肺炎的診斷及治療

1、(pneumo nia) 共同臨床表現(xiàn)：共同臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱咳嗽發(fā)熱咳嗽 氣促氣促 呼吸困難呼吸困難 肺部固定的中細(xì)濕肺部固定的中細(xì)濕音音 多發(fā)病多發(fā)病 住院第一位住院第一位 發(fā)展中國家小兒發(fā)展中國家小兒死亡原因第一位死亡原因第一位 分類分類（一）（一） 分類分類（二）（二） 分類分類（三）（三） 3個月個月 分類分類 （四）（四） 分類分類（五）（五） 嬰幼兒最常見嬰幼兒最常見 四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時多見四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時多見 有基礎(chǔ)疾病或年小者有基礎(chǔ)疾病或年小者, , 易重癥易重癥, , 易并發(fā)癥易并發(fā)癥 細(xì)菌細(xì)菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌最多見、最多見、葡萄球菌葡萄球菌也

2、較常見也較常見 肺炎桿菌、肺炎桿菌、 流感桿菌流感桿菌 、銅綠假單胞菌等增多、銅綠假單胞菌等增多 病毒病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 （rsv）最多見、最多見、 腺病毒（腺病毒（adv）、）、流感病毒流感病毒 、副流感病毒等、副流感病毒等 肺炎支原體肺炎支原體 其他其他 衣原體衣原體 真菌真菌 （一）病原體（一）病原體 （二）（二） （三）（三） 肺組織充血，水腫，炎性侵潤肺組織充血，水腫，炎性侵潤 間質(zhì)病變較少間質(zhì)病變較少 也可累及肺泡也可累及肺泡 病原體病原體 上呼吸道炎上呼吸道炎 支氣管炎支氣管炎 肺炎肺炎 肺組織充血水腫滲出肺組織充血水腫滲出支氣管充血水腫滲出支氣管充血水腫滲出 換

3、氣障礙換氣障礙通氣障礙通氣障礙 低氧血癥低氧血癥高碳酸血癥高碳酸血癥毒血癥毒血癥 氣促、紫紺氣促、紫紺 中細(xì)濕中細(xì)濕 啰音啰音 發(fā)熱發(fā)熱 咳嗽咳嗽 上呼吸道炎上呼吸道炎 肺炎肺炎 肺組織充血滲出肺組織充血滲出 支氣管粘膜充血水腫支氣管粘膜充血水腫 換氣障礙換氣障礙通氣障礙通氣障礙 低氧血癥低氧血癥高碳酸血癥高碳酸血癥 肺動脈高壓肺動脈高壓 心力衰竭心力衰竭 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 dic 消化道出血消化道出血,腸麻痹腸麻痹 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 肺動脈肺動脈 反射性收縮反射性收縮 酸堿失衡酸堿失衡 呼吸衰竭呼吸衰竭 毒血癥毒血癥 腦水腫腦水腫,腦病腦病 支氣管炎支氣管炎 病原體病原體 低氧血癥低

4、氧血癥（最最基本的改變）（最最基本的改變） 1.炎癥時呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙炎癥時呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙 2. 有效進行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣血流有效進行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣血流 比值比值60次次/分、呼吸困難、紫紺加重分、呼吸困難、紫紺加重 3.心率增快心率增快 160 -180次次/分、奔馬律、心音低鈍分、奔馬律、心音低鈍 4. 肝臟進行性增大肝臟進行性增大 2 cm 腦水腫腦水腫 中毒性腦病中毒性腦病 中毒性腸麻痹中毒性腸麻痹 消化道出血消化道出血 膿胸（膿胸（empyema): 胸膜化胸膜化膿病變膿病變 高熱，呼吸困難加重高熱，呼吸困難加重, 患側(cè)呼吸動度患側(cè)呼吸

5、動度 受限受限, 語顫減弱語顫減弱, 叩濁叩濁, 呼吸音減弱呼吸音減弱 膿氣胸膿氣胸(pyopneumothrorax):膿胸基礎(chǔ)上肺膿胸基礎(chǔ)上肺 泡破裂并與小支氣管相通泡破裂并與小支氣管相通 形成膿氣胸形成膿氣胸 肺大皰肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活細(xì)支氣管管腔形成活 瓣導(dǎo)致肺泡擴大瓣導(dǎo)致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰破裂而形成肺大皰 其他其他 肺不張肺不張 肺膿腫肺膿腫 化膿性化膿性 心包炎心包炎 敗血癥敗血癥 等等 肺炎的表現(xiàn)肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等 的點狀或小片絮狀陰影，可融合成片的點狀或小片絮狀陰影，可融合成片 并發(fā)癥表現(xiàn)并

