慢性乙肝治療的策略分析

1、慢性乙肝治療的策略分析夏書奇（2006-1-12） 慢性乙型肝炎（CHB）在全球有3.5億感染者，每年發(fā)生與慢性乙肝相關(guān)的肝硬化和肝癌，導(dǎo)致的死亡人數(shù)在一百萬以上。在中國約有1.2億慢性乙型肝炎感染者，這嚴重威脅著我國人民的生命健康和生活質(zhì)量。經(jīng)過幾年來的臨床治療和實驗室研究，作者結(jié)合國內(nèi)國外研究人員的研究成果和自己的實踐經(jīng)驗，對慢性乙肝的發(fā)病機理進行了分析，初步認識了慢性乙肝的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，并提出慢性乙肝的治療策略和方案，希望對攻克這一頑疾有所幫助。免疫雙向選擇學(xué)說為了更深入地理解疾病，特別是對慢性肝炎、艾滋病和腫瘤等病原體和病原細胞已知的疾病的理解，作者提出免疫雙向選擇學(xué)說：一、 生物體

2、對進入體內(nèi)的抗原、微生物、病原細胞或其他異體細胞生物體等的選擇性排斥作用稱為順向選擇;進入生物體的抗原、微生物、病原細胞或其他異體細胞等對生物體的選擇性排斥作用稱為反向選擇；二、 人體中各種細胞和各種成分之間的雙向選擇作用中主動方的選擇性排斥作用為反向選擇，被動方的選擇性排斥作用為順向選擇。相互的選擇性排斥作用將使對方的數(shù)量和結(jié)構(gòu)（結(jié)構(gòu)決定功能、性狀等）發(fā)生改變，使二者組成的體系趨向于穩(wěn)定。雙方對對方的選擇性排斥作用由各自的數(shù)量和結(jié)構(gòu)決定，這種雙向作用都將導(dǎo)致適者存在，不適者被淘汰或被改造適應(yīng)，最終趨向于實現(xiàn)免疫雙向選擇平衡。由于各自的數(shù)量和結(jié)構(gòu)均能被二者組成的體系之外的因素所改變，所以二者組

3、成的體系所需要達到的穩(wěn)定是發(fā)展變化的。即以數(shù)量和結(jié)構(gòu)決定的雙向選擇，適者存在，不適者被改造或被淘汰。亦即以數(shù)量和結(jié)構(gòu)決定的陰陽，平衡，相生相克。結(jié)構(gòu)相似的物體稱為相似體。結(jié)構(gòu)的組成包括其內(nèi)所含的相似體的種類和數(shù)量，以及它們之間的相對位置和相對運動。結(jié)構(gòu)內(nèi)部的相似體之間的相對運動可導(dǎo)致相對位置的改變，從而使結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，也使其內(nèi)部的相似體內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，超過一定界限時，生成新的相似體，發(fā)生數(shù)量改變。免疫雙向選擇的選擇性免疫可廣泛地分類為固有免疫和適應(yīng)性免疫。固有免疫(1)主要由自然殺傷細胞（NKs）、樹突狀細胞（DCs）、巨噬細胞、/T淋巴細胞、NKT細胞和B-1細胞組成，可固有地有選擇性地識

4、別和結(jié)合一些病原體的某些成分。它們對病原體的選擇性結(jié)合作用主要由Toll樣受體（TLRs）、甘露糖受體(mannose receptor,MR)、清道夫受體(scavenger receptor,SR)和NK活化受體這四種固有免疫受體介導(dǎo)，這些受體是在進化過程中發(fā)展的，可以選擇性識別一大群病原體的固定結(jié)構(gòu)，如革蘭氏陰性菌的脂多糖(LSP)。其中TLRs主要在單核細胞、巨噬細胞、DCs、上皮細胞、肥大細胞和中性粒細胞表達；甘露糖受體主要在巨噬細胞、DCs、肝內(nèi)皮細胞、腎小球膜細胞和氣管平滑肌細胞表達；清道夫受體主要在巨噬細胞、DCs、某些內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞表達；NK活化受體主要分布在NK細胞和

5、巨噬細胞。其中TLRs是現(xiàn)在被認為的最主要的識別病原相關(guān)的分子模式受體（recognizing pathogen-associated molecular patterns,PAMPs），目前發(fā)現(xiàn)的在人體中發(fā)現(xiàn)10種，老鼠11種。十種TLRs現(xiàn)在的結(jié)構(gòu)、選擇性識別配體、分子內(nèi)的信號傳導(dǎo)途徑都已經(jīng)知曉，并且已可分子克隆表達。TLRs能區(qū)別不同的微生物成分，這些保守分子模式為許多微生物所共有。如：TLR1和TLR2的異二聚體識別三酰基脂蛋白、TLR2和TLR6的異二聚體識別二?；鞍?、TLR3識別雙鏈RNA、TLR4識別脂多糖（LPS）、TLR5識別細菌鞭毛、 TLR7/8識別單鏈RNA、TLR

6、9識別細菌（CpG）DNA（2）. 它們在在識別微生物成分中發(fā)揮重要作用，同時把固有性免疫和適應(yīng)性免疫聯(lián)系起來。TLRs主要分布于淋巴組織、白細胞等細胞表面，不同的TLRs在非淋巴組織也有不同程度的表達，其中抗原遞呈細胞（APC）能表達多種不同的TLRs。樹突狀細胞（dendritic cell,DC）是存在于非淋巴器官和血液中形態(tài)及功能最為強大的抗原遞呈細胞，在抗感染免疫、器官移植、自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用，是識別病原侵入的第一道防線。各種TLR在不同的DC亞群細胞上表達存在差異，使其能比較獨特地識別某一類病原體成分，例如漿細胞樣DC獨特表達TLR9和TLR7，分別使?jié){細胞樣DC對病毒C

7、pG DNA和病毒單鏈RNA靈敏識別，但它們不表達TLR4，所以對LPS反應(yīng)微弱(3)。所有的TLRs都有亮氨酸重復(fù)的結(jié)構(gòu)域，都有同樣的細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域和相似的細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)途徑。信號傳遞依次依靠一些接頭分子（adaptor molecule）：髓樣分化因子（ myeloid differentiation factor 88 ，MyD88）或者腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子（TNF receptor-associated factor ，TRAF）,白介素1受體相關(guān)激酶（IL-1 receptor-associated kinase ，IRAK）, 腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6（TNF receptor

8、-associated factor 6，TRAF6）, 絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein (MAP) kinases）, 和核因子B（ nuclear factor， (NF)-B）.另外如 NKT細胞表達有限多樣性的TCR，并通過非經(jīng)典的抗原提呈分子CD1d識別抗原。NKT細胞在大部分的組織中含量較低，但是在肝臟中含量卻很高，它識別的靶點是非肽類抗原如分支桿菌細胞壁的脂質(zhì)和糖脂類成分（4）。/T淋巴細胞（5）可直接識別和結(jié)合：感染后產(chǎn)生的熱休克蛋白（heat-shock protein）或表達于受感染細胞表面的熱休克蛋白；感染后異常表達于受感染細胞表面

