內(nèi)外科便秘的異同

1、便秘便秘: :是全球性常見(jiàn)、棘手的病癥是全球性常見(jiàn)、棘手的病癥 流行病學(xué)表明慢性便秘很常見(jiàn)流行病學(xué)表明慢性便秘很常見(jiàn) 各年齡組中：女性，老年人和兒童更多見(jiàn)各年齡組中：女性，老年人和兒童更多見(jiàn) 與某些疾病發(fā)病很可能有關(guān)與某些疾病發(fā)病很可能有關(guān) 嚴(yán)重影響生存質(zhì)量嚴(yán)重影響生存質(zhì)量 是濫用瀉劑的后果是濫用瀉劑的后果 耗資巨大，嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)耗資巨大，嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 便秘的危害不能輕視便秘的危害不能輕視 v慢性便秘是臨床上極為常見(jiàn)的與糞便排空障礙有慢性便秘是臨床上極為常見(jiàn)的與糞便排空障礙有 關(guān)的一組癥狀。慢性便秘雖不能直接導(dǎo)致死亡，關(guān)的一組癥狀。慢性便秘雖不能直接導(dǎo)致死亡， 但是它對(duì)人體的危害卻不能輕視

2、。但是它對(duì)人體的危害卻不能輕視。 v美國(guó)每年頻發(fā)便秘的患者約占總?cè)丝诘拿绹?guó)每年頻發(fā)便秘的患者約占總?cè)丝诘?%2%，在住，在住 院的死亡患者中與便秘有關(guān)的患者每年約有院的死亡患者中與便秘有關(guān)的患者每年約有90 90 000000人左右人左右 v對(duì)于老年人和患有心、腦血管疾病的患者，便秘對(duì)于老年人和患有心、腦血管疾病的患者，便秘 是導(dǎo)致猝死的重要誘因之一。慢性便秘導(dǎo)致的是導(dǎo)致猝死的重要誘因之一。慢性便秘導(dǎo)致的 “糞性結(jié)腸穿孔糞性結(jié)腸穿孔”，發(fā)病率雖不高，死亡率卻高，發(fā)病率雖不高，死亡率卻高 達(dá)達(dá)75%75%。 USA：15% SPAIN：17% FRACE：19% ITALY：21% GERMAY

3、：10% UK：6% Canada：27% 消化道消化道是把食物變成大便的隧道是把食物變成大便的隧道 十二指腸十二指腸： 呈C形彎曲，有12根手指的寬度 口腔：口腔： 品嘗食物細(xì)細(xì)弄碎與唾液相混 小腸小腸： 是消化、吸收最 重要的管道，約6米 直腸直腸： 排出前積存大便 的等待室 食道：食道： 連接胃和喉的約25公分的管道 胃：胃： 食物在這里被混合和消化 從口到肛門從口到肛門 的長(zhǎng)度，成的長(zhǎng)度，成 人大約是人大約是9 9 米，從大腸米，從大腸 到肛門大約到肛門大約 是是1.61.6米米 大腸大腸： 制成大便的管道 肛門肛門： 出口 胃：胃： 食物在這里被混合和消化 正常的大便形態(tài)應(yīng)該是 認(rèn)識(shí)

4、并了解自我： 結(jié)腸的正常生理作用是什么？ 吸收腸內(nèi)容物的水分和電解質(zhì)，參與機(jī)吸收腸內(nèi)容物的水分和電解質(zhì)，參與機(jī) 體對(duì)水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)體對(duì)水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 形成糞便，暫時(shí)貯存或排除體外形成糞便，暫時(shí)貯存或排除體外 結(jié)腸共生細(xì)菌能產(chǎn)生維生素結(jié)腸共生細(xì)菌能產(chǎn)生維生素B B復(fù)合物和維復(fù)合物和維 生素生素K K 在腸內(nèi)，有99%的水分被吸收 食物和食物和 飲料的水分飲料的水分 大便所 含水分 約100毫 升 2升升 1.2升升 2升升 0.7升升 0.8升升 2.3升升 唾液唾液 胃液胃液 膽汁膽汁 胰液胰液 腸液腸液 消消 化化 液液 共共 計(jì)計(jì) 7升 9 9 升升7 7 升升2 2 升升0.1

