中風(fēng)病診療常規(guī))(精)

1、2013 年優(yōu)化中風(fēng)病（腦梗死）診療方案一 . 診斷 . 疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的 中 風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn) （試行， 1995 年） 主要癥狀：偏癱、神識昏蒙、言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。 次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。 起病形式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡：多在 40 歲以上。具備2項主癥以上，或1項主癥2項次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡 即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2010 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)

2、組制定的 中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010。（1）急性起病（ 2）局灶性神經(jīng)功能缺失，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺失（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。 . 疾病分期. 急性期：發(fā)病2周以內(nèi)，中臟腑最長至 1 個月。. 恢復(fù)期：發(fā)病 2 周至六個月。. 后遺癥期：發(fā)病 6 個月以后。 . 病類診斷. 中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無意識障礙者。. 中臟腑：中風(fēng)病有意識障礙者。 . 證候診斷1. 中臟腑：. 痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，痰鳴漉 漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺， 舌質(zhì)紫暗，苔 白

3、膩，脈沉滑緩。.痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，鼻鼾痰 鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅， 苔黃膩，脈弦滑數(shù)。元氣敗脫證： 昏饋不知， 目合口開， 四肢松懈癱軟， 肢冷汗多， 二便自遺， 舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2中經(jīng)絡(luò)(1).風(fēng)火上擾證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失， 眩暈頭痛，面紅目赤，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦 數(shù)。 . 風(fēng)痰阻絡(luò)證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失， 頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑。. 痰熱腑實證：半身不遂，口舌歪斜，言

4、語蹇澀或不語，感覺減退或消失， 腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多， 舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱 側(cè)弦滑而大。. 陰虛風(fēng)動證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失， 眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。. 氣虛血瘀證： 半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失， 面色恍白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡， 舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。. 痰瘀阻竅證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失， 情緒低落，興趣減退，痰多流涎，悲觀、遲鈍、沉默呆板，舌質(zhì)暗淡，舌苔白 膩，脈弦滑。二 . 治療方案 . 分型論治1.

5、 中臟腑： . 痰蒙清竅證 治法：燥濕化痰，醒神開竅。 主方：滌痰湯（濟生方）配合灌服或鼻飼蘇合香丸（ 太平惠民和劑局方 ）。藥物：半夏12g，陳皮9g,茯苓15g,膽南星12g,竹茹12g,石菖蒲9g。 痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開竅。 主方：羚羊角湯配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸（ 溫病條辨）。藥物：羚羊角粉3g,生石決明20g，夏枯草9g,菊花10g，龜板10g,膽南星 15g,天竺黃12g,白芍15g,丹皮12g,生地10g。元氣敗脫證 治法：益氣回陽固脫。主方：參附湯（圣濟總錄）。藥物：人參 12g, 附子 10g 。2. 中經(jīng)絡(luò). 風(fēng)火上擾證治法：清熱平肝，潛陽熄風(fēng)。 主方：天麻鉤藤

6、飲（雜病證治新義）加味。藥物：天麻15g，鉤藤15g,生石決明30g，川牛膝18g,黃芩12g,梔子12g, 夏枯草12g,益母草12g,海藻15g,全蝎6g，大黃6g （后下）。. 風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：熄風(fēng)滌痰，活血通絡(luò)。主方：半夏白術(shù)天麻湯（ 醫(yī)學(xué)心悟）加減。藥物：半夏12g，茯苓15g,白術(shù)12g，膽南星12g，石菖蒲12g，天麻12g，地龍15g，全蝎10g,川芎15g,紅花10g，當(dāng)歸10g。 . 痰熱腑實證治法：清熱滌痰，通腑瀉熱。主方：星蔞承氣湯（驗方）加減。藥物：大黃10-15g （后下），芒硝10g （分沖），全瓜蔞15-30g，膽南星6-10g。梔子10g，黃芩10g,天竺黃1

7、0g。陰虛風(fēng)動證治法：滋陰熄風(fēng)。主方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（醫(yī)學(xué)衷中參西錄 ）加減。藥物：龍骨30g（先煎），牡蠣30g （先煎），赭石30g （先煎），龜甲20g （先煎）， 白芍15g，玄參15g，天門冬12g，川牛膝30g,川楝子12g，茵陳18g，麥芽 15g，鉤藤15g，菊花12g。氣虛血瘀證 治法：益氣活血。 主方：補陽還五湯（醫(yī)林改錯）加減。藥物：黃芪60g,當(dāng)歸12g,川芎12g,桃仁9g,地龍12g，赤芍12g,紅花 9g,石菖蒲9g。 . 痰瘀阻竅證治法：滌痰活血開竅。 主方：滌痰湯（濟生方）、活血通竅湯（醫(yī)林改錯）加減。藥物：半夏10g,膽星10g,陳皮10g,枳實10g,菖蒲10

