南城街道“10.21”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

1、南城街道“10.21”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告 2017年10月21日8時(shí)40分左右，位于東莞市南城街道莞太路南城路段106號(hào)b座的東莞市粵達(dá)通汽車(chē)服務(wù)有限公司裝飾工程施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起施工工人高處墜落事故，導(dǎo)致一人死亡。事故發(fā)生后，南城街道黨委、辦事處高度重視，陳桂明書(shū)記作出重要批示，要求各部門(mén)迅速行動(dòng)，徹底查清事故原因，全力做好善后工作。為查清事故原因，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2017年10月23日，東莞市人民政府批準(zhǔn)成立了由南城安監(jiān)分局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，南城街道監(jiān)察室、總工會(huì)、交

2、通分局、公安分局、安監(jiān)分局、新基社區(qū)等單位有關(guān)負(fù)責(zé)同志組成的南城街道“1021”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)東莞市第一市區(qū)人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參與事故調(diào)查工作，查找事故原因。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專(zhuān)家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)對(duì)責(zé)任人和責(zé)任單位處理建議；并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:一：基本情況（一）工程概況該工

3、程位于東莞市南城街道莞太路南城路段106號(hào)b座東莞市粵達(dá)通汽車(chē)服務(wù)有限公司內(nèi)，因廣東汽車(chē)人汽修管理有限公司即將接管東莞市粵達(dá)通汽車(chē)服務(wù)有限公司所有業(yè)務(wù)，由汽車(chē)人公司委托東莞市厚街志興五金維修店對(duì)粵達(dá)通公司的車(chē)間進(jìn)行升級(jí)裝飾，工程施工內(nèi)容包含屋頂?shù)姆浪a(bǔ)漏，更換排水槽及透光瓦，車(chē)間的天花吊頂、墻面翻新以及重做洗手間防水。雙方約定工程款項(xiàng)為246800元整，于2017年10月19日進(jìn)行施工，截至事故發(fā)生時(shí)，東莞市厚街志興五金維修店單方簽訂了工程合同書(shū)，廣東汽車(chē)人汽修管理有限公司公司尚未完成簽訂。（二）事故相關(guān)單位及人員基本情況事故發(fā)生所在地單位：東莞市粵達(dá)通汽車(chē)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：粵達(dá)通公司）

4、，社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：91441900052427532j，住所：東莞市南城區(qū)新基莞太路南城路段106號(hào)b座，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：林健鋒，經(jīng)營(yíng)范圍：一類(lèi)機(jī)動(dòng)車(chē)維修（不含農(nóng)業(yè)機(jī)械），二手汽車(chē)買(mǎi)賣(mài)，汽車(chē)租賃，汽車(chē)信息咨詢(xún)服務(wù)；銷(xiāo)售汽車(chē)配件、汽車(chē)裝飾品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。裝飾工程施工單位：東莞市厚街志興五金維修店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“志興店”），注冊(cè)號(hào)：441900606809915，類(lèi)型：個(gè)體戶(hù)，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：東莞市厚街鎮(zhèn)厚街村禾倉(cāng)一橫路南十二號(hào)，經(jīng)營(yíng)者：劉志高，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，登記日期：2015年04月07日，經(jīng)營(yíng)范圍：維修：五金（

5、依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。裝飾工程施工委托單位：廣東汽車(chē)人汽修管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“汽車(chē)人公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900ma4wmtl9x1類(lèi)型：其他有限責(zé)任公司，住所：東莞市南城街道莞太路白馬路段450號(hào)一號(hào)樓301號(hào)，法定代表人：林健鋒，注冊(cè)資本：人民幣壹仟萬(wàn)元，成立日期：2017年06月06日，經(jīng)營(yíng)范圍：從事汽修店管理：機(jī)動(dòng)車(chē)維修服務(wù)咨詢(xún)；從事汽車(chē)維修設(shè)備及汽車(chē)零配件的批發(fā)；貨物進(jìn)出口業(yè)務(wù)；企業(yè)管理咨詢(xún)；股權(quán)投資；體育賽事策劃、承辦；汽車(chē)信息咨詢(xún)服務(wù)；銷(xiāo)售：汽車(chē)、汽車(chē)用品、汽車(chē)配件。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）李甫

6、云（死者），男，1967年9月4日出生，四川省瀘州市人，是志興店維修安裝施工人員。經(jīng)在國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局特種作業(yè)證及安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格信息查詢(xún)平臺(tái)查詢(xún)，李甫云未取得高處作業(yè)證（特種作業(yè)操作證）。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和現(xiàn)場(chǎng)處理情況（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)2017年10月21日7:30左右，志興店4名員工在粵達(dá)通公司維修車(chē)間屋頂開(kāi)始工作，李甫云及另外三名工人（農(nóng)延群、丁永清、袁世貴）在更換漏水的屋頂水槽和邊上的彩鋼瓦，李甫云和農(nóng)延群配合一起工作，李甫云負(fù)責(zé)遞材料給農(nóng)延群，8:40左右李甫云告訴農(nóng)延群口渴想喝水，就解開(kāi)了安全帶走過(guò)到另一邊拿水喝，在拿水的過(guò)程中踩上了透光瓦，透光瓦破裂李甫云

