臨床醫(yī)學肺栓塞查房終結

1、Beijing Chaoyang Hospital 一般資料一般資料 姓名：張大力 性別：女 年齡：69 籍貫：唐山 民族：漢 婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人 可靠性： 可靠 入院日期： 2012-03-07 Beijing Chaoyang Hospital 入院原因入院原因 主訴主訴： 胸悶活動后氣短，伴心悸一周。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史: 患者一周前活動中突發(fā)胸悶氣短，活動后癥狀明顯伴有心悸，肢體無力，曾于外院 心內(nèi)科及急診科就診，診斷:“冠心病”，口服藥治療三天，癥狀未見改善。 兩天前來我院急診就診，行下肢靜脈超聲檢查示：右側腘靜脈,肌間靜脈血栓形成（ 陳舊性）；行CTPA+CTV示：雙側肺動

2、脈栓塞（G1-G5）,右下肢深靜脈血栓形成。診 斷“肺動脈血栓栓塞癥,下肢深靜脈血栓形成”，予以低分子肝素抗凝治療，患者癥 狀未見改善，今日為進一步診療收入院。 Beijing Chaoyang Hospital 既往史既往史 高血壓病2年，最高180/100mmHg，服用硝苯地平控釋 片+比索洛爾治療，血壓控制在120-130/70-80mmHg。 雙下肢靜脈曲張病史30年，間斷不對稱浮腫2個月。 28年前因子宮肌瘤行子宮切除術。 否認食物藥物過敏。 Beijing Chaoyang Hospital 入院狀態(tài)入院狀態(tài) 患者神志清楚，安靜狀態(tài)下有明顯胸悶氣短 ，偶有咳嗽，無咳痰、咯血、胸痛。

3、體溫正 常。進食欠佳，二便正常。 右下肢腫脹，皮膚顏色發(fā)紅，皮溫升高。 右下肢 髕骨上15cm處腿圍51cm 髕骨下10cm處腿圍36.5cm 左下肢 髕骨上15cm處腿圍48cm 髕骨下10cm處腿圍35cm Beijing Chaoyang Hospital 測量下肢周徑測量下肢周徑 51cm 36.5cm 48cm35cm Beijing Chaoyang Hospital 體格檢查體格檢查 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清語利，精 神弱，自主體位，查體合作。 皮膚粘膜：無黃染，無蜘蛛痣，未見淤點，皮疹 及色素沉著。 肺部：胸廓對稱，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫 對稱，呼吸音粗，未聞及干

4、鳴音及爆裂音。 脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，四肢關節(jié)無畸形 ，雙下肢可凹性水腫，右側明顯。 Beijing Chaoyang Hospital 入院時化驗檢查入院時化驗檢查 血氣分析血氣分析 （3月7日吸氧2L/min） PH: 7.43 PCO2 : 40mmHg PO2: 74mmHg APTT: 3月7日 18：30 20.3s 20：40 30.7s 21：50 28.2s INR: 3月7 日 1.03 PT： 3月7 日 18：30 14.3s 20：40 14.3s 21：50 14.3s BNP: 3月月7日日 473.97pg/ml Beijing Chaoyang Hosp

5、ital CTPA+CTV/下肢靜脈彩超下肢靜脈彩超 CTPACTPA：右肺動脈干及右下肺動脈栓塞。：右肺動脈干及右下肺動脈栓塞。 CTVCTV： 顯示雙下肢靜脈未見明顯血栓形成。顯示雙下肢靜脈未見明顯血栓形成。 胸主動脈及冠狀動脈鈣化斑；心臟增大。胸主動脈及冠狀動脈鈣化斑；心臟增大。 肝囊腫。肝囊腫。 右側腘靜脈、肌間靜脈（陳舊性）右側腘靜脈、肌間靜脈（陳舊性） Beijing Chaoyang Hospital CTPA Beijing Chaoyang Hospital 血常規(guī)血常規(guī) 時間WBC（/L）Hb(g/L)PLT（/L） 3-75.9X109125187x109 3-186.0