9、的脂類抗原：CD1分子復(fù)合物；某些病毒蛋白或表達于受感染細胞表面的病毒蛋白，如皰疹病毒和牛痘病毒糖蛋白等；分枝桿菌產(chǎn)生的小磷酸化非肽分子，如磷酸糖和核酸衍生物。這些都表明固有免疫中細胞和細胞表達分子與病原成分之間的相互作用具有較強的選擇特異性。適應(yīng)性免疫是脊椎動物所獨有的，是基因重排的結(jié)果，其受體識別和結(jié)合單個病原體表達的某一個表位。適應(yīng)性免疫主要由抗原遞呈細胞（APCs）包括DCs和巨噬細胞、TCD4和TCD8、B淋巴細胞組成。適應(yīng)性免疫主要體現(xiàn)在對MHC的依賴，MHC以其產(chǎn)物結(jié)合并提呈抗原肽供TCR識別，首先涉及MHC分子與抗原肽的結(jié)合。1類分子凹槽接納810個氨基酸殘基的抗原肽，而2類分

10、子凹槽接納1317個氨基酸殘基的抗原肽。由于在群體中的個體MHC不同座位或同一座位的不同等位基因之間的結(jié)構(gòu)差異，可改變HLA分子的抗原結(jié)合槽的結(jié)構(gòu)。由此造成不同HLA等位基因編碼分子對各種抗原肽的結(jié)合具有選擇性。分析從HLA分子抗原結(jié)合槽中洗脫下來的各種天然抗原肽的一級結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)這些抗原肽往往有兩個或兩個以上和MHC分子槽相結(jié)合的特定部位，稱錨定位，該位置的氨基酸殘基稱為錨定殘基。而且，能夠和同一類MHC分子結(jié)合的抗原肽，其錨定位和錨定殘基往往相同和相似（6）?；罨腄C 除MHC-和類分子表達增高外，共刺激分子和細胞因子表達和分泌也增高，通過CD80/86- CD28、CD72-CD5、CD

11、40- CD40L、MHC2肽-TCR和CD4復(fù)合體、ICAM1- LFA1、LFA3- CD2等分子的介導(dǎo)，而發(fā)生相互的識別結(jié)合作用?；罨募毎拘訲細胞（CTL）與靶細胞之間通過MHC-I-肽與TCR，LFA-1與ICAM-2，CD2與LFA3（CD58）等分子的介導(dǎo)而識別活化。這些都表明適應(yīng)性免疫中細胞間的分子相互作用同樣具有較強的選擇特異性。在人體綜多復(fù)雜的成分中，固有免疫和適應(yīng)性免疫中病原、免疫細胞、免疫細胞表達分子以及免疫信號的傳遞過程中的分子之間的相互作用都表現(xiàn)出了非常強的選擇性。同樣在人體其它的生理生化反應(yīng)中各種分子成分也表現(xiàn)了同樣的獨特的相互選擇性，如DNA合成中的堿基配對A

12、-T、G-C，翻譯過程中核糖體和轉(zhuǎn)錄RNA的相互作用等等。隨著研究的深入，對人體中這種由結(jié)構(gòu)決定的選擇特異性的認識將越來越明朗。免疫雙向選擇的排斥作用在雙向選擇中使對方的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的作用，稱為排斥作用。當(dāng)病原成分與TLRs等PRRs識別結(jié)合后，結(jié)合的病原成分會誘導(dǎo)TLR活化，依次活化MAPK依賴的或者NF-kappaB依賴的串連反應(yīng)流，促發(fā)前炎癥反應(yīng)。這種反應(yīng)包括各種細胞因子、趨化因子的分泌，還有包括防御素在內(nèi)的多種廣普抗病原物質(zhì)的分泌（7）。細胞因子IFN-/和IL-12等細胞因子分泌增加，IFN-/能直接起到抗病原體的作用，而IL-12可作為Th1細胞的活化提供第三信號分子。同時結(jié)合的病

13、原成分還會引起細胞胞飲和吞噬功能增強，細胞表面的TLRs和共刺激分子的表達水平增高?？乖瓕PC的排斥作用主要是使它們的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，功能活化，出現(xiàn)吞噬和吞飲功能增強，抗原提呈功能增強，MHC-1和2類分子、共刺激分子和細胞因子表達和分泌增高，抗體分泌功能增強，通過消化、中和等作用使抗原濃度降低，以達到對抗原的排斥作用。被激活的DC開始由非淋巴器官到二級淋巴器官的移位，并且同時抗原提呈功能逐漸增強，表達共刺激分子和主要組織相容性抗原分子（MHC）另外分泌大量細胞因子和趨化因子啟動和/或增強許多T和B淋巴細胞反應(yīng)，包括（ 3）：誘導(dǎo)Th0淋巴細胞的型和型分化；CD8T淋巴細胞活化和增強毒性淋巴細

14、胞活性；B淋巴細胞成熟，Ig類型轉(zhuǎn)換和抗體產(chǎn)生。在細胞的相互作用的同時T淋巴細胞表面的各種分子也能使DC細胞活化和/或成熟。細胞毒性T細胞的生成，活化后的CTL細胞表面的TCR、LFA-1和CD2等分子的表達增高，通過MHC-I-肽與TCR，LFA-1與ICAM-2，CD2與LFA3（CD58）的介導(dǎo)，與病原靶細胞之間的親和力增強，通過釋放穿孔素，脫顆粒，表達和分泌Fas配體，啟動殺傷功能。另外細胞毒性T細胞還可分泌TNF-、IFN-等細胞因子，亦可殺傷病原靶細胞或治愈被感染細胞。但外周T細胞被抗原或超抗原激活后會克隆擴增，發(fā)揮效應(yīng)機制，而隨后大部分活化的T細胞均會死亡，這一過程稱為活化誘導(dǎo)的

15、細胞死亡（activation induced cell death,AICD）。可見病原靶細胞也同時誘導(dǎo)活化的細胞毒性T細胞的結(jié)構(gòu)改變，而使其死亡。免疫細胞的成熟和活化，靶細胞和活化細胞的死亡，信號的分子傳導(dǎo)都是一種結(jié)構(gòu)的明顯改變過程。這種改變都是由雙向的排斥作用介導(dǎo)的。排斥作用使個體結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變后，這個個體就會脫離原來的二者組成的體系，使這個二者組成的體系發(fā)生數(shù)量改變。免疫雙向選擇的選擇親和力和排斥作用細胞或各成分間的雙方的親和作用是發(fā)生排斥作用的基礎(chǔ)，排斥作用的完成必須先由選擇性親和力介導(dǎo)。所以決定雙方特異親密接觸的親和力是至關(guān)重要的。由MHC-肽復(fù)合體的形成機制可知，這樣形成的MH

