的刻度。每日更換膠布每日更換膠布，膠布有松動，膠布有松動 應立即更應立即更換換 鼻膽管引流的護理 引流液的觀察：注意觀察引流液的顏色、性質及數量并準確記錄引流液的觀察：注意觀察引流液的顏色、性質及數量并準確記錄 口腔護理口腔護理 妥善固定，防止妥善固定，防止 滑脫滑脫 拔管指征：臨床上一般將拔管指征：臨床上一般將ENBDENBD作為暫時性膽管引流手段作為暫時性膽管引流手段 引流期不宜超過引流期不宜超過1 1個月。患者體溫、血象恢復正常，個月?；颊唧w溫、血象恢復正常， 腹痛腹脹

21、等癥狀緩解后腹痛腹脹等癥狀緩解后3 3天即可拔管天即可拔管。 鼻膽管引流的護理 急性胰腺炎 膽道感染 消化道出血 穿孔 常見并發(fā)癥 主要原因：主要原因：ERCPERCP術后急性胰腺炎與造影劑的局部作用、過高的注射壓力引起胰管過度術后急性胰腺炎與造影劑的局部作用、過高的注射壓力引起胰管過度 充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射，以及膽管不擴張有關。因而操作技充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射，以及膽管不擴張有關。因而操作技 術被認為是術被認為是ERCPERCP術后胰腺炎的主要原因術后胰腺炎的主要原因 護理措施：護理措施：術后護士應觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一

22、旦術后護士應觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦 診斷為造影后胰腺炎，患者應禁食、臥床休息、胃腸減壓、診斷為造影后胰腺炎，患者應禁食、臥床休息、胃腸減壓、使用使用擴酸劑、生長抑素及擴酸劑、生長抑素及 廣譜抗生素等，定期復查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應，給予靜脈高營養(yǎng)等支持廣譜抗生素等，定期復查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應，給予靜脈高營養(yǎng)等支持 治療治療 急性胰腺炎 急性胰腺炎的預防急性胰腺炎的預防 2021-5-4 消炎痛栓 vs. 對照組 295 307 PEP 27 52 P -Value 0.005 消炎痛栓100mg術前納肛 Prophylaxis of post

23、-ERCP pancreatitis:European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)Guideline Updated June 2014 非甾體抗炎藥物 NSAIDs 藥物能有效預防PEP，ESGE推薦使用100mg雙氯芬酸或消炎痛栓納 肛使用。 藥物預防藥物預防 急性膽管炎 常見原因：器械的污染、向膽管內注入過量的造影劑、膽管狹窄、膽管結石或碎石常見原因：器械的污染、向膽管內注入過量的造影劑、膽管狹窄、膽管結石或碎石 未取干凈引起膽汁引流不暢等未取干凈引起膽汁引流不暢等 膽道感染的預防膽道感染的預防 2021-5-4 嚴格消毒嚴格

24、消毒 在造影劑中加入廣譜抗菌素在造影劑中加入廣譜抗菌素 保持有效的引流保持有效的引流 內鏡治療失敗時，可行內鏡治療失敗時，可行PTCD減壓引流減壓引流 出血的原因：出血的原因： 解剖因素、技術因素、機械因素、疾病因素解剖因素、技術因素、機械因素、疾病因素 術后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，必要時查大便隱血試驗和血常規(guī)、凝血功能，術后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，必要時查大便隱血試驗和血常規(guī)、凝血功能， 如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應立即報告醫(yī)師，快速補充液量，應用如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應立即報告醫(yī)師，快速補充液量，應用 止血藥，并做好術前準備。止血藥，并做好術前準

25、備。 出 血 出血的預防與處理出血的預防與處理 2021-5-4 李兆申 診斷性與治療性ERCP早期并發(fā)癥與處理 中華消化內鏡雜志 2012年4月第19卷 第2期 臨床表現為早期出現上腹痛，持續(xù)性加臨床表現為早期出現上腹痛，持續(xù)性加 重，重，X X線表現線表現膈下游離氣體膈下游離氣體。術后注意術后注意觀觀 察生命體征的變化，腹部情況及有無腹察生命體征的變化，腹部情況及有無腹 膜刺激征等。一旦發(fā)生，大多數患者經膜刺激征等。一旦發(fā)生，大多數患者經 禁食、胃腸減壓、補液、抗炎等保守治禁食、胃腸減壓、補液、抗炎等保守治 療而痊愈，若保守治療失敗，及時手術療而痊愈，若保守治療失敗，及時手術 治療。治療。

26、 穿 孔 穿孔預防穿孔預防 2021-5-4 目前愈來愈多的學者主張中切開，對乳頭過小者采用乳頭括約肌氣囊擴張 術（EPBD） 李國雄，綜述，ERCP并發(fā)癥及防治對策，中國內鏡雜志，文章編號：10071989（2013） 080824-04 ERCP在中國內地真正開展的時 間近10年，據調查目前能夠開展 這項技術的醫(yī)院約449家。在中 國，ERCP起步較晚，發(fā)展較快 ，但目前專業(yè)隊伍、展開規(guī)模、 診治例數與國際先進水平還有差 距。 ERCP的發(fā)展與展望 建立ERCP培訓準則與指 南，規(guī)范專業(yè)隊伍，制 定完善的相關指南、規(guī) 范及質控體制，建立多 級培訓中心，加大內鏡 培訓師的培養(yǎng)等，都是 迫在眉

27、睫的事情。 ERCP的發(fā)展與展望 思考題思考題 2021-5-4 膽石癥患者術后該如何護理？膽石癥患者術后該如何護理？ T T管引流的目的？管引流的目的？ ERCPERCP定義是什么？定義是什么？ 何為內引流和外引流？何為內引流和外引流？ 病史回顧病史回顧 2021-5-4 我院醫(yī)生決定急診行內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）。術中自膽管內抽出大量膿性膽汁，造影見膽總管多枚充盈缺損影 ，采用網囊取石，置入鼻膽管引流。 病史回顧病史回顧 2021-5-4 患者術后當晚即神志清楚，患者術后當晚即神志清楚， 體溫及血壓正常，腹痛及黃體溫及血壓正常，腹痛及黃 疸均逐漸緩解，術后第三天疸均逐漸緩解，術后第三天 復查白細胞及血小板、肌酐復查白細胞及血小板、肌酐 、尿素氮恢復正常。、尿素氮恢復正常。 ERCP 術后三日，患者行腹腔鏡下術后三日，患者行腹腔鏡下 膽囊摘除術。膽囊摘除術。 術后術后CT 或左側臥位或左側臥位 俯臥位俯臥位 ERC