5、0.1 升升 不要忽視結(jié)腸生理的作用 因?yàn)檫M(jìn)入結(jié)腸的水分因?yàn)檫M(jìn)入結(jié)腸的水分,99.9%,99.9%水分將被重水分將被重 新吸收。新吸收。 一旦結(jié)腸因?yàn)椴±硪蛩鼗蚴撬幬镆蛩貋G一旦結(jié)腸因?yàn)椴±硪蛩鼗蚴撬幬镆蛩貋G 失大量的水分失大量的水分, ,將會(huì)對(duì)我們的身體造成將會(huì)對(duì)我們的身體造成 不好的影響。不好的影響。 嚴(yán)重的話，還會(huì)影響身體內(nèi)維生素嚴(yán)重的話，還會(huì)影響身體內(nèi)維生素B B和和K K 的吸收。的吸收。 尤其在便秘的藥物治療時(shí)，這種生理作尤其在便秘的藥物治療時(shí)，這種生理作 用顯得更為重要。用顯得更為重要。 小結(jié)：正常大便的定義 重量：重量：100-250克左右 顏色：顏色：黃褐色或茶色 形狀：形狀：

6、成形軟便 正常的大便不一定一天一次，便后有快感。正常的大便不一定一天一次，便后有快感。 一般認(rèn)為一般認(rèn)為2-32-3天不排便就是便秘，認(rèn)定只有每日排便才是正常天不排便就是便秘，認(rèn)定只有每日排便才是正常 的人很多。的人很多。 但是，即使是但是，即使是2-32-3天排便一次，而且規(guī)律、順利，排便后有暢天排便一次，而且規(guī)律、順利，排便后有暢 快的滿足快的滿足 感，就不能叫便秘。感，就不能叫便秘。 有的人即便每日去排便，但是每次都有不快感或者便意不盡感，有的人即便每日去排便，但是每次都有不快感或者便意不盡感， 這也不能叫做正常的排便。這也不能叫做正常的排便。 便秘的定義（量化指標(biāo)）便秘的定義（量化指標(biāo)

7、） v在不用通便劑的情況下，1周自發(fā)性排便不超過(guò)2 次，且1/4以上的時(shí)間至少具有硬便、排便困難、 排便不暢等3個(gè)條件中的1個(gè)；而且無(wú)結(jié)構(gòu)性病變 或生化指標(biāo)異?？山忉尩谋忝?；一年內(nèi)便秘病程3 個(gè)月以上者。 便秘是如何形成的？ 經(jīng)濟(jì)地位經(jīng)濟(jì)地位 教育程度教育程度 職業(yè)職業(yè) 健康狀況健康狀況 精神狀況精神狀況 種族種族 家族史家族史 排便習(xí)慣排便習(xí)慣 飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣 內(nèi)科便秘病因內(nèi)科便秘病因 不合理的飲食習(xí)慣 不良排便習(xí)慣 濫用瀉劑 環(huán)境或排便體位改變 妊娠 老年、營(yíng)養(yǎng)障礙 一、一般病因 二、器質(zhì)性及功能性障礙 消化道器質(zhì)性疾病消化道器質(zhì)性疾病 內(nèi)分泌代謝疾病等內(nèi)分泌代謝疾病等 神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)

8、系統(tǒng)疾病 醫(yī)源性醫(yī)源性 胃胃/ /結(jié)腸動(dòng)力疾病結(jié)腸動(dòng)力疾病 肛門肛門/ /直腸動(dòng)力疾病直腸動(dòng)力疾病 腫瘤、炎癥或狹窄腫瘤、炎癥或狹窄 糖尿病、硬皮病、甲狀腺糖尿病、硬皮病、甲狀腺/ /甲狀旁腺疾病、低鉀血癥或妊娠甲狀旁腺疾病、低鉀血癥或妊娠 多發(fā)性硬化癥、腦卒中或脊髓損傷等多發(fā)性硬化癥、腦卒中或脊髓損傷等 鋁鈣抗酸劑、鐵劑、阿片類鎮(zhèn)痛劑、抗抑郁劑、抗帕金森病藥、鋁鈣抗酸劑、鐵劑、阿片類鎮(zhèn)痛劑、抗抑郁劑、抗帕金森病藥、 鈣通道阻滯劑、可樂(lè)寧、利尿劑、抗組織藥或?yàn)E用瀉藥鈣通道阻滯劑、可樂(lè)寧、利尿劑、抗組織藥或?yàn)E用瀉藥 結(jié)腸無(wú)力、假性腸梗阻或腸易激綜合征便秘型和特發(fā)性結(jié)腸無(wú)力、假性腸梗阻或腸易激綜合

