病歷管理制度

1、病歷管理制度（一）、總則1、為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合 法權(quán)益，制定本規(guī)定。2、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、 切片等資料的總和，包括門(mén) （急） 診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。3、本規(guī)定適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。4、按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與 紙質(zhì)病歷具有同等效力。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門(mén)或者配備專(zhuān)（ 兼 ） 職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、 評(píng)估與反饋制度。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部 門(mén)負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及

2、其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、 教學(xué)、 研究目的泄露患者的病歷資料。（二）病歷的建立1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén) （ 急） 診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建 立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身 份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門(mén)（急） 診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書(shū)寫(xiě) 病歷。3、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程 記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)

3、、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全 核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程 記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、 特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助 檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù) 前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、 麻醉術(shù)前訪視記錄、 手術(shù)安全核查記錄、 手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院 記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治 療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）

4、通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué) 影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。（三）病歷的保管1、門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷 檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén) （急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。2、門(mén)（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管3、門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果 后 24 小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén) （ 急） 診病歷，并在每次診療活動(dòng) 結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén) （急） 診病歷歸檔。4、患者住院期

5、間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作 需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí) , 應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后 24 小時(shí)內(nèi)歸入或 者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(zhuān) （ 兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。5 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱 匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。（四）病歷的借閱與復(fù)制1 、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥 管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他 任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。2 、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

6、及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的 , 應(yīng)當(dāng)向 患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后 應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在 3 個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患 者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依 規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：1）患者本人或者其委托代理人；2）死亡患者法定繼承人或者其代理人4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的 申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn) 行審核。（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明 ;（2）申請(qǐng)人為患者

7、代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明， 以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)；（3）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者 法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；（4）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死 亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法 定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。5 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī) 囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、 病重（病危）患

8、者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊 治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病 歷資料。6 、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部 門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核 等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 , 經(jīng)辦人員提供以下證明材料 后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷 :（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的 調(diào)取病歷的法定證明；（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù) 責(zé)醫(yī)療事

9、故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要， 提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料 ; 患者 死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法 定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。7 、按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，病歷尚 未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照 規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。8 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員通 知病案管理部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指 定地

10、點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙 方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。9 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。（五）病歷的封存與啟封1、依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者 其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病 歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公 證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。2 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管3 、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。 按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，病歷尚未完 成，需要封存病歷時(shí)， 可以對(duì)已完成病歷先行封存， 當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后， 再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。4 、開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。（六）病歷的保存1 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理 后保存。2 、門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)