16、C-肽復(fù)合體將具有不同的親和力，又由于TCR分子的結(jié)構(gòu)多種多樣，勢必導(dǎo)致它們之間結(jié)合時表現(xiàn)不同的親和力。一般說來，若影響某一數(shù)量指標(biāo)的隨機因素很多，而每個因素所起的作用都不太大，則這個指標(biāo)服從正態(tài)分布。人的生理特征的量：身高、體重等；農(nóng)作物的收獲量等等，都服從或近似服從正態(tài)分布。因此認為某一個MHC-肽復(fù)合體與整個人體的全部TCR的親和力呈正態(tài)分布。在攜帶有抗原表位肽的MHC-分子與CTL的TCR的銜接中，CD8 的銜接被認為在幼稚T細胞的活化中是非常關(guān)鍵的因素，但kerry SE等（8）發(fā)現(xiàn)即使是沒有CD8分子的參與，只要通過改變肽-MHC (pMHC)/TCR 復(fù)合體中短肽而獲得足夠的親和

17、力，幼稚的T細胞也同樣能被活化，在早期的信號傳導(dǎo)和晚期的功能活性方面都和有CD8是一樣。由此可見親和力的介導(dǎo)并不要求嚴格的結(jié)構(gòu)特異性。對于兩個細胞之間的親和力與它們之間表面的分子結(jié)構(gòu)有關(guān)外，還與它們的表達量有關(guān)。當(dāng)細胞表面的TCR-肽-MHC分子數(shù)量太少時，細胞也會表現(xiàn)不活化。同時介導(dǎo)親和力的分子一般由多種共刺激分子組成，當(dāng)它們之間的相對和絕對數(shù)量不同時可形成不同的親和力。所以這就決定了細胞間活化具有特異性和非特異性。它們之間這種由介導(dǎo)分子的數(shù)量和結(jié)構(gòu)決定的親和力有一個活化域值。假設(shè)細胞表面特異性結(jié)合分子的總親和力為q，雙方q1與q2的乘積稱為親和積。那么它們之間的親和積有個平衡改造域值：q1

18、q2K（K為個體親和積，又稱個體平衡改造平衡常數(shù)，與物種、遺傳、年齡、體溫、營養(yǎng)狀況等有關(guān)）。當(dāng)q1q2K時，對結(jié)構(gòu)的改造加劇，結(jié)構(gòu)明顯改變。如果某一個DC與Th的相互作用時q1q2K,那么Th活化，或者DC和Th同時活化；如果DC與Th的相互作用時q1q2K,那么DC和Th都不活化，但并不是它們的結(jié)構(gòu)不發(fā)生改變，只是改變不明顯罷了。tetramer 能對T細胞TCR或TCR-CD3、CD4或CD8復(fù)合型表現(xiàn)出親和力，但它們?nèi)鄙倥cT細胞之間結(jié)合后的互動，不能像真正的APC一樣分泌細胞因子和表達更多的共刺激分子，進一步對T細胞進行結(jié)構(gòu)改造。但這也有優(yōu)點，它們可以用來檢測實時體內(nèi)和體外T細胞的親和

19、力狀況，可以標(biāo)準(zhǔn)化。假設(shè)tetramer的親和力是q，只要T細胞的親和力大于k/q，那么這樣的T細胞就能被檢測得到。ELISPOT涉及細胞培養(yǎng)，細胞在體外的親和力會發(fā)生改變，主要是升高。而tetramer、ELISPOT、細胞內(nèi)細胞因子染色示三種檢測有一致性的結(jié)果（9），說明親和力的大小與功能是一致的，同時也說明T細胞的特異性親和力大小的細胞頻率呈正態(tài)分布。體外的ELISPOT如果不考慮取血、細胞分離和體內(nèi)體外微環(huán)境改變對細胞的影響，不考慮K值的改變，ELISPOT技術(shù)檢測到的T細胞頻率從理論上包括三部分組成，一部分是在體內(nèi)活化的T細胞，一部分是體內(nèi)成熟的，另一部分是體內(nèi)不成熟的體外培養(yǎng)成熟的

20、，這都取決于T細胞TCR及其它黏附分子的表達變化。所以從親和力理論上來說，tetramer和ELISPOT能檢測到體內(nèi)親和力已經(jīng)成熟的和還沒有成熟的，但成熟了的T細胞在體內(nèi)不一定在行使功能，還必須對方也有足夠親和力，并且有相互作用的機會。同時親和力是相對作用雙方的，同一個APC在與抗原的雙向選擇中表現(xiàn)出來的親和力與其與Th細胞作用是不一樣的。同時，在抗原刺激APC細胞的過程中，可能它們之間的親和積低于活化域值，細胞并不出現(xiàn)較大的結(jié)構(gòu)改變而走向成熟，但可能某個刺激分子配體和受體之間所引起的信號傳導(dǎo)已經(jīng)發(fā)生，使細胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。雙方親和積在個體平衡改造平衡常數(shù)之上時，結(jié)構(gòu)明顯改變；在平衡常數(shù)之

21、下時，結(jié)構(gòu)輕微改變。結(jié)構(gòu)明顯改變包括成熟、活化、抑制、死亡和細胞分裂等。體系中的免疫雙向選擇在ELISPOT試驗中如果T細胞的陽性細胞頻率太少，可以適當(dāng)增加DC 的濃度或者在一定范圍內(nèi)增加抗原的量增加抗原濃度來達到提高陽性頻率的目的。在人體的疫苗注射中，同等劑量的疫苗注射在淋巴結(jié)內(nèi)、皮下會比靜脈效果好，這是為什么？因為在個體的靜息活化域值的限制下，由于二者必須有親密接觸的機會，這是一個概率問題，與雙方的濃度有關(guān)。在同等計量的用量時，血液給藥，很快被稀釋；而淋巴結(jié)引流區(qū)前體DC豐富，濃度也較高，在親和力不變的情況下，抗原和前體DC細胞結(jié)合的幾率最高；即使在濃度相同時，由于DC在淋巴結(jié)引流區(qū)中濃度

22、高，這種概率也更高，所以淋巴結(jié)引流區(qū)較高，而血液小。在一個細胞群體中，一方的親和力往往也不全相同。也認為群體的親和力符合正態(tài)分布。設(shè)一方個體濃度為L，單個個體的親和力為q，具有相同親和力的個體數(shù)量為a，那么一方的濃度親和力為L（a1q1+a2q2+anqn）/V;平均個體親和力為：q（a1q1+a2q2+anqn）/（a1+a2+an）。在個體親和積的基礎(chǔ)上，體系中雙方達穩(wěn)定平衡時，由概率決定的群體有此時有L1q1L2q2K （K為群體親和積，為群體平衡改造常數(shù)，與物種、遺傳、年齡、營養(yǎng)狀況等有關(guān)），稱為群體平衡改造平衡常數(shù)，類似溶解沉淀平衡常數(shù)。當(dāng)雙方的濃度親和積K時，雙方的數(shù)量和結(jié)構(gòu)都將明