8、g，郁金12g,竹茹I0g，川芎I0g，赤芍I0g，桃仁lOg,紅花I0g，麝香O.lg，老蔥I0g，生姜 10g。3. 常見變證的治療 中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證,需及時救治。呃逆 如呃聲短促不連續(xù),神昏煩躁,舌質(zhì)紅或紅絳,苔黃燥或少苔,脈細數(shù)者,可 用人參粳米湯加減（西洋參,粳米）以益氣養(yǎng)陰,和胃降逆。如呃聲洪亮有力,口臭煩躁,甚至神昏譫語,便秘尿赤,腹脹,舌紅苔黃燥起 芒刺,脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃 后下、芒硝 沖服、厚樸、枳 實、沉香粉 沖服以通腑泄熱,和胃降逆。如煩熱癥狀減輕,但仍呃聲頻頻,可予平逆止呃湯（經(jīng)驗方）治療。炒刀豆、 青皮、枳殼、旋覆花

9、 包、制半夏、枇杷葉、萊菔子,鮮姜以和胃理氣降逆。兼 有氣虛者,可加生曬參。嘔血: 出現(xiàn)嘔血,神識迷蒙,面紅目赤,煩躁不安,便干尿赤,舌質(zhì)紅苔薄 黃,或少苔、無苔,脈弦數(shù)者,可予犀角地黃湯加減。水牛角先煎,生地、赤 芍、丹皮以涼血止血,或選用大黃黃連瀉心湯,還可用云南白藥或三七粉、生 大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血。 . 中成藥1. 口服藥.清開靈口服液：每次10ml，每日3 - 4次。適用于痰熱內(nèi)閉、痰熱腑實證。.步長腦心通膠囊：每次4粒，每日3次。適用于氣虛血瘀之中風(fēng)偏癱。. 燈盞生脈膠囊：每次 2 粒，每日 3 次。適用于氣虛血瘀之中風(fēng)偏癱，失語， 口眼歪斜，肢體拘

10、攣麻木，可預(yù)防中風(fēng)。大活絡(luò)丸：每次1丸，每日2次。適用于氣虛血瘀或痰瘀阻絡(luò)之中風(fēng)偏癱， 麻木，肢體拘攣等中風(fēng)后遺癥。脈絡(luò)寧口服液：每次20ml，每日3次。適用于風(fēng)火上擾之中風(fēng)。(6).知柏地黃丸：每次6g，每日3次。適用于陰虛風(fēng)動之中風(fēng)。2. 注射劑.清開靈注射液：40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%鹽水250ml中靜脈滴注， 每日1次。適用于中臟腑痰熱內(nèi)閉證。. 醒腦靜注射液： 10-20ml 加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%鹽水 250ml 中靜脈滴 注，每日 1-2 次。適用于中臟腑痰蒙清竅證。.參麥注射液：60ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%鹽水250ml中靜脈滴注， 每日1 -

11、 2次。適用于脫證或由閉而脫，氣陰俱傷的危急證。.脈絡(luò)寧注射液：10-20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%鹽水250ml中靜脈滴 注，每日 2 次。適用于風(fēng)火上擾、陰虛風(fēng)動之證。(5).舒血寧注射液：20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%鹽水250ml中靜脈滴注， 每日 1 次。適用于各種證型。6 . 丹紅注射液： 20-40ml 加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%鹽水 250ml 中靜脈滴 注，每日1次適用于各種證型。 . 燈盞細辛注射液： 40ml 加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%鹽水 250ml 中靜脈滴 注，每日1- 2次。適用于氣虛血瘀之中風(fēng)。疏血通注射液： 6ml 加入 5%葡

12、萄糖注射液或 0.9%鹽水 250ml 中靜脈滴注， 每日 1 次。適用于瘀血阻絡(luò)之中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期?？嗟幼⑸湟海?10-40ml 加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%鹽水 250ml 中靜脈滴 注，每日 1 次。適用于屬于中風(fēng)熱證者。熏洗療法 中風(fēng)病恢復(fù)期肩手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部、足部血管神經(jīng)性水腫 用外洗方：伸筋草 30 克、透骨草 30克、川椒 20克、紅花 1 5克、片姜黃 20 克、桑枝 30克、川芎 20克、黃芪 30克。每日 1-2 次熏洗患肢。 . 針灸1. 體針 取穴：百會、四神聰、風(fēng)池、曲池、外關(guān)、合谷、太沖、足三里、陽陵泉、三 陰交。操作：初期宜用瀉法或平補平瀉

