最新一例冠心病患者用藥情況的病例討論

1、1例冠心病患者用藥 情況的病例討論 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 患者：傅某某 住院號：383135 性別：男 年齡：31歲 體重：100kg 身高：168cm CR-S：142umol/L Ccr：94.245ml/min GFR：28.167ml/min BMI：35.431kg/m2 主訴：反復胸悶2年余，加重伴氣促1月 入院時間：2015.08.14 基本資料 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 既往史: 痛風史10余年，長期服用甲潑尼龍、塞來昔布、秋水仙堿、 別嘌醇 個人史： 吸煙史15年，1包/天，飲酒史10余年，3兩/天 過敏史、家族史: 無特殊 一例冠心病患者用藥情況的病例討

2、論 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 4天前： 上述癥狀再次發(fā) 作，伴惡心；就 診于外院，心電 圖：竇性心律； 心臟彩超：左室 松弛減退，LVEF 值正常；口服藥 物治療（具體不 詳） 1月前： 胸悶頻率增多， 伴氣促，多于休 息發(fā)作，持續(xù)時 間最多半小時； 未予特殊處理 2年前： 突發(fā)胸悶、呈陣 發(fā)性、局限于心 前區(qū)、巴掌大， 伴大汗淋漓，持 續(xù)20分鐘；未予 特殊處理 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 入院檢查入院檢查 T36.2C，P82次/分，R20次/ 分，BP130/70mmHg，呼吸 音清，未聞及干濕羅音，心律 齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理 性雜音，雙下肢無浮腫 心電圖：竇性心律，大致正常心電圖 心臟

3、彩：左室松弛減退，LVEF值正常 胸部CT：雙側胸悶增厚，中度脂肪 WBC：15.41*109/L，BNP正常， DD：574.6ng/ml,LDH：773U/L， 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 雙側胸膜增厚 冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛可能 中度脂肪肝 痛風 高血壓病？ 入院診斷 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 診治過程（D1） 病情、主要檢查：同上； 主要治療藥物：阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈) 0.1g po qd 氯吡格雷片(泰嘉) 75mg po qd 硝酸異山梨酯片 5mg po tid 阿托伐他汀鈣片(立普妥) 40mg po qn 美托洛爾緩釋片 47.5mg po qd 苯磺酸

4、氨氯地平片 5mg po qd 奧美拉唑腸溶片 20mg po qd 泮托拉唑腸溶片(潘妥洛克) 40mg ac qd 甲潑尼龍片 16mg po qd 那屈肝素鈣注射液 6150iu ih q12h 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題一 該患者入院初期給予他汀類強化治療的必要 性？后期劑量如何調整？ 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 強化治療的定義： 大劑量和（或）大幅度降低LDL-C 值的他汀治療。 急性期強化治療 長期強化治療 他汀劑量的強化，建議使用 說明書推薦的最大耐受劑量， 目的是保護心肌、降低圍術 期心肌梗死和主要不良心臟 事件的發(fā)生率 達到治療目標的強化，建議 LDL-C1

5、.8 mmol/L或降幅 大于50%，目的是降低近、 遠期心血管事件和死亡，最 終改善ACS患者的預后 2014急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學雜志，2014年1月第22卷第1期 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 2014急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學雜志，2014年1月第22卷第1期 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題一：該患者入院初期給予他汀類強化治療的 必要性？后期劑量如何調整？ 入院24小時內，肝功血脂： TG 5.53mmol/l、CHOL 8.23mmol/l、LDL-C 5.65mmol/l、APOB 160.58mg

6、/dl 入院診斷：考慮冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛可能 已有循證證據(jù)顯示ACS患者強化他汀治療總體安全性良好 ，獲益遠大于風險； 故入院時給予患者阿托伐他?。?0mg qn）強化治療是必要 的 2014急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國介入心臟病學雜志，2014年1月第22卷第1期 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題一：該患者入院初期給予他汀類強化治療的 必要性？后期劑量如何調整？ 劑量調整 維持原劑量 當LDL-C水平3ULN，CK5ULN，應停用他汀，待肝酶正常后 再考慮繼續(xù)或換用他汀治療； 0101 0202 0303 2014急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀治療專家共識，中國