23、顯改變，直到濃度親和積K。群體平衡改造平衡常數(shù)在不同的雙向選擇雙方中由于發(fā)生結(jié)合后的效應(yīng)不同而有不同的名稱：在抗原和DC的活化作用時稱為靜息活化平衡常數(shù)。免疫雙向選擇的選擇速度和排斥速度 選擇速度是指雙方從游離到結(jié)合的濃度/數(shù)量的改變快慢；排斥速度是指使對方結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的快慢。選擇的濃度（L），單位：個；選擇速度（S）是指一方對另一方選擇作用后，另一方的單位時間內(nèi)的濃度消耗，單位：個/毫升秒。在人體中，很多分子、細胞等結(jié)構(gòu)的數(shù)量處在一個動態(tài)平衡之中，不只是有消耗量，還會有新生量。設(shè)新生濃度速度為N。這樣在人體一個反應(yīng)體液容積一定的雙向選擇體系中，設(shè)定反應(yīng)雙方A和B，其反應(yīng)產(chǎn)物為C（或者還有另外

24、的產(chǎn)物D），例如以A表示新生的DC前體細胞，以B表示抗原，C表示負載有這種抗原的成熟DC，那么在人體中這就是一個單向的反應(yīng)。 A B C 如果SaNa時，稱為單極免疫雙向選擇平衡；如果SaNa，且SbNb時，稱為雙極免疫雙向選擇平衡。雙極免疫雙向選擇平衡為穩(wěn)定的平衡。選擇速度與親和力、體流速度等有關(guān)。選擇速度與選擇雙方的濃度親和積的乘積正相關(guān)，SkL1q1L2q2，類似化學(xué)反應(yīng)速度方程式VkAaBb，實際上它們是同一個問題，都有被概率決定的因素。當(dāng)雙向選擇雙方處于L1q1L2q2K(K為平衡改造平衡常數(shù))的情況，此時單位時間雙方出現(xiàn)結(jié)合的概率增加，發(fā)生改造的次數(shù)增加，把L1q1L2q2/K的比

25、值稱為活化勢?；罨瘎菰酱螅x擇速度越快。排斥速度受多個方面的影響，一個DC細胞的成熟過程涉及其內(nèi)部的或者內(nèi)部與外部的多個雙向選擇和排斥體系，營養(yǎng)供應(yīng)就是其中的一個問題。每一個具體的雙向選擇的反應(yīng)方程式只能通過實驗找出其具體表達方程式，選擇和排斥速度只能通過實驗獲得。微生物進入人體，人體的免疫反應(yīng)是一個由多個聯(lián)串的大結(jié)構(gòu)上的免疫雙向選擇連接的，在這些一聯(lián)串的環(huán)環(huán)相扣的雙向選擇體系中，每個雙向選擇的選擇速度和排斥速度決定的產(chǎn)物流量都勢必影響到其最終的結(jié)局。疫苗的預(yù)刺激，能加快以后再次遇到類似抗原的選擇和排斥速度。慢性乙肝中的免疫雙向選擇乙肝病毒感染中雙向選擇的三方主體免疫系統(tǒng)（DC CD8T） （

26、Dane顆粒） （肝細胞）乙肝病毒抗原系統(tǒng) 人體被感染細胞乙肝病毒進入人體后，HBV以其外膜蛋白的前S1區(qū)與肝細胞的受體結(jié)合，進入肝細胞內(nèi)復(fù)制。乙肝病毒在肝細胞內(nèi)的復(fù)制產(chǎn)物經(jīng)重新組裝后釋放入血,進入細胞外液，稱為Dane顆粒。Dane顆粒中含有表面抗原（HBsAg）、核心抗原（HbcAg）、DNA多聚酶、HBV-DNA。另外，乙肝病毒還可從被感染細胞中釋放HBsAg、HbeAg等游離抗原。乙肝病毒的復(fù)制達高峰時，在患者肝臟中每日至少可復(fù)制的病毒1013個，平均每個被感染的肝細胞的日產(chǎn)量有2001000個，患者血液中Dane顆粒中HBV-DNA的濃度峰值每毫升可高達1010基因組當(dāng)量（10），D

27、ane顆粒具有再感染其它細胞的能力。HBV的細胞嗜性取決于該種細胞是否有接受其外膜蛋白的表面受體，是否有支持病毒復(fù)制的細胞因子及其數(shù)量的多寡。運用原位雜交技術(shù)，可在外周血單個核細胞、骨髓、淋巴結(jié)、脾臟、腎、皮膚等肝外組織中檢測到少量病毒DNA。乙肝病毒主要還是感染肝細胞。各種抗原均可被單核-巨噬系統(tǒng)和內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬，同時能將病毒抗原成分遞呈給T細胞，進而激發(fā)特異性T細胞免疫反應(yīng)?；罨墓逃泻瓦m應(yīng)性免疫細胞如DC、巨噬細胞、Th1、Th2、CTL、NK、NKT、B細胞等均可對感染的細胞進行攻擊，清除被感染的細胞。目前研究人員普遍認為細胞免疫反應(yīng)在介導(dǎo)病毒清除和疾病病理的關(guān)鍵因素（11）.患急性自

28、限性HBV感染的病人特征性地表現(xiàn)出劇烈的、多克隆的和多特異的Th和CTL應(yīng)答，這種應(yīng)答針對HbeAg抗原表位、核衣殼以及在外周循環(huán)中可測定到的多聚酶蛋白。HLA-1限制的CTL針對外膜核殼和聚合酶的多個病毒表位，即CTL是多克隆和多特異的。即使某個抗原發(fā)生變異，亦難有免疫逃逸。急性乙型肝炎的病變特征是小葉內(nèi)淋巴細胞浸潤、肝細胞變性和灶性壞死。T淋巴細胞是最主要的肝內(nèi)炎癥細胞，T細胞系中主要為CD8者，CD4/CD8比值在匯管區(qū)約0.85，小葉內(nèi)約0.2、灶性壞死區(qū)約0.15，提示CTL是肝細胞損傷的主要效應(yīng)細胞。慢性乙型肝炎在匯管區(qū)界面性炎癥和橋樣壞死區(qū)，除CD8細胞外，有較多的CD4細胞和一

29、定數(shù)量的單個核巨噬細胞，而在小葉內(nèi)灶性壞死區(qū)則極大多數(shù)是CD8細胞。HBV慢性感染者肝內(nèi)CD8T淋巴細胞主要浸潤于肝小葉，在小葉內(nèi)炎性壞死灶及竇周炎部位增多明顯，而CD4T淋巴細胞主要浸潤在匯管區(qū)，與國內(nèi)外報道的慢性乙肝的CD4T淋巴細胞、CD8T淋巴細胞肝內(nèi)浸潤狀況基本一致 (12)。說明小葉內(nèi)炎癥和灶性壞死主要是CD8細胞誘導(dǎo)的細胞毒效應(yīng)。在黑猩猩感染實驗中，進一步實驗證實CD8T淋巴細胞在病毒清除中比CD4T淋巴更關(guān)鍵的作用（13），這與組織學(xué)檢查結(jié)果也是一致的。Robert Thimme等（14 ）在論文中寫道：“非常值得注意的是，使用同樣的檢測方法，肝內(nèi)浸潤的病毒特異性的CD8T細胞

