腦出血護(hù)理（干貨分享）

1、腦出血護(hù)理 腦出血護(hù)理查房 / 22020-12-08 腦出血 腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%30%，發(fā)生的 原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切 相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者 中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。 腦出血的定義腦出血的定義 32020-12-08 腦出血病因及臨床表現(xiàn)腦出血病因及臨床表現(xiàn) 病因 常見病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，其他包括腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。用 力過猛、氣候變化、飲酒、情緒激動(dòng)、過度勞

2、累等為誘發(fā)因素。 臨床表現(xiàn) 1.運(yùn)動(dòng)和語言障礙 運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。 2.嘔吐 約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。 42020-12-08 3.意識(shí)障礙 表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出 血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。 4.眼部癥狀 瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙，如腦出血患者在急性期 常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。 5.頭痛頭暈 頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè) 頭部。頭暈常與頭痛

3、伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。 52020-12-08 1.CT檢查 顱腦CT掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水 腫帶和占位效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多呈高密度鑄 型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動(dòng)態(tài)CT檢查還可評(píng)價(jià)出 血的進(jìn)展情況。 2.MRI和MRA檢查 對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT掃描，對(duì)急性腦出血診 斷不及CT。 3.其他檢查 包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查。外周白細(xì)胞可暫時(shí)增高，血糖 和尿

4、素氮水平也可暫時(shí)升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。 相關(guān)檢查相關(guān)檢查 62020-12-08 診斷診斷 中老年患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐 等顱高壓癥狀應(yīng)考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。 72020-12-08 治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生 命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。 1.一般應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血 壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變。 2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸

5、入物。必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開術(shù)；有意識(shí)障礙、 消化道出血者：直禁食2448小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。 3.水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心 靜脈壓512mmHg或肺楔壓在1014mmHg水平。注意防止水電解質(zhì)紊亂，以免加重腦水腫。每日 補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)充熱量。 4.調(diào)整血糖，血糖過高或過低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平在69mmol/L之間。 治療治療 82020-12-08 5.明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。 6.降低顱內(nèi)壓，腦出血后腦水腫約在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持35天后逐漸消退，可持

6、續(xù)23周或更 長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控 制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。 7.一般來說，病情危重致顱內(nèi)壓過高，內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。 8.康復(fù)治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分 階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。 92020-12-08 病例介紹病例介紹 患者司傳亭，男，81歲。因“突發(fā)言語不清、右側(cè)肢體無力15.5小時(shí)余”,門診以“腦卒中、 2型糖尿病、阿爾茨海默病”收入院。 既往有高血壓病、糖尿病病史。入院查體：Bp1

7、40/80mmHg，言語失語，兩肺聽診呼吸音粗，無明顯干 濕性啰音，心率78次/分，律齊。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反應(yīng)靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，右側(cè) 鼻唇溝淺，伸舌右偏，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力未見異常。輔助檢查：頭顱MRI平 掃：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,腦白質(zhì)脫髓硝改變,腦萎縮。頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血(約9m1),腦白質(zhì)髓 改變,腦萎縮。 102020-12-08 治療方案：治療方案： 患者2型糖尿病服用瑞格列奈1mg tid,阿卡波糖50mg tid,血糖控制即可，患者阿爾茨海默病服用多 奈哌齊5mg qd。予心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測，行吸氧，囑絕對(duì)臥床，復(fù)方甘露醇脫

8、水降顱壓，依達(dá)拉 奉清除腦自由基，吡拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦細(xì)胞，硝普鈉、厄貝沙坦氫氯噻嗪調(diào)節(jié)血壓，泮托拉唑保護(hù)粘膜 等治療。 112020-12-08 病人入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單 122020-12-08 132020-12-08 142020-12-08 152020-12-08 162020-12-08 2017-12-24 11:00 護(hù)理目標(biāo)：避免腦疝的發(fā)生 護(hù)理措施： 1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄； 2.掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重、一 側(cè)瞳孔散大等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理； 3.急性期囑病人絕對(duì)臥床

9、休息； 4.發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水劑； 5.使用脫水劑時(shí)保證快速輸入，250mL甘露醇在25-30min內(nèi)輸入； 6.備好搶救設(shè)備，在搶救過程中保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸或窒息。 評(píng)價(jià)：2018-01-02 16:00 患者未出現(xiàn)腦疝。 一、潛在并發(fā)癥：腦疝 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃 二、知識(shí)缺乏：誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素、飲食等知識(shí)二、知識(shí)缺乏：誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素、飲食等知識(shí) 2017-12-24 11:00 護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施： 1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)； 2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問題并耐心解答； 3.告知控制血壓的重要性，要長

10、期監(jiān)測血壓； 4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢； 5.低鹽低脂，高維生素飲食； 6.采用詢問的方式讓病人及家屬復(fù)述所說內(nèi)容； 7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。 評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00 病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 三、部分生活自理缺陷：與急性期絕對(duì)臥床有關(guān)三、部分生活自理缺陷：與急性期絕對(duì)臥床有關(guān) 2017-12-24 11:00 護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施： 1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)； 2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問題并耐心解答； 3.告知控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓； 4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，

11、保持大便通暢； 5.低鹽低脂，高維生素飲食； 6.采用詢問的方式讓病人及家屬復(fù)述所說內(nèi)容； 7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。 評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00 病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 四、言語障礙：言語不清與疾病致大腦語言中樞功能受損有關(guān)四、言語障礙：言語不清與疾病致大腦語言中樞功能受損有關(guān) 2017-12-24 11:00 護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施： 1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)； 2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問題并耐心解答； 3.告知控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓； 4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢； 5.低鹽低

12、脂，高維生素飲食； 6.采用詢問的方式讓病人及家屬復(fù)述所說內(nèi)容； 7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。 評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00 病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 202020-12-08 五、有便秘的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)五、有便秘的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān) 2017-12-24 11:00 護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施： 1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)； 2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問題并耐心解答； 3.告知控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓； 4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢； 5.低鹽低脂，高維生素飲食； 6.采用詢問的方式讓病人

13、及家屬復(fù)述所說內(nèi)容； 7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。 評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00 病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 212020-12-08 六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與絕對(duì)臥床休息、肢體活動(dòng)受限有關(guān)六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與絕對(duì)臥床休息、肢體活動(dòng)受限有關(guān) 2017-12-24 11:00 護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施： 1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)； 2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問題并耐心解答； 3.告知控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓； 4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢； 5.低鹽低脂，高維生素飲食； 6.采用詢問

14、的方式讓病人及家屬復(fù)述所說內(nèi)容； 7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。 評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00 病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 222020-12-08 七、潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍七、潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍 2017-12-24 11:00 護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施： 1.用通俗的語言向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)； 2.鼓勵(lì)病人及家屬提出問題并耐心解答； 3.告知控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓； 4.告知病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視，保持大便通暢； 5.低鹽低脂，高維生素飲食； 6.采用詢問的方式讓病人及家屬復(fù)述所說內(nèi)容； 7.定時(shí)發(fā)放健康飲食處方，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。 評(píng)價(jià)：2017-12-30 11：00 病人及家屬能復(fù)述相關(guān)知識(shí) 232020-12-08 八、體溫升高：八、體溫升高：37.537.5 2017-12-24 11:00 護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬兩天內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施： 1.用通俗的語言向病人及家屬