9、征便秘型和特發(fā)性 先天性巨結(jié)腸、特發(fā)性出口梗阻型便秘。先天性巨結(jié)腸、特發(fā)性出口梗阻型便秘。 三、精 神 因 素 工作繁忙，勞累，人際關(guān)系不融洽、焦急等 日常生活緊 張狀態(tài)的積累，都會(huì)引起結(jié)腸 運(yùn)動(dòng)規(guī)律的紊亂而形成便秘。 旅行，出差等改變工作環(huán)境時(shí)，這種熟悉的 環(huán)境的改變也會(huì)使精神處于緊張狀態(tài)，結(jié)腸 的運(yùn)動(dòng)節(jié)律就會(huì)發(fā)生紊亂，也容易發(fā)生便秘。 外科慢性便秘的病因 慢性便秘的原因繁雜，有近百種之多，確切 病因目前并不十分清楚，與以下幾方面的因素有關(guān)。 - - 飲 食 結(jié) 構(gòu) 不 合 理飲 食 結(jié) 構(gòu) 不 合 理 - - 某 些 藥 物 副 作 用某 些 藥 物 副 作 用 - -內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌紊亂

10、 - - 暫 時(shí) 性 解 剖 梗 阻暫 時(shí) 性 解 剖 梗 阻 內(nèi)科便秘分類內(nèi)科便秘分類 有無(wú)器質(zhì)性病變：有無(wú)器質(zhì)性病變： 器質(zhì)性病變、功能性病變；器質(zhì)性病變、功能性病變； 病因分類：病因分類： 結(jié)直腸性便秘、結(jié)腸外性便秘；結(jié)直腸性便秘、結(jié)腸外性便秘； 原發(fā)性便秘、繼發(fā)性便秘；原發(fā)性便秘、繼發(fā)性便秘； 按糞塊的部位分：按糞塊的部位分： 結(jié)腸性便秘、直腸性便秘；結(jié)腸性便秘、直腸性便秘； 結(jié)腸動(dòng)力學(xué)改變：結(jié)腸動(dòng)力學(xué)改變： 慢通過(guò)型便秘（慢通過(guò)型便秘（slow transit constipation,STC);slow transit constipation,STC); 出口梗阻型便秘（出口梗阻

11、型便秘（outlet obstructive outlet obstructive constipation, OOC); constipation, OOC); 混合型便秘（混合型便秘（mixed constipation, MCmixed constipation, MC）。）。 便秘便秘 出口梗阻出口梗阻 傳輸障礙傳輸障礙 混合型混合型 先天性巨結(jié)腸先天性巨結(jié)腸 繼發(fā)性巨結(jié)腸（成人巨結(jié)腸）繼發(fā)性巨結(jié)腸（成人巨結(jié)腸） 結(jié)腸無(wú)力結(jié)腸無(wú)力 ？痙攣性結(jié)腸？痙攣性結(jié)腸 ？ 結(jié)腸冗長(zhǎng)癥結(jié)腸冗長(zhǎng)癥 以 傳 輸 障 礙 為 主以 傳 輸 障 礙 為 主 以 出 口 梗 阻 為 主以 出 口 梗 阻 為

12、主 外科便秘的臨床分型外科便秘的臨床分型 檢查方法檢查方法 v 結(jié)腸通過(guò)時(shí)間測(cè)定結(jié)腸通過(guò)時(shí)間測(cè)定 目的：測(cè)定通過(guò)時(shí)間和判斷便秘類型。目的：測(cè)定通過(guò)時(shí)間和判斷便秘類型。 （1）不透）不透X線標(biāo)志物法（應(yīng)用較廣泛）線標(biāo)志物法（應(yīng)用較廣泛） （2）核素閃爍掃描法（金標(biāo)準(zhǔn)）核素閃爍掃描法（金標(biāo)準(zhǔn)） v 肛門直腸測(cè)壓肛門直腸測(cè)壓 目的：測(cè)定肛門括約肌功能和神經(jīng)反射。目的：測(cè)定肛門括約肌功能和神經(jīng)反射。 在診斷終末性便秘中有十分重要意義，也可作為生物反饋排便行在診斷終末性便秘中有十分重要意義，也可作為生物反饋排便行 為訓(xùn)練的動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。為訓(xùn)練的動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。 （1）氣囊法；）氣囊法； （2）導(dǎo)管法；）導(dǎo)管法

