腦出血業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（干貨分享）

1、1 腦出血業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 2 一定義一定義 腦出血，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)腦出血，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā) 的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。 3 高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）； 先天性動脈瘤； 顱內(nèi)動-靜脈畸形； 腦動脈炎及血液病。 二、病因：二、病因： 4 1 1、發(fā)病機制：、發(fā)病機制： 高血壓高血壓腦內(nèi)腦內(nèi)A A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血 高血壓高血壓血管痙攣血管痙攣 壞死、破裂壞死、破裂 缺血缺氧缺血缺氧 三、發(fā)病機制和病理變化三、發(fā)病機制和

2、病理變化 5 2 2、病理變化：、病理變化： 7070腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū) 的殼核及內(nèi)囊區(qū)。的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 出血血腫血腫顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積 腦疝腦疝腦干腦干死亡死亡 腦組織缺血、水腫腦組織缺血、水腫顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 壓迫壓迫 6 7 1 1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血量殼核出血量 30ml 30ml或丘腦數(shù)毫升出血或丘腦數(shù)毫升出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲( (三偏癥）三偏癥） 、輕型雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視 失語失語 系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致

3、四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 8 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血達殼核出血達30-160ml30-160ml或丘腦較大量出血或丘腦較大量出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 、重型高熱、昏迷、瞳孔改變、重型高熱、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍） 丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致 9 2 2、腦橋出血、腦橋出血 腦干出血最常見部位。腦干出血最常見部位。 立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃 內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱

4、瘓。內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。 多于多于4848小時內(nèi)死亡。小時內(nèi)死亡。 10 3 3、小腦出血、小腦出血 輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平 衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點） 重者發(fā)病時或發(fā)病后重者發(fā)病時或發(fā)病后12122424小時內(nèi)出現(xiàn)顱小時內(nèi)出現(xiàn)顱 內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致） 11 4、腦室出血（最為嚴(yán)重）、腦室出血（最為嚴(yán)重） 輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺

5、激征，多無意識障礙及局灶 癥狀。癥狀。 重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散 大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速 死亡。死亡。 12 5、腦葉出血、腦葉出血 頂葉出血最常見頂葉出血最常見 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出 血破入珠網(wǎng)膜下腔）。血破入珠網(wǎng)膜下腔）。 偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥 狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。 13 輔助檢查 2 2、尿常規(guī)：蛋白尿

6、及尿糖陽性。、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。 3 3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。 4、血常規(guī)：、血常規(guī)：WBC增高。增高。 1、頭顱、頭顱CT或或MRI（首選檢查項目）（首選檢查項目） 病后立即出現(xiàn)高密度影像。病后立即出現(xiàn)高密度影像。 5、腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血、腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血 性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán) 格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝） 6、腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征、腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征 像。像。 14 15 16 17 五、治療要點五、治療要點

7、治療原則：治療原則： 控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓； 使用止血藥物；維持機體功能；并發(fā)癥的預(yù)防及護理；使用止血藥物；維持機體功能；并發(fā)癥的預(yù)防及護理； 手術(shù)治療。手術(shù)治療。 18 手術(shù)治療： 手術(shù)指證：手術(shù)指證： 基底節(jié)區(qū)出血：出血量基底節(jié)區(qū)出血：出血量 30ml30ml，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條 件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)， 及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血及時清除血腫；大量出血或

8、腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血 腫清除術(shù)，以挽救生命腫清除術(shù)，以挽救生命 小腦出血：易形成腦疝，出血量小腦出血：易形成腦疝，出血量 10ml10ml，或直徑，或直徑3cm3cm，或合并明，或合并明 顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命 或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療?；蛴裳芑我鹦柰饪浦委熗猓诵袃?nèi)科保守治療。 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療； 重癥全

9、腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。 19 六、護理措施六、護理措施 （一）一般護理（一）一般護理 1 1、絕對臥床休息，床頭抬高、絕對臥床休息，床頭抬高15153030。 。, ,以促進腦部靜脈回流，減輕腦 以促進腦部靜脈回流，減輕腦 水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。 2 2、 減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部，動作宜輕柔緩慢；避減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部，動作宜輕柔緩慢；避 免咳嗽和用力排便。免咳嗽和用力排便。 3 3、給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)

10、位，防止嘔、給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔 吐物反流引起誤吸。吐物反流引起誤吸。 20 4 4、加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止?fàn)C傷。、加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止?fàn)C傷。 5 5、做好生活護理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂、做好生活護理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂 抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護角膜。昏迷和鼻飼病人做好抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊?口腔護理，二便失禁者做好會陰及肛周護理。口腔護理，二便失禁者做好會陰及肛周護理。 21 1、密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化