6、X109126226x109 Beijing Chaoyang Hospital治療治療 氧療： 鼻導管吸氧2升/分 溶栓： 滅菌注射用水50ml+重組人組織纖溶酶原激活劑50mg+0.9%NS50ml ivgtt 2h 抗凝： 低分子肝素鈣 0.6ml iH Q12h 華法林 3mg po Qd 保護胃黏膜： 0.9%NS20ml+泮立蘇 80mg iv Bid 吉法酯 100mg po Tid 保肝： 5%GS250ml+硫普羅寧 0.2g ivgtt Qd 葡醛內(nèi)酯 100mg po Tid Beijing Chaoyang Hospital 低分子肝素鈣應用劑量調整低分子肝素鈣應用劑量

7、調整 日期 時間APTT（S） 劑量（ML） 3-716：0929.4 0.6 3-717：4330.70.6 3-720：0720.30.6 3-721：5028.2 0.6 3-1111：4619.0 0.6 3-1210：5724.4 0.6 3-1411：2332.7 0.6 3-159：00 停 Beijing Chaoyang Hospital 華法林用量調整華法林用量調整 日期時間INR用量（mg） 3-716：090.960 3-721：501.030 3-93 3-119：221.463 3-129：181.983 3-148：572.813 3-1612：324.101.5

8、 3-171.5 3-1813：493.321.5（出院） Beijing Chaoyang Hospital 一、危險因素分析一、危險因素分析 二、二、抗凝治療選擇抗凝治療選擇 三、三、護理要點護理要點 四、四、再發(fā)再發(fā)DVT的的預防預防 Beijing Chaoyang Hospital 危險因素分析危險因素分析 血栓形成血栓形成 血流瘀滯 內(nèi)膜損傷 高凝狀態(tài) 下肢靜脈曲張 肥胖、久坐等 Beijing Chaoyang Hospital 抗凝治療選擇抗凝治療選擇 LMWH：根據(jù)體重給藥，：根據(jù)體重給藥，12次次/d Q12h 需監(jiān)測APTT和調整劑量。 肥胖或腎功能不全需監(jiān)測血漿抗a因子

9、 活性。 Beijing Chaoyang Hospital 抗凝治療選擇抗凝治療選擇 普通肝素普通肝素：80IU/kg iv,18IU/kg/h ivgtt 作用快,10min起效，34h后降解。 需測定APTT。 過量引起出血可用魚精蛋白拮抗。 Beijing Chaoyang Hospital 抗凝治療選擇抗凝治療選擇 華法林：初始劑量華法林：初始劑量3.05.0mg/d 起效慢，需與肝素或LMWH重疊應用45 天 測定INR，調整劑量，預防出血。 過量可用VitK拮抗。 Beijing Chaoyang Hospital 護理要點護理要點 一般護理 不良事件的預防栓子脫落 低分子肝素應

10、用的護理 非注射部位出血并發(fā)癥的觀察 Beijing Chaoyang Hospital 一般護理一般護理 保持大便通暢，避免用力排便而致腹壓增高，導致 栓子脫落造成急性不良事件。 為防止出血，減少不必要的穿刺，尤其是不易按壓 部位，延長穿刺后按壓時間。 口服華法林期間，應慎用富含VitK的食物，如甘藍 、菠菜、西芹、萵苣等。 Beijing Chaoyang Hospital 常見食物中常見食物中VitKVitK含量（含量（g/100gg/100g）表表 食物 VitK含量 食物 VitK含量 芫荽（熟） 1510 西芹（熟） 900 芫荽（生） 310 西芹（生） 540 甘藍 145 萵

11、苣 120-210 蘋果（帶皮） 60 菠菜 438 豌豆 23 青豆 47 Beijing Chaoyang Hospital 不良事件的預防不良事件的預防 絕對臥床2周（腘靜脈以上DVT），患肢抬高 2030cm，待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子 脫落引起肺栓塞。 床上活動時避免動作過大，禁止按摩，擠壓患肢 及冷熱敷。 應用止咳藥物，避免劇烈咳嗽引起血栓脫落。 Beijing Chaoyang Hospital 不良事件的預防不良事件的預防 注意患肢動脈搏動、皮溫及腫脹程度。每日測量雙 下肢的周徑，并與前一日周徑相比較，以判斷治療 效果。 觀察有無胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀。 外出檢查時