13、； （3）同時(shí)記錄結(jié)腸，肛、直腸壓力變化法；）同時(shí)記錄結(jié)腸，肛、直腸壓力變化法； （4）Gaeltec系統(tǒng)等。系統(tǒng)等。 v 肛管直腸感覺(jué)檢查肛管直腸感覺(jué)檢查 目的：測(cè)定排便閾值和直腸壁的順應(yīng)性。目的：測(cè)定排便閾值和直腸壁的順應(yīng)性。 v 排糞造影法排糞造影法 目的：檢測(cè)排糞功能及肛門直腸角的變化，形態(tài)與動(dòng)態(tài)相結(jié)合評(píng)目的：檢測(cè)排糞功能及肛門直腸角的變化，形態(tài)與動(dòng)態(tài)相結(jié)合評(píng) 價(jià)肛門直腸區(qū)功能。研究和觀察解剖畸形和腸道遠(yuǎn)端局部功能障礙。價(jià)肛門直腸區(qū)功能。研究和觀察解剖畸形和腸道遠(yuǎn)端局部功能障礙。 同步視頻測(cè)壓和壓力描記。同步視頻測(cè)壓和壓力描記。 v 盆底肌電圖盆底肌電圖 記錄盆底肌肉在靜息、排便等狀態(tài)

14、下電活動(dòng)變化，來(lái)了解盆底肌記錄盆底肌肉在靜息、排便等狀態(tài)下電活動(dòng)變化，來(lái)了解盆底肌 肉的功能狀態(tài)及神經(jīng)支配情況。肉的功能狀態(tài)及神經(jīng)支配情況。 v 其他：其他： 排便流速的測(cè)定；疲勞速率指數(shù)；黏性液體排出實(shí)驗(yàn)；肛門、直排便流速的測(cè)定；疲勞速率指數(shù)；黏性液體排出實(shí)驗(yàn)；肛門、直 腸超聲技術(shù)；陰部神經(jīng)終末運(yùn)動(dòng)潛伏期生物電；肛指檢查；結(jié)腸鏡等。腸超聲技術(shù)；陰部神經(jīng)終末運(yùn)動(dòng)潛伏期生物電；肛指檢查；結(jié)腸鏡等。 正常：正常： 48-72h時(shí)時(shí) 大部排出大部排出 功能檢查 GITT 測(cè)壓測(cè)壓 感覺(jué)功能感覺(jué)功能 排糞造影排糞造影 便秘便秘 報(bào)警征象 過(guò)度焦慮緊張 糞便、血生化 內(nèi)鏡或影像學(xué) () (+) 便秘診斷

15、便秘診斷 經(jīng)驗(yàn)治療 治療治療 v內(nèi)科內(nèi)科慢性便秘綜合治療慢性便秘綜合治療 v改變生活方式 飲水量，膳食纖維，活動(dòng)量飲水量，膳食纖維，活動(dòng)量 重建排便反射重建排便反射 避免過(guò)度用力排便避免過(guò)度用力排便 調(diào)整心理調(diào)整心理 v治療原發(fā)病 v藥物選擇 v生物反饋及物理治療 v手術(shù) 治療的措施及其目標(biāo)治療的措施及其目標(biāo) 措措 施施 目目 標(biāo)標(biāo) 改變生活方式改變生活方式 治療原發(fā)病和伴隨病治療原發(fā)病和伴隨病 調(diào)整心理調(diào)整心理 盡可能避免藥物因素盡可能避免藥物因素 避免濫用通便藥避免濫用通便藥 適當(dāng)選用通便藥適當(dāng)選用通便藥 生物反饋生物反饋 手術(shù)手術(shù) 使其符合胃腸道通過(guò)和排便運(yùn)動(dòng)生理使其符合胃腸道通過(guò)和排便

16、運(yùn)動(dòng)生理 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 有助于建立正常排便反射有助于建立正常排便反射 減少藥物引起的便秘減少藥物引起的便秘 避免依賴通便藥，以免加重便秘避免依賴通便藥，以免加重便秘 針對(duì)便秘的病理生理選藥針對(duì)便秘的病理生理選藥 糾正不當(dāng)、無(wú)效的排便動(dòng)作糾正不當(dāng)、無(wú)效的排便動(dòng)作 切除無(wú)動(dòng)力或動(dòng)力低下的結(jié)腸、糾正肛、直腸解切除無(wú)動(dòng)力或動(dòng)力低下的結(jié)腸、糾正肛、直腸解 剖異常剖異常 便秘的藥物治療便秘的藥物治療 藥物分類藥物分類 舉舉 例例目目 標(biāo)標(biāo) 膨脹性瀉藥膨脹性瀉藥 滲透性瀉藥滲透性瀉藥 鹽類瀉藥鹽類瀉藥 潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑劑 刺激性瀉藥刺激性瀉藥 腸促動(dòng)力藥腸促動(dòng)力藥 胃腸動(dòng)力感覺(jué)調(diào)節(jié)藥胃腸動(dòng)力感覺(jué)調(diào)節(jié)藥 軟