11、，及早發(fā)現(xiàn)腦密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦 疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并搶救。疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并搶救。 2 2、留置尿管的病人，做好會陰護理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋、留置尿管的病人，做好會陰護理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋 （使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每（使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每 2 2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做 細菌培養(yǎng)，定細菌培養(yǎng)，定 時開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)染。時開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)染。 （二）并發(fā)癥的護理和預(yù)防（二）并發(fā)癥的護理和預(yù)防 22 3 3、

12、翻身時注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液利于咳出，避免墜積性肺、翻身時注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液利于咳出，避免墜積性肺 炎。炎。 4 4、保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時翻身，受壓處加以保護，必要時使用氣、保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時翻身，受壓處加以保護，必要時使用氣 墊床，防止壓瘡。墊床，防止壓瘡。 23 1 1、急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（、急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（33克克/d/d），）， 因為鈉儲留會加重腦水腫。因為鈉儲留會加重腦水腫。 2 2、有意識障礙、消化道出

13、血的病人宜禁食、有意識障礙、消化道出血的病人宜禁食2448h2448h，然后酌情給予鼻飼流食，然后酌情給予鼻飼流食， 如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，5656次次/d,200300ml/d,200300ml/次；次； 鼻飼前床頭抬高鼻飼前床頭抬高3030。 。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在 ，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在 手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜 長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從

14、胃管內(nèi)滴注，每日長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日 10002000ml10002000ml可提供一日所需熱量?？商峁┮蝗账锜崃?。 24 1 1、吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者、吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者 給以糊狀飲食，必要時下鼻飼。給以糊狀飲食，必要時下鼻飼。 2 2、中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如冷敷，酒精擦浴等，必要時給予、中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如冷敷，酒精擦浴等，必要時給予 退熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫情況。退熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫情況。 3 3、保持癱瘓肢體的功能位，防

15、止足下垂，被動活動關(guān)節(jié)和按摩患肢，防止、保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動活動關(guān)節(jié)和按摩患肢，防止 手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練，手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練， 以促進神經(jīng)功能的早日恢復(fù)。以促進神經(jīng)功能的早日恢復(fù)。 25 1 1、告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)、告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn) 異常及時報告醫(yī)生。異常及時報告醫(yī)生。 2 2、高顱壓使用、高顱壓使用20%20%甘露醇靜脈滴注脫水時，要保證絕對快速滴入，甘露醇靜脈滴注脫水時，要保證絕對快速滴入， 注意防止藥液外露

16、，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。 3 3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低， 以防供血不足，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，觀察用藥效果。以防供血不足，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，觀察用藥效果。 26 主動關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除主動關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除 其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家 屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。 27 七、七、 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 1. . 腦出血可多次發(fā)作

17、，應(yīng)經(jīng)常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。在醫(yī)腦出血可多次發(fā)作，應(yīng)經(jīng)常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。在醫(yī) 生的指導(dǎo)下服藥。如出現(xiàn)肢麻、肢癱、失語及突然頭痛、嘔吐、意識改變加重，必須及時生的指導(dǎo)下服藥。如出現(xiàn)肢麻、肢癱、失語及突然頭痛、嘔吐、意識改變加重，必須及時 到醫(yī)院就診。到醫(yī)院就診。 2.2.選擇清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物，多食蔬菜及水果，避免選擇清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物，多食蔬菜及水果，避免 辛辣食物，戒煙酒，保持大便通暢。辛辣食物，戒煙酒，保持大便通暢。 3.3.體胖者適當(dāng)減輕體重，減少熱量攝入，

18、忌食純糖。體胖者適當(dāng)減輕體重，減少熱量攝入，忌食純糖。 4.4.康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，或終生伴隨，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下循序康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，或終生伴隨，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下循序 漸進，持之以恒。漸進，持之以恒。 5.5.生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。 28 怎樣預(yù)防腦出血怎樣預(yù)防腦出血 一一 、生活要有規(guī)律、生活要有規(guī)律 老人可以適當(dāng)做一些力所能及的勞動但不可過于勞累老人可以適當(dāng)做一些力所能及的勞動但不可過于勞累 二二 、血壓要控制、血壓要控制 高血壓是終身疾病要終身服藥不能三天打魚兩天曬網(wǎng)，這樣血壓高血壓是終身疾病要終身服藥不能三天打魚兩天曬網(wǎng)，這樣血壓 反復(fù)反彈極易導(dǎo)致血管破裂發(fā)生腦溢血反復(fù)反彈極易導(dǎo)致血管破裂發(fā)生腦溢血 三、三、 保持良好的心態(tài)保持良好的心態(tài) 保持樂觀情緒避免過于激動做到心境平靜，減少煩惱悲喜，淡保持樂觀情緒避免過于激動做到心境平靜，減少煩惱悲喜，淡 泊名利、知足常樂泊名利、知足常樂 29 四、四、 注意飲食注意飲食 飲食要注意低脂、低鹽、低糖少吃動物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜、飲食要注意低脂、低鹽、低糖少吃動物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜、 水果、豆制品，配適量瘦肉魚蛋品