6、發(fā)癥表現(xiàn)：膿胸，膿氣胸，肺大皰，：膿胸，膿氣胸，肺大皰， 肺膿腫，肺膿腫， 膿膿氣胸氣胸 肺膿腫肺膿腫 細(xì)菌：培養(yǎng)與細(xì)菌：培養(yǎng)與 涂片（涂片（痰液、氣管吸出物、肺泡痰液、氣管吸出物、肺泡 灌洗液、胸穿液、肺活檢、血標(biāo)本等）灌洗液、胸穿液、肺活檢、血標(biāo)本等） 其他其他 病毒：病毒：快速檢測（快速檢測（特異性抗原，血清特異性抗原，血清 特異性特異性igm, igg）病毒分離病毒分離 雙份血清雙份血清 其他其他 肺炎支原體分離肺炎支原體分離 培養(yǎng)培養(yǎng) 特異性特異性igm pcr (聚合酶鏈反應(yīng)聚合酶鏈反應(yīng)) 衣原體鼻咽分泌物分離衣原體鼻咽分泌物分離 培養(yǎng)培養(yǎng) pcr等等 ph pao2 sao2 p

7、aco2 hco3 i型呼衰型呼衰 pao2=6.67kpa ii型呼衰型呼衰 pao2=6.67kpa 1.血常規(guī)：細(xì)菌血常規(guī)：細(xì)菌 wbc 增高增高 n增高增高 病毒病毒 wbc 正?；蚪档驼；蚪档?l 增高增高 2. c反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（crp） 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 增高增高 3.病毒抗體測定病毒抗體測定 典型的肺炎典型的肺炎:五大臨床表現(xiàn)五大臨床表現(xiàn) 不典型的肺炎不典型的肺炎:根據(jù)根據(jù)x線表現(xiàn)線表現(xiàn),注意新生兒、注意新生兒、 早產(chǎn)兒的表現(xiàn)早產(chǎn)兒的表現(xiàn) 注意：注意：1.判斷肺炎的程度判斷肺炎的程度 2.有無并發(fā)癥有無并發(fā)癥 3.有條件作病原學(xué)診斷有條件作病原學(xué)診斷 支氣管炎（支氣管炎（

8、bronchitis) 支氣管異物支氣管異物(foreign body inspiration) 肺結(jié)核肺結(jié)核(tuberculosis) 采取綜合療法，積極控制炎癥，采取綜合療法，積極控制炎癥， 改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥。改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥。 1.1.加強護理加強護理 2.2.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 3.3.液體療法液體療法 4.4.支持治療支持治療 病毒：目前無特效的抗病毒藥病毒：目前無特效的抗病毒藥,常用有三常用有三 氮唑核苷氮唑核苷,干擾素干擾素 細(xì)菌：細(xì)菌： 1.原則原則 根據(jù)病原菌選用敏感藥物；早期用藥，足量，足根據(jù)病原菌選用敏感藥物；早期用藥，足量，足 療程；聯(lián)合

9、用藥，重癥靜脈用藥療程；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥 2.常用抗生素：青霉素類常用抗生素：青霉素類 頭孢類頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 3.療程：普通細(xì)菌療程：普通細(xì)菌 1-2周或體溫正常后周或體溫正常后5-7天，臨床癥狀天，臨床癥狀 消失后消失后3天。金黃色葡萄球菌天。金黃色葡萄球菌 3-4周或體溫正常后周或體溫正常后2-3 周。肺炎支原體周。肺炎支原體 2-3周周 細(xì)菌細(xì)菌抗生素抗生素療程療程 g+球菌球菌青霉素類，一，青霉素類，一， 二代頭胞菌素二代頭胞菌素 710天天 g-桿菌桿菌二，三代頭胞菌二，三代頭胞菌 素素 12周周 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌半合成青霉素，半合成青霉素， 無效用萬

10、古霉素?zé)o效用萬古霉素 34周周 肺炎支原體肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類23周周 1.給氧給氧 2.退熱鎮(zhèn)靜退熱鎮(zhèn)靜 3.止咳平喘止咳平喘 4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜，吸氧，強心，利尿，心力衰竭：鎮(zhèn)靜，吸氧，強心，利尿， 血管活性藥物血管活性藥物 5. 中毒性腦病：鎮(zhèn)靜止驚，減輕腦水腫中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚，減輕腦水腫 6.中毒性腸麻痹：禁食，胃腸減壓，肛管中毒性腸麻痹：禁食，胃腸減壓，肛管 排氣，藥物排氣，藥物 7.中毒性心肌炎中毒性心肌炎 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1.中毒癥狀明顯中毒癥狀明顯 2.嚴(yán)重喘憋嚴(yán)重喘憋 3.伴有腦水腫，中毒性腦病，感伴有腦水腫，中毒性腦病，感 染性腦病等染性腦病等 4.胸膜滲出胸