7、介入心臟病學雜志，2014年1月第22卷第1期 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題一：冠心病患者入院初期使用他汀類強化治療 的必要性，以及如何進行后期劑量的調整？ 根據(jù)2007年不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌 梗死診斷與治療指南指出在ACS早期給予他汀 類藥物，可以改善預后，降低終點事件。因此 ACS患者應在24h內檢查血脂，在出院前盡早給 予較大劑量他汀類藥物。 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 診治過程8.15（D2） 病情：患者病情較前好轉，無胸悶、胸痛、氣喘、心 悸，心率80次/分，血壓152/90mmHg 主要檢查：肝功血脂：ALT 59.7U/L，GGT 109U/L； 糖化

8、血紅蛋白正常。 治療方案改變：停：奧美拉唑腸溶片 20mg ac qd 那屈肝素鈣注射液 6150iu ih q12h 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題二 氯吡格雷與PPI聯(lián)合使用時，PPI如何選擇？該患 者PPI選擇是否合理？ 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題二：氯吡格雷與PPI聯(lián)合使用時，PPI如何選擇？該患 者PPI選擇是否合理？ 本身并不具有抗血小板活性，而 是在肝臟內通過CYP4502C19酶系 催化作用，氧化水解成活性代謝 產物，產生抗血小板作用。 氯吡格雷片 在肝臟中的氧化代謝也是由 CYP4502C19酶系催化完成 PPI 兩者代謝都通過兩者代謝都通過 CYP2C1

9、9酶，理酶，理 論上論上同時使用氯吡同時使用氯吡 格雷和格雷和PPI會產生會產生 競爭性抑制競爭性抑制 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 CYP4502C19的活性直接影響氯吡格雷的療效；不同PPI的 生物利用度及對CYP2C19 的親和力不同,因此對氯吡格雷 的抑制程度也不同； 研究發(fā)現(xiàn)5種PPI對CYP2C19均具有競爭性抑制作用，其中 奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑作用最明顯，泮托拉唑 和雷貝拉唑的抑制作用最低。 雙聯(lián)抗血小板治療時，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超 過6個月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI。 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2012 更新版). 中華

10、內科雜志 2013; 52: 264-270； 質子泵抑制劑對氯吡格雷療法臨床結局的影響及機制，世界華人消化雜志 2015年3月28日; 23(9): 1447-1453； 問題二：氯吡格雷與PPI聯(lián)合使用時，PPI如何選擇？ 該患者PPI選擇是否合理？ 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 1 1 2 2 問題二：使用氯吡格雷與PPI聯(lián)合使用時，PPI如何選擇， 注意事項？ 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題二：氯吡格雷與PPI聯(lián)合使用時，PPI如何選擇？該 患者PPI選擇是否合理？ 患者入院前長期服用“甲潑尼龍、別嘌醇和奧美拉唑”，入院 給予阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板抗凝，考慮聯(lián)合PP

11、I預防 消化道不良反應，由于奧美拉唑與氯吡格雷相互作用較大，會 降低其療效，使得血栓不良事件增加，故第二天停用奧美拉唑 改用影響不明顯的泮托拉唑，屬合理 若出院繼續(xù)使用，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用H2RA 或間斷使用PPI 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2012 更新版). 中華內科雜志 2013; 52: 264-270； 質子泵抑制劑對氯吡格雷療法臨床結局的影響及機制，世界華人消化雜志 2015年3月28日; 23(9): 1447-1453； 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 診治過程8.18（D5） 病情：患者病情較前好轉，無胸悶、胸痛、氣喘、心 悸；訴今日