17、化劑軟化劑 中藥中藥 微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑 歐車前、麥膠、魔竽歐車前、麥膠、魔竽 福松（聚乙二醇福松（聚乙二醇2000） 杜秘克（乳果糖）杜秘克（乳果糖） 山梨醇山梨醇 鎂鹽、如硫酸鎂鎂鹽、如硫酸鎂 液狀石蠟、麻仁潤(rùn)腸丸液狀石蠟、麻仁潤(rùn)腸丸 番瀉葉、鼠李、酚酞、蓖番瀉葉、鼠李、酚酞、蓖 麻油麻油 西沙必利、普卡必利西沙必利、普卡必利 替家色羅替家色羅 開塞露、灌腸開塞露、灌腸 通便靈、新清寧片通便靈、新清寧片 培菲康、麗珠腸樂(lè)培菲康、麗珠腸樂(lè) 強(qiáng)吸水性，增加容積，松軟糞便，加強(qiáng)刺激強(qiáng)吸水性，增加容積，松軟糞便，加強(qiáng)刺激 增加容積，松軟糞便，加強(qiáng)刺激增加容積，松軟糞便，加強(qiáng)刺激 高滲鹽吸收大量水

18、分，增加容積，松軟糞便高滲鹽吸收大量水分，增加容積，松軟糞便 潤(rùn)滑和松軟糞便潤(rùn)滑和松軟糞便 刺激腸道動(dòng)力和分泌刺激腸道動(dòng)力和分泌 作用于腸神經(jīng)叢（作用于腸神經(jīng)叢（ENS）的）的5HT4受體，并刺激受體，并刺激 神經(jīng)遞質(zhì)，刺激腸動(dòng)力神經(jīng)遞質(zhì)，刺激腸動(dòng)力 刺激胃腸道運(yùn)動(dòng)，降低內(nèi)臟敏感性及疼痛。刺激胃腸道運(yùn)動(dòng)，降低內(nèi)臟敏感性及疼痛。 松軟糞便，刺激排便松軟糞便，刺激排便 辯證施治辯證施治 糾正腸內(nèi)異常菌群糾正腸內(nèi)異常菌群 v常用藥物：常用藥物： v液體石蠟油、甘油、開塞露液體石蠟油、甘油、開塞露 口感差，作用弱 肛周油質(zhì)滲漏等不良反應(yīng) 食管動(dòng)力異常或是吞咽困難以及老年體弱多病患者 禁止使用，易引起脂

19、質(zhì)性吸入性肺炎 長(zhǎng)時(shí)間使用可以引起脂溶性維生素吸收障礙 潤(rùn)滑性瀉藥潤(rùn)滑性瀉藥 v常用藥物：歐車前新水膠體，麥麩類，常用藥物：歐車前新水膠體，麥麩類， 甲基纖維甲基纖維 v作用機(jī)制：作用機(jī)制：增增大大糞便容量糞便容量 軟化糞便軟化糞便 v不能有效地增加結(jié)腸張力不能有效地增加結(jié)腸張力，腹部脹痛感腹部脹痛感 腸道運(yùn)動(dòng)遲緩者使用受限腸道運(yùn)動(dòng)遲緩者使用受限 容積性瀉藥容積性瀉藥 滲透性瀉劑滲透性瀉劑 v常用藥物常用藥物 乳果糖乳果糖 v乳果糖作用機(jī)制：乳果糖作用機(jī)制： 不在小腸內(nèi)吸收，通過(guò)結(jié)腸細(xì)菌分解并釋放有不在小腸內(nèi)吸收，通過(guò)結(jié)腸細(xì)菌分解并釋放有 機(jī)酸而在結(jié)腸內(nèi)產(chǎn)生作用機(jī)酸而在結(jié)腸內(nèi)產(chǎn)生作用 v注意事

20、項(xiàng)及不良反應(yīng)：注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)： 易引起腹脹、排氣增多易引起腹脹、排氣增多, ,病人服用多有不適感病人服用多有不適感 糖尿病患者慎用糖尿病患者慎用 刺激性瀉藥刺激性瀉藥 v常見(jiàn)藥物常見(jiàn)藥物 蓖麻油、蓖麻油、酚酞酚酞類（類（果導(dǎo)果導(dǎo)）、大黃、大黃、/ 比沙可啶（通便靈通便靈）、蘆薈、番瀉葉、蘆薈、番瀉葉 v作用機(jī)制：作用機(jī)制： 刺激腸道內(nèi)的神經(jīng)和平滑肌，刺激腸道內(nèi)的神經(jīng)和平滑肌，作用強(qiáng)、作用強(qiáng)、 迅速，多用于糞便嵌塞和需迅速通便迅速，多用于糞便嵌塞和需迅速通便 患者患者 v不宜長(zhǎng)期應(yīng)用不宜長(zhǎng)期應(yīng)用： 影響腸內(nèi)水、電解質(zhì)吸收影響腸內(nèi)水、電解質(zhì)吸收 瀉劑結(jié)腸、結(jié)腸黑瀉劑結(jié)腸、結(jié)腸黑變變病病 中醫(yī)的