11、膜滲出 局部穿刺引流局部穿刺引流 閉式引流閉式引流 注意營養(yǎng)注意營養(yǎng) 精心護理精心護理 避免受涼避免受涼 避免接觸呼吸道感染的患兒避免接觸呼吸道感染的患兒 病因：病因：呼吸道合胞病毒為主呼吸道合胞病毒為主 病理病理:毛細(xì)支氣管充血，水腫，炎性滲出物以毛細(xì)支氣管充血，水腫，炎性滲出物以 及壞死脫落的上皮細(xì)胞造成小氣道阻塞。及壞死脫落的上皮細(xì)胞造成小氣道阻塞。 臨床特點：臨床特點： 1. 年齡，季節(jié)年齡，季節(jié) 2. 下呼吸道阻塞的表現(xiàn)下呼吸道阻塞的表現(xiàn) 3. 肺部體征：發(fā)作時哮鳴音肺部體征：發(fā)作時哮鳴音 4. 全身中毒癥狀輕全身中毒癥狀輕 5. 胸部胸部x線及病原學(xué)檢查線及病原學(xué)檢查 6. 病程；

12、病程；1周左右周左右 治療治療: 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢,腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 病因：病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶。金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶。 病理：病理：出血性壞死和多發(fā)性小膿腫出血性壞死和多發(fā)性小膿腫 臨床特點：臨床特點： 1.年齡年齡 2.起病急驟，發(fā)展迅速起病急驟，發(fā)展迅速 3.全身中毒癥狀重全身中毒癥狀重 4.易發(fā)生并發(fā)癥易發(fā)生并發(fā)癥 5.肺部體征出現(xiàn)早肺部體征出現(xiàn)早 6.胸部胸部x線及病原學(xué)檢查線及病原學(xué)檢查 7.部分病人有皮疹部分病人有皮疹 治療治療:一般抗生素治療治療無效時，可用萬古一般抗生素治療治療無效時，可用萬古 霉素霉素 病因：病因：腺病毒

13、腺病毒3，7，11，21型型 病理：病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎 臨床特點：臨床特點： 1.年齡，季節(jié)，地域年齡，季節(jié)，地域 2.起病急，發(fā)熱時間長，呈稽留熱起病急，發(fā)熱時間長，呈稽留熱 3.全身中毒癥狀出現(xiàn)早而且重全身中毒癥狀出現(xiàn)早而且重 4.呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，而體征出現(xiàn)晚呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，而體征出現(xiàn)晚 5.胸部胸部x線及病原學(xué)檢查線及病原學(xué)檢查 治療：治療： 無特殊治療，有自限性無特殊治療，有自限性 臨床特點：臨床特點： 1.年齡，季節(jié)年齡，季節(jié) 2.起病大多緩慢，多有發(fā)熱起病大多緩慢，多有發(fā)熱 3.咳嗽劇烈，有時呈百日咳樣咳嗽，持續(xù)時咳嗽劇烈，有時呈百日咳樣

14、咳嗽，持續(xù)時 間長間長 4.肺部體征不明顯肺部體征不明顯 5.部分有肺外表現(xiàn)部分有肺外表現(xiàn) 6.胸部胸部x線及病原學(xué)線及病原學(xué) 治療治療:一般抗生素?zé)o效，只有大環(huán)內(nèi)酯類抗生一般抗生素?zé)o效，只有大環(huán)內(nèi)酯類抗生 素有效素有效。 金黃色葡萄球菌肺金黃色葡萄球菌肺 炎炎 腺病毒肺炎腺病毒肺炎毛細(xì)支氣管毛細(xì)支氣管 肺炎肺炎 支原體肺炎支原體肺炎 病因病因金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌腺病毒腺病毒3,7型型rsv,腺病毒腺病毒肺炎支原體肺炎支原體 好發(fā)年好發(fā)年 齡齡 新生兒新生兒,小嬰兒小嬰兒6月月-2歲歲2歲歲,2-6月月年長兒年長兒 起病起病急劇急劇,發(fā)展迅速發(fā)展迅速急急急急較緩慢較緩慢 全身中全身中

15、毒癥狀毒癥狀 重重,皮疹皮疹重重,早早輕輕 不重不重 發(fā)熱發(fā)熱馳張熱馳張熱稽留熱稽留熱可不發(fā)熱可不發(fā)熱熱型不定熱型不定,持持 續(xù)續(xù)1-2周周 呼吸道呼吸道 癥狀體癥狀體 征征 肺部體征類似支氣肺部體征類似支氣 管肺炎管肺炎,易發(fā)生胸易發(fā)生胸 腔并發(fā)癥腔并發(fā)癥 癥狀早癥狀早,體征體征 晚晚,可有胸腔可有胸腔 積液積液 呼氣性呼吸呼氣性呼吸 困難困難,喘憋重喘憋重, 滿布哮鳴音滿布哮鳴音 咳嗽劇烈咳嗽劇烈,體體 征不明顯征不明顯 x線表現(xiàn)線表現(xiàn)早期斑點早期斑點,片絮片絮,短短 時間出現(xiàn)肺膿腫時間出現(xiàn)肺膿腫 大小不等的大小不等的 片狀陰影片狀陰影 肺紋理粗肺紋理粗出現(xiàn)早出現(xiàn)早,游走游走 性性,消散晚消散晚 治療治療耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素?zé)o特殊治療無特殊治療腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) 激素激素 大