30、能被檢測得到，而外周血中的只有通過體外病毒特異性多肽預(yù)刺激后才能檢測得到?！弊髡甙堰@種由于肝臟特殊的結(jié)構(gòu)，而使各種產(chǎn)生的細胞因子濃度高，誘導(dǎo)通過的淋巴細胞高表達TCR和黏附分子，而使親和力增強，被感染的肝細胞表面的MHC-病毒的抗原表位肽復(fù)合體，黏附分子，抗原等對敏感的成熟的效應(yīng)細胞的親和力增強，當(dāng)血液通過肝臟時，使得這些效應(yīng)細胞在肝臟中被吸附，而使血液中很少出現(xiàn)這樣的效應(yīng)細胞，甚至沒有的現(xiàn)象，這與物質(zhì)的分離純化作用親和層析機制相似，稱為親和層析現(xiàn)象。這種現(xiàn)象在CD4T細胞上則表現(xiàn)不如CD8T細胞明顯。這也從一個側(cè)面反應(yīng)了被感染的肝細胞對于T細胞的選擇親和力更側(cè)重于CD8T細胞。乙肝感染中的雙

31、向選擇方程 放大A B C D E F GA代表Dane顆粒，其濃度以HBV-DNA濃度表示；B代表DC的前體細胞；C代表成熟的負載有抗原的DC；D代表成熟的CTL細胞；E代表被感染的肝細胞；F代表調(diào)亡的CTL細胞；G代表被殺死的感染肝細胞或者被治愈的肝細胞。從C到D是一個成熟DC經(jīng)Th1和幼稚的CTL前體細胞作用后放大的過程。第一個 代表被感染肝細胞對細胞外液中HBV-DNA的補給流量；第二個 代表DC的前體細胞的生理補給流量；第三個 代表新生被感染的肝細胞流量。在黑猩猩感染實驗中，接種乙肝病毒后78周時，血液中HBV-DNA水平在4.3108到3.4109copies/ml之間，一周后復(fù)制

32、達高峰，此時8699的肝細胞HbcAg陽性，表明事實上整個肝臟已被完全感染，但基因檢查發(fā)現(xiàn)，在感染的78周內(nèi)，HBV并沒有引起感染部位的固有免疫反應(yīng)（15），直到8周左右適應(yīng)性免疫發(fā)起攻擊。乙肝病毒的清除明顯呈兩個階段。第一階段由一群高親和力的MHC限制的/T細胞進入肝臟，它們殺死一些感染細胞，釋放IFN-、TNF-等大量細胞因子，引起大量的基因表達，增強抗原處理遞呈能力，明顯上調(diào)肝細胞HLA-和ICAM-分子（ 16）的水平，HLA-分子也有少量細胞表達。IFN-能誘導(dǎo)多種抗病毒的基因表達，抑制病毒復(fù)制。在這之后的46周（17）之內(nèi)，病毒核酸下降了850倍，其下降速度明顯快于肝細胞HBcAg

33、陽性細胞陽性率的下降速度。這被認為是IFN-的非損傷性抑制病毒復(fù)制的作用。由于肝臟每秒超過1.5L血液流過，在24小時之內(nèi)有108個外周血淋巴細胞通過肝臟。 由于肝竇的直徑大概在615um之間，而相對于的淋巴細胞712um的直徑，當(dāng)淋巴細胞通過肝竇時，必然會緊貼內(nèi)皮細胞，甚至擠壓內(nèi)皮細胞（4）。但由于肝臟的特殊結(jié)構(gòu)，在肝竇中血流較慢，造成高細胞因子的環(huán)境，IL-2、IFN-、TNF-都能使路過淋巴細胞TCR和黏附分子表達增強。這樣原本TCR低親和的T細胞群由于T細胞表面的TCR、黏附分子數(shù)量增多，同時肝細胞HLA-和ICAM-分子的數(shù)量也同時增多，它們之間就表現(xiàn)出平時所沒有的高親和積。這樣就有

34、更多的T細胞被活化了，特別是CD8的T細胞，它們表現(xiàn)出像第一階段的高親和力的T細胞一樣的功能，通過溶細胞機制和非溶細胞機制抑制病毒復(fù)制，殺傷和治愈被感染的肝細胞。這種情況也類似地發(fā)生于巨噬細胞、NK細胞、/T細胞等固有免疫細胞，導(dǎo)致了第二階段肝臟的大規(guī)模的淋巴細胞浸潤。在這一階段，更多的HBcAg陽性細胞的依靠溶細胞作用而清除，伴隨血清轉(zhuǎn)氨酶達高峰。第二階段在1416周達高峰，這一階段的清除活動相對于第一階段的清除活動，對于取得穩(wěn)固的血清HBV-DNA（A）下降是更為關(guān)鍵的。當(dāng)A下降后，C的流量降低，繼發(fā)Th和D的下降。國外報道：28例急性肝炎病人在發(fā)病后48周內(nèi)外周血HBc特異性CD4T細胞

35、應(yīng)答突然降低（18）。這是高消耗，低補給的雙重結(jié)果。在肝移植中供受體選配可以不若其他同種器官移植那樣嚴格，臨床上一般仍作細胞抗原（HLA）配型，但都不具有實際臨床意義。肝臟移植可以跨越MHC的限制（19）。實際上，不使用免疫抑制藥物成功進行肝移植的試驗也有報道（20）。肝臟較心臟、腎等其他臟器移植,其排斥反應(yīng)發(fā)生率低,且程度較輕。匹茲堡器官移植研究所的Qian S等人最先在檢測小鼠肝移植后移植物和受者脾臟中淋巴細胞CTL活性時發(fā)現(xiàn)，直接從移植肝中分離出來的非實質(zhì)細胞（nonparenchymal cells，NPC）的CTL活性在術(shù)后第47天達高峰，術(shù)后14天起開始下降，隨后恢復(fù)至正常水平。這

36、種移植肝浸潤淋巴細胞表現(xiàn)出的CTL活性由強到弱的過程，與前述的肝移植手術(shù)后的病理學(xué)變化相當(dāng)吻合。為了明確移植肝內(nèi)浸潤淋巴細胞的轉(zhuǎn)歸，研究人員利用原位TUNEL檢測調(diào)亡的發(fā)生。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與同系小鼠肝移植在術(shù)后第4、7、14天僅表現(xiàn)出輕微的炎癥性細胞浸潤相比，同種異體肝移植肝中有大量的炎癥細胞浸潤。TUNEL檢出的調(diào)亡細胞在術(shù)后第4天開始出現(xiàn)，至術(shù)后第7天數(shù)量開始增加，隨后TUNEL陽性的細胞數(shù)量逐漸減少，至術(shù)后60天左右仍有少量的調(diào)亡細胞可能檢出。與此形成對比的是調(diào)亡的肝實質(zhì)細胞在任何時候檢測數(shù)量均很少，術(shù)后第7天時，數(shù)量少于調(diào)亡淋巴細胞的1/3。而在同系肝移植物中，調(diào)亡的浸潤性T細胞及實質(zhì)細胞