21、認(rèn)識(shí)及治療中醫(yī)的認(rèn)識(shí)及治療 v中醫(yī)將便秘又稱為“脾約”、“不更衣”、“陰 結(jié)”、“陽(yáng)結(jié)”等，后人又有“風(fēng)、氣、熱、寒、 濕秘”之說(shuō)。 v其病因認(rèn)為，素體熱盛，或過(guò)食肥甘厚味，易導(dǎo) 致胃腸積熱，耗傷津液，腸枯便燥；憂思惱怒， 或久坐少動(dòng)，易導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，通降失常，糟粕 內(nèi)停；外感寒邪，或陽(yáng)氣不足，導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛， 凝滯胃腸，傳導(dǎo)不利；飲食勞倦，年老體弱，大 病產(chǎn)后，均可導(dǎo)致中氣虛弱，無(wú)力推動(dòng)，陰虛血 燥，腸道失潤(rùn)而大便不通。 辨證論治要點(diǎn)在于分清虛實(shí)辨證論治要點(diǎn)在于分清虛實(shí) 實(shí)則以通下為主，虛則以益氣潤(rùn)下為重。 臨床應(yīng)用中，多結(jié)合臟腑辯證寒熱虛實(shí)。 便秘的病位在腸，與脾胃、肺、肝、腎密 切相關(guān)。

22、腸與脾胃腸與脾胃 v 腸胃熱結(jié)，腑氣不通。癥見(jiàn)便干腹脹，煩渴引飲，小便短 赤，舌紅苔黃燥，脈滑實(shí)。治宜瀉腑通便，理氣導(dǎo)滯。方 選承氣湯類加減。因慢性便秘多病程較長(zhǎng)，故此類純實(shí)證 較少見(jiàn)。 v 腸胃壅滯，大便不通。癥見(jiàn)脘腹悶脹，納呆噯氣，便秘， 舌苔厚膩，脈沉滑。治宜健脾導(dǎo)滯，消補(bǔ)兼施。方選六君 子湯合保和丸加減。 v 中氣不足，運(yùn)化無(wú)力。癥見(jiàn)大便雖不硬結(jié)但無(wú)力排出，臨 廁努掙，排出甚少，面白神疲，氣短懶言，舌淡苔白，脈 細(xì)無(wú)力。治宜益氣通便。方選補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯加 減。 腸與肺腸與肺 v 肺氣壅滯，氣機(jī)不利。癥見(jiàn)大便秘結(jié)不通，咳嗽咯痰，動(dòng) 則喘促，胸膈滿悶，納呆嘔逆，舌質(zhì)暗苔白，脈沉滑。

23、方 選蘇子降氣湯加減。 v 肺氣不足，陰虛腸燥。癥見(jiàn)大便秘結(jié)，臨廁努責(zé)，甚而短 氣汗出，面色淡白，神疲乏力，干咳少痰，手足心熱，過(guò) 勞則喘息不停，舌紅少津或舌淡，苔薄，脈虛數(shù)。治宜益 氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺通便。方選黃芪湯加減。 腸與肝腸與肝 v肝氣郁結(jié)，中焦阻滯。癥見(jiàn)大便秘結(jié)，欲便不 得，噯氣頻作，胸脅痞滿，甚至腹中脹痛，納 食減少，舌苔薄膩，脈弦或沉。治宜理氣通腑。 方選六磨湯加減。 腸與腎腸與腎 v 腎水不足，津枯腸燥。癥見(jiàn)大便秘結(jié)，便時(shí)努責(zé)，氣喘 汗出，腰酸乏力，頭暈?zāi)垦?，視力減退，耳鳴盜汗，午 后潮熱，口干飲少，舌紅少津，苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)。 治宜滋腎陰、生腎水，潤(rùn)腸通便。方選六味地黃丸加減。