12、第一趾關節(jié)疼痛。心率80次/分，血壓 130/90mmHg 主要檢查：14碳呼氣試驗+試劑示HP陰性；心臟彩超：左室舒 張功能下降；胸片、糖化血紅蛋白、OGTT試驗正常； 治療方案改變：停： 甲潑尼龍片 16mg po qd 加： 甲潑尼龍片 8mg po qd 秋水仙堿片 0.5mg po tid 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題三 該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生活教育 ？ 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識，中華內分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題三：該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生 活教育

13、？ 患者今日第一趾關節(jié)疼痛，考慮痛風急性發(fā)作；由于平時 使用別嘌醇，在控制急性痛風發(fā)作時,須同時應用秋水仙 堿或其他非甾體抗炎藥,尤其是在治療開始的幾個月內； 75%的患者在用秋水仙堿后12h-18h后見效，90%的患者在 用后24h-48h疼痛消失，療效持續(xù)48h-72h； 故給予加用“秋水仙堿片 0.5mg tid”屬合理 高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識，中華內分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題三：該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生 活教育？ 痛風患者首選非藥物治療，對其生活方式教育很重要，meta分析 顯示飲食治療大約可以降低10%

14、-18%的血尿酸； 囑多飲水：每日攝入足量水（2500ml/d）,保證尿量在500ml/d 以上,最好2000ml/d； 戒煙限酒:囑其馬上戒煙，禁啤酒和白酒,如飲紅酒宜適量； 堅持運動,控制體重:每日中等強度運動30min以上，囑其減肥,使 體重控制在正常范圍，最好達到70kg。 Singh JA, Reddy SG, KundukulamJ. Risk factors for gout and prevention:asystematicreviewoftheliterature. CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202; 高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識，中

15、華內分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題三：該患者痛風藥物的選擇是否合理，以及生 活教育？ d）飲食控制：以低嘌呤食物為主； 高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識，中華內分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 診治過程8.26（D13） 病情：患者病情較前好轉，無胸悶、胸痛、氣喘、心 悸，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心率80次/分， 血壓130/90mmHg 主要檢查：14碳呼氣試驗+試劑示HP陰性；心臟彩超：左室舒張 功能下降；胸片、糖化血紅蛋白、OGTT試驗、冠脈CTA正常； 治療方案改變：停：甲潑尼龍

16、片 8mg po qd 美托洛爾緩釋片 47.5mg po tid 氯吡格雷片(泰嘉) 75mg po qd 硝酸異山梨酯片 5mg po tid 加： 甲潑尼龍片 4mg po qd 美托洛爾緩釋片 23.75mg po tid 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題四 糖皮質激素如何停藥，此患者停藥方案是否合理 ？ 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反 應的前提下，易出現(xiàn)停藥反應和反跳現(xiàn)象。 停藥反應 反跳現(xiàn)象 長期中或大劑量使用糖皮質 激素時，減量過快或突然停 用可出現(xiàn)腎上腺皮質功能減 退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神 萎靡、乏力、食欲減退、關 節(jié)和肌肉

17、疼痛，重者可出現(xiàn) 發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓 等，危重者甚至發(fā)生腎上腺 皮質危象，需及時搶救。 在長期使用糖皮質激素時， 減量過快或突然停用可使原 發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖 皮質激素治療并常需加大劑 量，穩(wěn)定后再慢慢減量。 2011年糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 問題四：糖皮質激素如何停藥，此患者停藥方案是 否合理？ 患者入院前長期大量服用甲潑尼龍，由于無相應適應癥，所 以入院后給予患者逐漸減量直至停藥，并注意觀察有無相關 不良反應； 入院前20mg qdD1 16mg qdD5 8mg qdD13 4mg qd ；且患者停藥期間無明顯不良反應，屬合理； 一例冠心病患者用藥情況的病例討論 診治過程9.2（D13） 出院帶藥： 苯磺酸氨氯地平片 5mg qd 阿托伐他汀鈣片