12、需有醫(yī)生和護士陪同，并帶好搶救用物 及藥品。 Beijing Chaoyang Hospital 低分子肝素應用的護理低分子肝素應用的護理 用藥過程中注意監(jiān)測APTT及血常規(guī)。 使APTT在24小時達到并維持于正常值的 1.52.5倍。 注意血色素的變化，可發(fā)現(xiàn)隱匿性出血。 動態(tài)關注血小板的變化，及時發(fā)現(xiàn)低分子肝素誘導的 血小板減少癥，及時處理。 動態(tài)監(jiān)測血壓，及時控制高血壓，避免顱內(nèi)出血。 Beijing Chaoyang Hospital 用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床 出血傾向或出血發(fā)生。 觀察有無皮膚瘀斑，牙齦出血，鼻衄，泌尿道或消化道 出血。特別注意有無頭痛、嘔吐、

13、意識障礙、肢體癱瘓 麻木等顱內(nèi)出血跡象。 一旦出現(xiàn)頭痛，嘔吐，血壓突然升高或意識障礙等，應 立即通知醫(yī)生及時處理。 非注射部位出血并發(fā)癥的觀察非注射部位出血并發(fā)癥的觀察 Beijing Chaoyang Hospital 再發(fā)再發(fā)DVTDVT的預防的預防 急性期過后，需穿彈力襪通過將外部壓力作用于靜脈 管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限 度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。 彈力襪大小必須適合患者腿部周徑，注意松緊適度， 平臥休息時解除。使用期間應注意肢端皮膚色澤及患 肢腫脹情況。 Beijing Chaoyang Hospital 再發(fā)再發(fā)DVT的預防的預防 調動患者及家屬的積極性

14、，培養(yǎng)良好的依從性。 指導患者不可自行停藥或不按時監(jiān)測 INR，以免 抗凝不充分導致肺栓塞復發(fā)或造成慢性血栓栓塞 性肺動脈高壓。 Beijing Chaoyang Hospital出院指導出院指導 指導患者要定期隨訪，按時服藥，特別是華法林 的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用。 教會患者觀察有無出血現(xiàn)象，如有牙齦出血皮膚 破口流血不止等。 保持良好的飲食習慣，注意富含維生素K食物慎用 甚至不用。 Beijing Chaoyang Hospital 出院指導出院指導 按照醫(yī)囑定期復查抗凝指標，了解并會看抗凝 指標化驗單。 教會患者平時生活中注意下肢的活動，穿彈力 襪，避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復發(fā)。

15、 指導患者病情變化時及時就醫(yī)。 Beijing Chaoyang Hospital Beijing Chaoyang Hospital 測量下肢周徑測量下肢周徑 51cm 36.5cm 48cm35cm Beijing Chaoyang Hospital 抗凝治療選擇抗凝治療選擇 LMWH：根據(jù)體重給藥，：根據(jù)體重給藥，12次次/d Q12h 需監(jiān)測APTT和調整劑量。 肥胖或腎功能不全需監(jiān)測血漿抗a因子 活性。 Beijing Chaoyang Hospital 抗凝治療選擇抗凝治療選擇 普通肝素普通肝素：80IU/kg iv,18IU/kg/h ivgtt 作用快,10min起效，34h后降解。 需測定APTT。 過量引起出血可用魚精蛋白拮抗。 Beijing Chaoyang Hospital 一般護理一般護理 保持大便通暢，避免用力排便而致腹壓增高，導致 栓子脫落造成急性不良事件。 為防止出血，減少不必要的穿刺，尤其是不易按壓 部位，延長穿刺后按壓時間。 口服華法林期間，應慎用富含VitK的食物，如甘藍 、菠菜、西芹、萵苣等。 Beijing Chaoyang Hospital 不良事件