24、 v 腎陽(yáng)不足，陰凝便秘。癥見(jiàn)大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，口涎 頻吐，面色清冷，形寒肢冷，喜溫畏寒。舌淡苔白，脈 沉遲。治宜溫腎逐寒，通陽(yáng)泄?jié)?。方用?jì)川煎或半硫丸 加減。 津枯血少津枯血少 v癥見(jiàn)便秘努掙，三、五日不便，便中或便 后氣喘、汗出，便后立起則頭暈?zāi)垦?、?煩心悸。治療宜從肝腎入手，養(yǎng)血潤(rùn)腸通 便。方選潤(rùn)腸丸加減。 辨證之要辨證之要 v上述諸證，不可機(jī)械理解，陽(yáng)虛一證，多涉 及脾腎；氣虛一證，多涉及肺脾；陰虛、血 虛證多涉及肝腎。慢性便秘，病史長(zhǎng)，老年 人多見(jiàn)，病情復(fù)雜，虛實(shí)間雜，氣虛血虛等 多種情況并存，需臨證靈活化裁，不可一味 攻伐。同時(shí)，在辯證治療的過(guò)程中，某些中 藥，如大黃、番瀉葉、

25、蘆薈、何首烏等，因 其致瀉的有效成分均為蒽醌類，屬刺激性瀉 藥，注意避免大量長(zhǎng)期應(yīng)用。 中醫(yī)特色治療中醫(yī)特色治療 v中藥保留灌腸中藥保留灌腸 vTDPTDP中藥離子導(dǎo)入中藥離子導(dǎo)入 v中藥結(jié)腸灌洗中藥結(jié)腸灌洗 使用通便藥物的治療原則使用通便藥物的治療原則 中國(guó)慢性便秘診治流程中國(guó)慢性便秘診治流程指出：指出： v對(duì)慢性便秘患者，應(yīng)對(duì)慢性便秘患者，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用或?yàn)E用刺激 性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，但需注意多種中成藥具有通便作用，但需注意 長(zhǎng)期服用中成藥治療慢性便秘時(shí)，應(yīng)注意其內(nèi)長(zhǎng)期服用中成藥治療慢性便秘時(shí)，應(yīng)注意其內(nèi) 的成分及其副作用。的成分及其副作用。 心理和生物反饋治療心理和生物反饋治

26、療 糾正患者在排便時(shí)肛門括約肌和盆糾正患者在排便時(shí)肛門括約肌和盆 底肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。底肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。 排便協(xié)調(diào)障礙排便協(xié)調(diào)障礙 肛門矛盾運(yùn)動(dòng)肛門矛盾運(yùn)動(dòng) 肛門舒張失調(diào)肛門舒張失調(diào)/ /不舒張不舒張 直腸收縮失調(diào)直腸收縮失調(diào) 直腸感覺(jué)受損直腸感覺(jué)受損 S2 S3 S4 外括約肌外括約肌 內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌 肛門直腸角肛門直腸角 直腸直腸 肛門直腸 自動(dòng)反射自動(dòng)反射 “ 糞糞 RP IS ES cmH2O Time 肛門直腸靜息壓 程序程序: 讓病人安靜地休息，不要收縮肛門記錄 20-30 秒的靜息壓力. 20 - 30” 20 cmH2O 60 cmH2O 50 cmH2O 正常人正常人 便秘病

27、人便秘病人 涉及人類涉及人類 3 to 10% 肛門直腸功能紊亂 失禁失禁 便秘便秘 混合混合 RP IS ES cmH2O 時(shí)間 直腸肛門抑制反射 (RAIR) 30 ml 40 ml50 ml 膨脹反射膨脹反射 抑制反射抑制反射 10-20” 振幅 持續(xù)時(shí)間 10-20” Balloon Balloon Syringe 100 ml 1- 2” 3- 5” Balloon Balloon Syringe 100 ml 1- 2” 3- 5” 30 ml Balloon Balloon Syringe 100 ml 1- 2” 3- 5” Balloon Balloon Syringe 10

28、0 ml 1- 2” 3- 5” 40 ml Balloon Balloon Syringe 100 ml 1- 2” 3- 5” 氣囊氣囊 氣囊氣囊 注射器注射器 100 ml 1- 2” 3- 5” 50 ml 直腸容量感覺(jué)極限 氣囊氣囊 氣囊氣囊 注射器注射器 100 ml 0 = 無(wú)感覺(jué), 1 = 初始便意, 2 = 可耐受/強(qiáng)烈便意, 3 = 最大可耐受強(qiáng)烈便意 容量 ml 30 40 60 90 120 150 180 200 220 240 260 280 感覺(jué) 0 1 1 2 2 2 3 氣囊逼出 氣囊氣囊 氣囊氣囊 - 50ml 注射器注射器 100 ml 推推 肌電圖肌電圖