37、的數(shù)量始終很少。證明移植物浸潤性細胞的原位調(diào)亡是肝移植耐受的機制之一（21）。這樣，由于肝細胞龐大的數(shù)量和強大的分裂增生能力，使得供體肝臟在與受者免疫系統(tǒng)的較量中，比心臟、腎等更具優(yōu)勢地位，它能通過反向選擇將與其有較大親和力的免疫細胞通過誘導(dǎo)其活化到死亡，從而大大降低了排斥反應(yīng)。同樣，在被乙肝病毒感染的肝臟，這種機制同樣會起作用。這就是為什么肝臟是人體慢性病毒感染的高發(fā)器官的原因。最近有人報告活化的CD8T細胞在到達肝臟后18小時發(fā)生調(diào)亡，另有有學(xué)者估計在慢性HCV感染，每天在肝臟要損失約2億個T細胞，占全身淋巴細胞地0.1（22）。這樣D的數(shù)量和補給速度于E的數(shù)量和補給速度對于乙肝病毒和宿主

38、之間的相互的雙向選擇的結(jié)果是起到?jīng)Q定性的作用。在乙肝病毒進入人體幾個月大量復(fù)制后，人體才產(chǎn)生特異性細胞免疫反應(yīng)。在黑猩猩實驗中特異性細胞免疫反應(yīng)7周左右才啟動。這可能與病毒抗原與人體DC細胞親和積低有關(guān)。在A與B的雙向選擇中，要使A和B的濃度親和積大于平衡改造平衡常數(shù)，需要A的濃度超過一定的限度。而A的濃度又與E的數(shù)量和感染程度正相關(guān)。如果在感染人群中，達到平衡改造平衡常數(shù)時的HBV-DNA越高，C的出現(xiàn)越晚，此時肝細胞被感染的程度也越高，在進一步的HBV-DNA攀高的過程中，相同的HBV-DNA水平下，活化勢越低，C的流量也越低，如果C的流量與D的流量正相關(guān)的話，乙肝病毒的感染結(jié)果可能出項以

39、下三種比較典型的情況：在乙肝病毒逐步擴大感染肝細胞數(shù)量時，在肝細胞感染數(shù)量少的情況下，免疫系統(tǒng)的效應(yīng)細胞流量達高峰且流量大，出現(xiàn)無癥狀清除；在肝細胞感染數(shù)量大的情況下，免疫系統(tǒng)的效應(yīng)細胞流量達高峰且流量大，則發(fā)生急性肝炎或者爆發(fā)性肝炎；在肝細胞幾乎完全感染，而免疫系統(tǒng)的效應(yīng)細胞流量遲遲未達高峰而流量較低，則出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高后，進入長達十年二十年的低效應(yīng)細胞流量的免疫耐受期。在慢性乙肝免疫耐受的病人中，組織學(xué)檢查示(12)肝內(nèi)浸潤的CD3、CD4、CD8T淋巴細胞數(shù)明顯多于正常肝組織（t4.504，8.272，4.742，P均0.01），但明顯少于免疫活動期患者（t7.079，6.866，6

40、.316，P均0.01）. 免疫耐受期患者肝內(nèi)CD4主要分布在匯管區(qū)，肝小葉內(nèi)僅零星分布幾個，均稍多于正常肝組織（P0.05）,但明顯少于免疫活動期患者（P0.01）免疫耐受期患者肝小葉內(nèi)及匯管區(qū)CD8細胞明顯少于免疫活動期患者（P0.01）,但明顯多于正常肝組織（P0.01）。這說明慢性乙肝耐受期的病人肝內(nèi)少量的高親和力D的流量，它們也能低水平發(fā)揮像急性肝炎中第一階段作用，但引起的第二階段的作用和第一階段無明顯增強。這說明C也處于一個低流量，間接的認為B處于一個低的生理補給流量。但由于E的數(shù)量和高的補給速度（10），使得D的流量對完全清除病毒無能為力，此時D的流量等于F的流量。慢性乙肝患者肝

41、臟內(nèi)的淋巴細胞浸潤，出現(xiàn)雖然不成功，但持續(xù)進行著試圖清除感染的炎癥反應(yīng)，從而出現(xiàn)持續(xù)的免疫介導(dǎo)的肝臟疾病。并最終耗竭肝臟的再生能力。星形細胞轉(zhuǎn)化為分泌胞外基質(zhì)的細胞，并發(fā)展為肝纖維化和肝硬化。乙肝病毒顆?？梢砸饐魏思毎麃碓吹腄C產(chǎn)生IL-2，TNF-、IFN-（23），其核衣殼可通過巨噬細胞表面的膜硫酸乙酰肝素，還有TLR2的介導(dǎo)，使其強烈產(chǎn)生多種細胞因子（24）。但在慢性乙肝病人外周血中，髓樣DC（DC1）和漿細胞樣DC（DC2）的數(shù)量和功能都有不同程度的改變，與正常人相比，DC1前體細胞的共刺激分子表達降低（25），削弱自身混合淋巴細胞反應(yīng) (autologous mixed lymph

42、ocyte reaction, AMLR)能力，同時降低DC2前體細胞的數(shù)量和功能。但（26） DC2在HBV-DNA106的病人的百分比要顯著升高。從單核細胞來源的DC（MDDC）像被HBV感染，與正常人相比，在HBsAg刺激時，細胞表面表達HLA-DR和CD40減少，IL-12P70的分泌減少，但對LPS的反應(yīng)跟正常人無明顯差別(27)。MDDC與T細胞的相互作用減弱，在活躍復(fù)制的病人中更為明顯，表現(xiàn)在DC沒有增加HLA-、B7分子的表達和IL-12的分泌，用HBsAg刺激時，誘導(dǎo)T細胞對HBsAg的增值、產(chǎn)生細胞因子和毒性T細胞產(chǎn)生均失敗( 28)。這說明病人體內(nèi)的DC的數(shù)量和結(jié)構(gòu)都出現(xiàn)