7、當(dāng)即墜落到維修車(chē)間內(nèi)，后經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。根據(jù)南城醫(yī)院24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（住院號(hào)：091105）及居民死亡醫(yī)院證明推斷書(shū)顯示：死亡原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?。（二）事故救援和善后處理情況事故發(fā)生時(shí)，粵達(dá)通店長(zhǎng)（李友仁）看到有人從屋頂?shù)舻杰?chē)間內(nèi)，立即撥打110及120。志興店另外3名工人馬上從屋頂下來(lái)，農(nóng)延群再次撥打了120，20分鐘左右120救護(hù)車(chē)到達(dá)，10時(shí)09分左右到達(dá)將李甫云送至南城醫(yī)院搶救，于16時(shí)40分醫(yī)院宣布臨床死亡。接到事故報(bào)告后，南城街道辦事處高度重視，南城公安分局、安監(jiān)分局、新基社區(qū)等相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)及工作人員即時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故調(diào)查及善后處理工作，并責(zé)令該維修車(chē)間暫時(shí)停止施工作

8、業(yè)。10月24日，志興店與死者家屬協(xié)商，達(dá)成賠償協(xié)議，沒(méi)有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定情況。（三）事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成1人死亡。死者李甫云，男，1967年9月4日出生，身份證號(hào)碼：，住址：四川省瀘州市江陽(yáng)區(qū)分水嶺鄉(xiāng)沙鵝村六社30號(hào)。事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬(wàn)元。三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)（一）調(diào)查情況1、現(xiàn)場(chǎng)情況接到街道辦事處關(guān)于此事故通報(bào)后，南城安監(jiān)分局執(zhí)法人員會(huì)同公安分局相關(guān)人員立即到事故現(xiàn)場(chǎng)查看。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查看，事發(fā)位置為東莞市粵達(dá)通汽車(chē)服務(wù)有限公司維修車(chē)間屋頂，透光瓦已經(jīng)碎裂（見(jiàn)圖1、圖2），經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員（粵達(dá)通公司店長(zhǎng)）確認(rèn)可知，破裂的透光瓦處為死者李甫云墜落的位置

9、?，F(xiàn)場(chǎng)測(cè)量：墜落位置與地面的高度差約7m（圖3），屬于高處作業(yè)（根據(jù)建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范（jgj80-2016），在墜落高度基準(zhǔn)面2m或2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)為高處作業(yè)）。現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)安全網(wǎng)、安全護(hù)欄、安全蓋板或安全警示標(biāo)志等安全防護(hù)措施。（二）事故發(fā)生原因1、事故發(fā)生的直接原因：李甫云未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析確認(rèn)，缺乏安全意識(shí)，盲目在屋頂冒險(xiǎn)前行，未采取防護(hù)措施，踩破房頂透光瓦墜落地面，造成事故發(fā)生，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2、事故發(fā)生的間接原因：（1）李甫云安全意識(shí)淡薄，在屋頂高處作業(yè)過(guò)程中解開(kāi)了安全帶且未佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品。（2）施工單位東莞市厚街志興五金維修店未落實(shí)安全防護(hù)措施。根

10、據(jù)建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范（jgj80-2016），屋頂高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)在透光瓦處屬于薄弱部位不能踩踏，屬于建筑施工的臨邊作業(yè)和洞口作業(yè)。屋頂高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)，未按照該規(guī)范要求在屋頂透光瓦處設(shè)置防護(hù)欄和防護(hù)蓋板，透光瓦下部未設(shè)置安全網(wǎng)。（3）東莞市厚街志興五金維修店未制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；安排無(wú)資質(zhì)的特種作業(yè)人員作業(yè)；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行足夠的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未監(jiān)督教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)員工的違規(guī)操作行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。（三）相關(guān)單

11、位履職情況東莞市厚街志興五金店，作為該工程的施工方，未落實(shí)安全防護(hù)措施；未制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和施工操作規(guī)程；安排無(wú)資質(zhì)的高處作業(yè)人員作業(yè)；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行足夠的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未監(jiān)督從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品；安全監(jiān)管不到位，對(duì)員工的違規(guī)操作行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。該公司未履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)。廣東汽車(chē)人汽修管理有限公司作為該裝飾工程項(xiàng)目委托方，在工程施工前，未與施工單位簽訂工程施工合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。東莞市粵達(dá)通汽車(chē)服務(wù)有限公司，與施工單位在同一區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)