29、 Time RP ES EMG cmH2O cmH2O V 協(xié)同失調(diào)協(xié)同失調(diào) 張力張力 括約肌松弛括約肌松弛 張力張力張力張力張力張力 30” rest30” 休息休息 Polygraf ID 分析和結(jié)果 標(biāo)記標(biāo)記 菜單菜單 工具工具 自動(dòng)分析和得到結(jié)果自動(dòng)分析和得到結(jié)果 外科便秘治療外科便秘治療 重度：難治性（頑固性）重度：難治性（頑固性）非手術(shù)手術(shù)非手術(shù)手術(shù) 非手術(shù)非手術(shù) 輕輕- -中度中度 手術(shù)治療 外科手術(shù)治療便秘有100年歷史，但真正需要手 術(shù)治療的屬于少數(shù)。對(duì)于哪些臨床癥狀明顯，嚴(yán) 重影響生活和工作，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù) 治療后收效不大的患者，可考慮手術(shù)。 應(yīng)用結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)

30、腸傳輸障礙型便秘應(yīng)嚴(yán) 格掌握手術(shù)適應(yīng)證：(1)結(jié)腸確實(shí)無(wú)張力、有通 過(guò)延緩的確鑿證據(jù)；(2)無(wú)出口梗阻的證據(jù)；(3) 肛管功能正常；(4)無(wú)明顯焦慮、煩躁抑郁等心 理障礙癥狀；(5)無(wú)全胃腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)的征象； 手術(shù)方式選擇及其療效 (1) 全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)：該手術(shù)是治 療結(jié)腸傳輸障礙型便秘常用的手術(shù)方式，有效率一般 在50100之間，平均約83%。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)本術(shù) 式有較多的并發(fā)癥，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為小腸梗阻，其 發(fā)生率平均12%；術(shù)后約有10%的便秘癥狀復(fù)發(fā)，約有 1/3并發(fā)難以控制的腹瀉；部分患者術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)腹痛， 腹脹和大便失禁等。 (2)全大腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)：結(jié)腸傳輸

31、 障礙型便秘患者腸道傳輸功能障礙可能波及直腸， 引起直腸排空功能障礙，應(yīng)行全大腸切除，回腸貯 袋肛管吻合術(shù)，有效率平均約80%。到目前為止，該 術(shù)式應(yīng)用于治療結(jié)腸傳輸障礙型便秘的病例尚屬于 少數(shù)，而且無(wú)長(zhǎng)期隨訪資料；另外，該手術(shù)后還可 以并發(fā)吻合口狹窄、吻合口瘺，甚至大便失禁等， 部分病人最終不得不行永久性回腸造口術(shù)，故要慎 重應(yīng)用。 (3) 結(jié)腸部分切除術(shù)： 部分結(jié)腸傳輸障礙型便秘患者的腸道傳輸減慢僅 限于局部結(jié)腸，尤以左半結(jié)腸多見(jiàn)，切除受累腸段治 療結(jié)腸傳輸障礙型便秘，切除范圍應(yīng)超過(guò)受累腸段， 以保證神經(jīng)節(jié)有病變的部分腸段全部被切除，其有效 率平均為69%。手術(shù)并發(fā)癥較少，但術(shù)后便秘癥狀易復(fù) 發(fā)。 (4) 結(jié)腸次全切除、盲腸直腸吻合術(shù)：部分結(jié)腸 傳輸障礙型便秘患者行全結(jié)腸切除后常常會(huì)并發(fā) 難以控制的腹瀉，為此對(duì)結(jié)腸傳輸障礙型便秘患 者施行結(jié)腸次全切除、盲腸直腸吻合術(shù)，保留回 盲瓣，以減少腹瀉的發(fā)生；此手術(shù)只有在盲腸、 升結(jié)腸和直腸功能均正常時(shí)考慮選用。 (5) 結(jié)腸曠置術(shù)：不切除結(jié)腸，直接行回腸乙狀 結(jié)腸或直腸的端側(cè)吻合術(shù)。該方法具有操作簡(jiǎn)單、 創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但 曠置已經(jīng)發(fā)生神經(jīng)肌肉病變的結(jié)腸有無(wú)意義、曠置 結(jié)腸的長(zhǎng)期變化如何、如出現(xiàn)其他疾病時(shí)可能延誤 診斷等問(wèn)題尚無(wú)定論。該術(shù)式尚需進(jìn)一步觀察。 (6) 回腸造口術(shù) 該術(shù)式是對(duì)功能毀損最大、