43、了不同程度的改變，對乙肝抗原的親和力選擇性減低。但是在細胞因子誘導(dǎo)成熟后（27），表位肽長時間刺激后(29)，加用Poly（I：C）后(30)，病人的DC并沒有明顯的缺陷。這說明在體外能誘導(dǎo)DC細胞成熟，能表達足夠的HLA-、B7分子以增加親和力來行使其功能。但也有報道（31），慢性乙肝患者DC1成熟時表達CD80和CD86的陽性百分率比正常人顯著減低，共刺激能力低下，但DC2沒有差別。這說明慢性乙肝病毒對DC的結(jié)構(gòu)影響是普遍的和深遠的。在高濃度的HBV-DNA作用下，同一體系內(nèi)的DC的數(shù)量和結(jié)構(gòu)的改變是不可避免的。臨床中可以通過兩類藥物的對雙向選擇方程進行影響，它們是核苷類似物和免疫抑制劑。

44、在核苷類似物中，拉米夫定是較為常用的，拉米夫定通過影響E和間接影響A起作用。因為A與B以及D與E之間存在平衡改造平衡常數(shù)，所以B和D的數(shù)量和結(jié)構(gòu)也會隨A和E的數(shù)量和結(jié)構(gòu)改變而改變。病人在使用拉米夫定后，乙肝病毒復(fù)制得到了抑制，外周血中乙肝病毒滴度（A）下降，被感染的肝細胞（E）及其感染程度降低，D的數(shù)量和親和力增加(32)，ELISPOT檢測特異性T細胞活性增強（33）,但E和D之間的活化勢降低，F(xiàn)和G的流量減少，患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）恢復(fù)正常。由于伴隨A下降，B的數(shù)量和群體親和力增加（23），但A和B之間的活化勢減小，C的流量減小，從而使D最終減小，ELISPOT檢測特異性T細胞活性減低，

45、在使用至6個月的時候，部分患者出現(xiàn)病毒開始變異，外周血中病毒滴度增加(34)。但患者停藥后，E和A同時增大，而B處于一個相對較大的群體親和積，C的流量猛然增大，D的流量繼發(fā)增大，最后與處于一個峰值的E相遇，二者處于一個高的活化勢，導(dǎo)致大量的被感染肝細胞被破壞，所以拉米夫定停藥后也容易復(fù)發(fā)，甚至病情更加嚴重，出現(xiàn)肝功能失代償而導(dǎo)致死亡（35）。所以也有報道部分研究人員使用拉米夫定，中斷2周后，再繼續(xù)服用，療效有一定改進（36），還有報道短期使用拉米夫定（37），然后停用，大部分病人轉(zhuǎn)氨酶升高，也取得了HBeAg轉(zhuǎn)陰、HBV-DNA顯著降低的較好的療效。這種現(xiàn)象稱為拉米夫定效應(yīng)。免疫抑制劑可通過A

46、ICD等途徑作用于B和D，使得它們的群體親和積減小，而使A和E的群體親和積增大，使用糖皮質(zhì)激素后，HBV-DNA升高（38）。當(dāng)停藥后，B和D的補給流量增大，使得活化勢增大，C的流量增大，進一步增大D的流量，最后與處于一個峰值的E相遇，二者處于一個高的活化勢，導(dǎo)致大量的被感染肝細胞被破壞。所以有乙肝病毒感染的病人使用OKT3、 ATG和糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物一斷時間后停藥，病人的慢性乙肝會復(fù)發(fā)，甚至產(chǎn)生爆發(fā)性肝炎（ 39），出現(xiàn)病人死亡的情況。但耐受期的病人，可以通過停藥后，使部分病人的HBeAg轉(zhuǎn)陰，感染情況得到緩解。也有報道使用糖皮質(zhì)激素停藥后聯(lián)用拉米夫定（38，40）或-干擾素（41）

47、取得了較好療效。這種現(xiàn)象稱為免疫抑制效應(yīng)。Zhang XH等報道從停用拉米夫定到病情復(fù)發(fā)的時間中位數(shù)為三個月（34），但在乙肝感染的潛伏期CTL啟動到臨床癥狀期至少相差4周以上（42），而在Stefan F，et al（17，43）的黑猩猩動物實驗中CH1627的血液中HBV-DNA在第8周達高峰，而第8周時轉(zhuǎn)氨酶還處于正常值，但在12周時ALT已經(jīng)大幅升高，此時血液中的HBV-DNA已經(jīng)大幅降低，與人體臨床急性感染過程十分相似，同時這也與拉米夫定停藥后的發(fā)病過程在時間上有很大的一致性，有理由認為拉米夫定停藥后與一次新發(fā)的急性感染在發(fā)病過程是一致的。但由于肝細胞已經(jīng)被完全感染，從理論上認為其出

48、現(xiàn)和的情況最為可能，這與臨床是一致的。免疫抑制效應(yīng)也是如此。實驗室檢查表明乙肝病毒感染可能使DC在表型和功能上有少許改變(27)，在種群類別和數(shù)量上有改變（44），但它們激活抗病毒的Th的能力并沒有受到顯著的影響（27,29）。絕大部分慢性乙肝病人肝內(nèi)淋巴水平浸潤和大部分慢性乙肝病人自動進入活動期、拉米夫定效應(yīng)、免疫抑制效應(yīng)都說明了慢性乙肝患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)的功能是完好的。臨床使用同源的樹突狀細胞疫苗，在動物（45，46）和人體（47）使用中比使用抗原的效果明顯要好，這說明在抗原、DC和Th1、CTL流程中DC位置的重要性。轉(zhuǎn)基因鼠動物實驗中表明DC功能性缺陷是導(dǎo)致T細胞無能的重要機制（48）

49、。在對人體臨床用藥中，拉米夫定（23）的使用可以使削弱的共刺激功能上升，增加HLA-的表達，增強已經(jīng)削弱的Th1反應(yīng)。在無復(fù)制的慢性乙肝病人肝內(nèi)HBV特異性的CD8T細胞出現(xiàn)頻率較高，其絕對數(shù)與大量浸潤的活動性肝炎相近（49）；在急性感染后完全恢復(fù)的病人中對HBV敏感的T細胞在數(shù)年后仍有很強的抗病毒T細胞應(yīng)答（50）；有自然免疫力的患者，其血清及外周血單個核細胞（PBMC）中用PCR法可檢出HBV-DNA，在PBMC中也可發(fā)現(xiàn)CD69（近期復(fù)制標(biāo)志）和細胞毒性T淋巴細胞（CTL）（51）。這提示，HBV低水平復(fù)制受活躍的CTL控制。由此可見活躍的細胞免疫在乙肝病毒的清除和防止乙肝病毒再次啟動復(fù)

50、制都是至關(guān)重要的。根據(jù)被感染肝細胞的親和力與免疫系統(tǒng)效應(yīng)細胞的親和力的關(guān)系，可將慢性乙肝感染的三期和急性感染的病程統(tǒng)一起來，稱為被感染肝細胞反向選擇主導(dǎo)期，雙向選擇活躍期，免疫系統(tǒng)順向選擇主導(dǎo)期。慢性乙肝的治療思路理想的治療方法應(yīng)該能夠激活足夠的免疫細胞，但盡可能減少肝細胞的損傷，并能中止這種持續(xù)的感染。要減少肝細胞的損失，必須先控制病毒持續(xù)復(fù)制和持續(xù)感染的過程，所以拉米夫定等核苷類似物有提前使用的必要,同時提供足夠的前體DC群體親和力。由于浸潤的淋巴細胞會隨時間而死亡。在清除的起始階段，必須有足夠數(shù)量的特異性的高親和力的T細胞進入，殺死少量肝細胞，同時產(chǎn)生足夠數(shù)量的細胞因子，以非溶細胞的方式