12、，可能危及對(duì)方生產(chǎn)安全的，未與施工單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。新基社區(qū)居委會(huì)，粵達(dá)通公司進(jìn)行升級(jí)裝飾工程前未向新基社區(qū)居委會(huì)進(jìn)行報(bào)告，新基社區(qū)居委會(huì)未能對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)督，事故發(fā)生后新基社區(qū)居委會(huì)立即參與事故調(diào)查及善后處理工作。南城交通運(yùn)輸分局，負(fù)責(zé)南城街道轄區(qū)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)維修企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。2017年，南城交通運(yùn)輸分局于6月13日及8月25日兩次對(duì)粵達(dá)通公司開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求及時(shí)指出該企業(yè)存在的安全隱患，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患做到了跟蹤負(fù)責(zé)，落實(shí)整改。南城交通運(yùn)輸分局已履行了

13、本單位安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。南城規(guī)劃建設(shè)辦，根據(jù)南城辦201682號(hào)關(guān)于印發(fā)南城街道既有建筑翻新裝修工程施工備案管理實(shí)施方案的通知相關(guān)規(guī)定，該裝修工程不屬于需在南城街道辦理施工備案手續(xù)的翻新裝修工程。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)南城規(guī)劃建設(shè)辦存在履職不到位的情況。南城安監(jiān)分局，一是南城安監(jiān)分局按照東莞市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局南城安監(jiān)分局2017年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃執(zhí)行本單位年度執(zhí)法任務(wù)；二是安監(jiān)部門(mén)履行綜合監(jiān)管職責(zé)，在每季度街道安全生產(chǎn)會(huì)議上都有向各參會(huì)單位強(qiáng)調(diào)工程施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管重要性及通報(bào)今年以來(lái)發(fā)生的工程施工領(lǐng)域事故情況，要求各單位認(rèn)真落實(shí)各自監(jiān)管職責(zé)，預(yù)防工程施工領(lǐng)域事故的發(fā)生；三是2017年10月1

14、1日市“三防”（防高處墜落、防觸電、防物體打擊）專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議后，安監(jiān)分局以安委辦名義召開(kāi)了“三防”專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議進(jìn)行動(dòng)員布置,并向各社區(qū)、安委會(huì)各成員單位下發(fā)了南城街道全面開(kāi)展“防高處墜落、防觸電、防物體打擊”專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)方案并開(kāi)展行動(dòng)；四是2016年以來(lái)，已發(fā)生多宗工程施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)事故，由南城安監(jiān)分局牽頭成立事故調(diào)查小組進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)發(fā)生的事故及時(shí)向社會(huì)公布，向轄區(qū)內(nèi)企業(yè)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)事故責(zé)任單位、人員進(jìn)行立案處罰，或移送相關(guān)主管部門(mén)追究相關(guān)責(zé)任。綜上所述，南城安監(jiān)分局已經(jīng)履行本單位安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。（四）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南城街道“10.21”一般高處墜落事故是

15、一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人處理意見(jiàn)建議（一）東莞市厚街志興五金維修店，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。未制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；高處作業(yè)未落實(shí)設(shè)置安全防護(hù)欄、防護(hù)蓋板、防護(hù)網(wǎng)及安全警示標(biāo)識(shí)等安全防護(hù)措；安排無(wú)資質(zhì)的高處作業(yè)人員上崗作業(yè)；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未監(jiān)督教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)員工的違規(guī)操作行未違及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由安監(jiān)部門(mén)依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法等有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)東莞市

16、厚街志興五金維修店進(jìn)行行政處罰。（二）施工人員李甫云未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并取得高處作業(yè)證而進(jìn)行高處作業(yè)，在高處作業(yè)過(guò)程中違規(guī)解開(kāi)安全帶。在事故認(rèn)定上，李甫云對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。鑒于李甫云在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。（三）廣東汽車(chē)人汽修管理有限公司，作為該裝飾工程項(xiàng)目委托方，在工程施工前，未與施工單位簽訂工程施工合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，建議由安監(jiān)部門(mén)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理。（四）東莞市粵達(dá)通汽車(chē)服務(wù)有限公司，與施工單位在同一區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，可能危及對(duì)方生產(chǎn)安全的，未與施工單位簽訂安全生產(chǎn)

17、管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，建議由安監(jiān)部門(mén)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理。本次事故當(dāng)事各方有無(wú)其他民事責(zé)任，建議由各方通過(guò)其他法律途徑解決。五、事故防范和整改措施（一）東莞市厚街志興五金店必須嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)要求，制度完善的施工方案，特別是對(duì)于高空作業(yè)等危險(xiǎn)性較大的分項(xiàng)工程必須落實(shí)有效的安全防護(hù)措施，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患要切實(shí)整改；要加強(qiáng)對(duì)進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的特種作業(yè)人員資格的審核，確保符合條件、具備相應(yīng)特種作業(yè)人員資格的人員進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)；要加強(qiáng)對(duì)員工安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作規(guī)程的教育培訓(xùn)，確保未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的員工不得上崗作業(yè)；要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工安全管理，在高處作業(yè)的管理和控制方面做到關(guān)鍵部位有檢查，危險(xiǎn)部位有監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。（二）廣東汽車(chē)人汽修管理有限公司及東莞市粵達(dá)通汽車(chē)服務(wù)有限公司，應(yīng)落