13、法，后期用補法，雙側(cè)取穴。2. 頭針 取穴：感覺區(qū)、運動區(qū)、語言區(qū)、足運感區(qū)。 操作：沿皮刺入 0.5-1 寸，頻頻捻針，留針 30 分鐘，每日 1 次或隔日 1 次。3. 透穴療法 取穴：前頂透百會，膻中透中庭 . 推拿主要適用于中風(fēng)病恢復(fù)期和后遺癥期的半身不遂。 其手法可用推、 拿、按、滾、 擦、捻、搓諸法。取穴：風(fēng)池、肩井、肩禺、天井、手三里、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、委中、承山。 部位：面部，背部及四肢，以患側(cè)為重點。中低頻治療儀、康復(fù)訓(xùn)練三 . 中醫(yī)治療難點分析及對策：1. 血管性帕金森綜合征 (VPS)(1)血管性帕金森綜合征(VPS)是卒中常見的并發(fā)癥之一，由腦血管病危險因 素引起的一

14、類繼發(fā)性帕金森綜合征。近年來隨著人口老齡化的日趨明顯 , 腦血 管疾病發(fā)病率的上升，本病的發(fā)病率亦日趨攀升。大多數(shù) VPS病人對左旋多巴 治療效果不佳，因此VPS也被WH(列為難治性疾病。(2) 治療措施：血管性帕金森綜合征的治療：臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)血管性帕金森 綜合征患者多屬于 “顫證”范疇，既往中醫(yī)藥對本病病機及治療多從陽亢化 風(fēng)之肝風(fēng)陽證入手。 我們經(jīng)過多年臨床觀察與治療總結(jié)， 首次提出“脾腎陽虛， 血瘀動風(fēng)”為血管性帕金森綜合征主要病機的觀點，首次采用溫補脾腎、逐瘀 定風(fēng)法，以自擬溫陽逐瘀定帕湯治療本病，處方：黨參30g、黃芪30g、巴戟天15g、白術(shù)10g、茯苓15g、白芍20g、木瓜

15、20g、葛根20g、天麻15g、全 蝎粉3g (沖服)、水蛭粉2g (沖服)、川芎20g、雞血藤15g、甘草6g,日一 劑，水煎服， 2/日， 28 天為一個療程，觀察二個療程，取得了較好的臨床效 果。2. 卒中后抑郁(1) 卒中后抑郁是目前治療腦卒中的又一新的難點， 是腦卒中患者常見的情感 障礙性疾病，除半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀，感覺減退等表現(xiàn)外尚伴有情 緒低落，興趣減退等精神障礙，并有相應(yīng)的思維和行為改變，表現(xiàn)為悲觀、遲鈍、沉默、呆板、無助、無欲，因發(fā)病率高占卒中患者的40-50%直接影響卒中患者的神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量并增加患者的病死率， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗抑 郁治療因其副作用多引起睡

16、眠增多、 周身無力等， 勢必影響患者肢體功能鍛煉 而延誤康復(fù)，故卒中后抑郁是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)目前治療的難點。（2） 治療措施：卒中后抑郁的治療：臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁患者多屬于 中風(fēng)后痰瘀阻塞清竅，而影響了“元神之府”所致，經(jīng)過反復(fù)的臨床篩選，辨 證論治，治療采用活血開竅法，通竅活血湯和滌痰湯加減； “活血開竅法治療 腦卒中后抑郁臨床研究”即為解決此難點而立科研課題。藥物：半夏10g,膽星10g,陳皮10g,枳實10g,菖蒲10g，郁金12g,竹茹10g,川芎10g,赤 芍10g，桃仁10g，紅花10g,麝香0.1g，老蔥10g，生姜10g。通竅活血湯活 血開竅，滌痰湯化痰開竅，兩方合用祛除腦中瘀血和痰濁，使患者精神、思維 恢復(fù)正常。配合針灸及透穴療法主穴 : 雙側(cè)本神、神庭、百會、大椎、內(nèi)關(guān)、 太沖、神門。透穴療法：前頂透百會，膻中透中庭。四. 療效評價 . 評價標(biāo)準(zhǔn)1. 中風(fēng)證候?qū)W評價：通過中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2. 疾病病情評價：通過Glasgow昏迷量表（GCS、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量 表（NIHSS評價神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等； 通過 Barthel 指數(shù)評價日常生活能力，如吃飯