51、清除或抑制整個肝臟的病毒的復(fù)制，大大降低cccDNA半衰期(17)，減少肝細胞內(nèi)的抗原產(chǎn)量，減少第二階段效應(yīng)細胞的作用范圍（13，17）；同時誘導(dǎo)被感染肝細胞表達足夠的MHC和共刺激分子，還同時使途經(jīng)的T細胞等淋巴細胞表達足夠的TCR和共刺激分子，提高被感染肝細胞和淋巴細胞的群體親和積。免疫治療前患者體內(nèi)抗原與前體DC系統(tǒng)的親和積處于平衡改造平衡常數(shù)L1q1L2q2K，從體外補給A的替代物對患者進行治療，設(shè)其濃度為X，免疫治療效果C的增加濃度為N。由于B的群體中個體的親和力呈正態(tài)分布，所以認為B數(shù)量的減小倍數(shù)等于平均親和力的減小倍數(shù)，假設(shè)C的生理流量不受影響，q1不變，那么，NL21-L1/（

52、L1X）1/2,當(dāng)L1越小, 由于L1q1L2q2K，所以L2越大，并且當(dāng)X越大時，N越大，所以免疫治療要大劑量給藥，同時大劑量給藥活化勢越大，活化速度也就越大。免疫治療需先降低血液中HBV-DNA水平，所以有必要使用核苷類似物使L1減小，同時為了加速L2的增大，可能有使用免疫或血液系統(tǒng)興奮劑的必要。又成熟DC數(shù)量N發(fā)生體積，所以有靜脈給藥或者多點皮下給藥的必要。在慢性乙肝病人體內(nèi)，由于存在靜息活化平衡常數(shù)，那么在抗原濃度和親和力相同的情況下，前體DC的濃度和親和力之積為定值。前體DC濃度越大，親和力越小，此時給藥的途徑的區(qū)別大大縮小。使用核苷類似物減少被感染肝細胞的量，和減少被感染程度，能減

53、少順向選擇時損失的肝細胞數(shù)量；另外只有這樣才能保留足夠的高群體親和積的前體DC，利用抗原沖擊，一次才能在短時間內(nèi)激活足夠數(shù)量的特異性的高親和力的CD4和CD8的T細胞（32），通過非溶細胞途徑(13)，抑制病毒復(fù)制。同時通過提高雙方的親和力使得在肝內(nèi)積累到足夠數(shù)量的效應(yīng)細胞，產(chǎn)生足夠強大的順向選擇作用，將被感染的肝細胞清除或幫助肝細胞清除其內(nèi)的病毒。小規(guī)模的積累效應(yīng)細胞，其順向選擇作用有限，達不到很理想的清除程度，往往還帶來大量肝細胞消耗，長久將打破肝臟內(nèi)肝細胞和非肝細胞之間的平衡，導(dǎo)致肝硬化。如何找到恰當(dāng)?shù)腦，使產(chǎn)生的高親和力的T細胞的數(shù)量足夠而不是過量，需要在動物實驗和臨床實驗中得出結(jié)論。

54、乙肝病毒的各種抗原都對促進細胞免疫和/或體液免疫有作用（52，53，54，55）。拉米夫定能使乙肝病毒各種抗原的表達都有不同程度的降低（33），從而能降低抗體依賴的細胞介導(dǎo)的細胞毒作用（ADCC）；乙肝病毒能通過提高腫瘤壞死因子相關(guān)的調(diào)亡誘導(dǎo)受體和死亡受體4的表達而增強腫瘤壞死因子相關(guān)的調(diào)亡誘導(dǎo)配體毒性，人肝細胞中HBV復(fù)制水平升高能增強腫瘤壞死因子相關(guān)的調(diào)亡誘導(dǎo)配體誘導(dǎo)的調(diào)亡（56）；HBV感染時肝細胞可強表達CD95L和CD95，相互作用可引起肝細胞調(diào)亡（57）。所以拉米夫定的使用能減少肝細胞的調(diào)亡。拉米夫定治療還能降低淋巴細胞的調(diào)亡敏感性（58），并且拉米夫定不會妨礙免疫系統(tǒng)對乙肝病毒的

55、成功清除（59）。在治療的過程中可以有選擇地予以護肝防纖維化治療。 具體方案一、 應(yīng)用拉米夫定等核苷類似物單獨或聯(lián)合使用，和/或同時使用免疫或骨髓興奮藥物，將HBV-DNA在23個月左右降至10 4 copies/ml 或更低水平；二、 繼續(xù)使用核苷類似物，在谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平正常的情況下，應(yīng)用脂質(zhì)體技術(shù)包封將乙肝病毒四個基因編碼的模擬抗原間斷的補充到血液中，峰值相當(dāng)于HBV-DNA 106copies/ml或更高時的血液病毒抗原濃度，或者采用全身多處淋巴引流區(qū)多點皮下接種的方法，利用活化勢快速生成大量活化的抗乙肝病毒的效應(yīng)T細胞，以幫助患者最終清除和治愈被感染的肝細胞，控制乙肝病毒復(fù)制，建立免疫

56、系統(tǒng)主導(dǎo)的對被感染細胞的免疫雙向選擇平衡。參考文獻1 Zofia Bach-Olszewska.Innate immunity:cells, receptors, and signaling pathways. Arch Immunol Ther Exp, 2005, 53, 245253.2 Masanori Isogawa,Michael D.,at el.Toll-Like Receptor Signaling Inhibits Hepatitis B Virus Replication In Vivo.Journal of Virology,June 2005,p.7269-7272.

57、3 Mark A Wallet, Pradip Sen, and Roland Tisch.Immunoregulation of Dendritic Cells. Clinical Medicine & Research.2005,Volume 3, Number 3: 166-175.4 CHRISTINA WEILER-NORMANN AND BARBARA REHERMANN.The liver as an immunological organ。Journal of Gastroenterology and Hepatology (2004) 19, S279S283.5 摘自陳慰峰

58、主編的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)第三版第85-86頁。6 摘自陳慰峰主編的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)第三版第60頁。7 Froy O. Regulation of mammalian defensin expression by Toll-like receptor-dependent and independent signalling pathways. Cell Microbiol. 2005 Oct;7(10):1387-97.8 Kerry SE, Buslepp J,et al. Interplay between TCR affinity and necessity of coreceptor ligation: high-affinity peptide-MHC/TCR interaction overcomes lack of CD8 engagement. J Immunol. 2003 Nov 1;171(9):4