臨床藥師?？苹瘜?shí)踐模式探討

1、1、背景介紹 n1 1、國外臨床藥師現(xiàn)狀、國外臨床藥師現(xiàn)狀 n2 2、國內(nèi)臨床藥師現(xiàn)狀、國內(nèi)臨床藥師現(xiàn)狀 n3 3、國內(nèi)臨床藥師最新動態(tài)、國內(nèi)臨床藥師最新動態(tài) 建立一套完整的臨床藥師建立一套完整的臨床藥師 實(shí)踐模式的必要性和重要性實(shí)踐模式的必要性和重要性 2、臨床藥師?？苹瘜?shí)踐內(nèi)容、臨床藥師?？苹瘜?shí)踐內(nèi)容 n（1）針對患者的藥學(xué)服務(wù)）針對患者的藥學(xué)服務(wù) n（2）為醫(yī)師提供的藥學(xué)服務(wù)）為醫(yī)師提供的藥學(xué)服務(wù) n（3）新藥選擇推薦）新藥選擇推薦 n（4）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾 n n 臨床藥學(xué)思維的建立! n臨床思維 n藥學(xué)思維 n臨床藥學(xué)思維 （1）針對患者的藥學(xué)服務(wù)）

2、針對患者的藥學(xué)服務(wù) n典型案例分析 案例一 n患者，女，38歲 n入院診斷：支氣管哮喘；肺炎；早妊（59d） n臨床藥師工作 案例二 n患者，女，65歲，因“咳嗽、咳痰、胸悶、 氣緊伴發(fā)熱3d”入院 n入院診斷：肺炎 n自訴青霉素過敏 n入院治療方案：莫西沙星0.4g ivgtt qd抗感 染，化痰、改善通氣等對癥治療。 n完善相關(guān)檢查 案例二 n第2日：X光片提示：左上肺尖后段陰影， 考慮結(jié)核可能性大，做PPD試驗(yàn)。 n第3日，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰有 所好轉(zhuǎn)。 n第5日，PPT試驗(yàn)（） 案例二 n莫西沙星對結(jié)核診斷有干擾,醫(yī)生準(zhǔn)備換用 頭孢類抗菌藥物，患者堅(jiān)決不同意，說自 己青霉素過

3、敏，以前醫(yī)生都不給我用頭孢。 n醫(yī)生咨詢臨床藥師 n和患者溝通 n結(jié)果 總結(jié)： n1、藥師應(yīng)明白疾病發(fā)生的機(jī)制。 n2、有效溝通 n3、掌握相關(guān)藥物 （1）針對患者的藥學(xué)服務(wù)）針對患者的藥學(xué)服務(wù) n患者用藥史采集、入院用藥教育 n藥學(xué)查房，4R法。 nRight drug；Right dosage；Right route of administration；Right time n參與患者的藥物治療工作 n出院患者用藥教育，對部分出院患者進(jìn)行回訪， 并接受患者門診咨詢 臨床藥師病房工作標(biāo)準(zhǔn)操臨床藥師病房工作標(biāo)準(zhǔn)操 作規(guī)程記錄作規(guī)程記錄.doc .doc 藥師咨詢單藥師咨詢單.doc.doc 藥

4、物咨詢?nèi)账幬镒稍內(nèi)?志志.doc.doc （2）為醫(yī)師提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)為醫(yī)師提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù) n典型案例分析 案例三 n患者，女，22歲，住院病歷號：791550 n患者因“反復(fù)咯血10年，復(fù)發(fā)加重1天” 于2008年3月20日以支氣管擴(kuò)張病收入我院 呼吸科，入院后立即給予止血、抗感染等 治療并積極完善相關(guān)檢查近半月，患者咯 血癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。 n病史： nCT檢查 案例三 n2008年4月3日主任查房 n高度懷疑患者合并曲霉菌感染，結(jié)合患者 情況，可給予兩性霉素B治療。 n咨詢臨床藥師 案例三 n主管醫(yī)生向臨床藥師咨詢： n 兩性霉素B是否可以局部給藥？ n 采取哪種局部給藥方式較好？

5、n 選用什么制劑比較好？ n 用什么作為溶媒？ n 需注意哪些方面的不良反應(yīng)？ n 怎樣預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生？ 案例三 n臨床藥師針對臨床醫(yī)生提出的問題，一一 作答： n1、兩性霉素B可以局部使用，SFDA標(biāo)準(zhǔn)說 明書上有相關(guān)說明。但局部給藥有誘導(dǎo)真 菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，而全身給藥時(shí)，兩性霉素B 對肝腎功能損傷較大，且不易在局部達(dá)到 有效的抗菌濃度，因此可考慮全身給藥結(jié) 合局部給藥的模式。此患者病變部位較局 限，可考慮局部使用。 案例三 n2、肺部局部給藥可選用氣溶吸入或超聲霧 化吸入兩種方式，而氣溶吸入更容易使藥 物達(dá)到靶組織，有利于發(fā)揮藥物作用。 n3、兩性霉素B現(xiàn)在臨床使用的主要有脂質(zhì) 體和普通

6、劑型，局部氣溶吸入應(yīng)選用普通 劑型，一方面脂質(zhì)體價(jià)格高，但更重要的 是氣溶吸入時(shí)脂質(zhì)體會被破壞。 超聲霧化器 氣動霧化器 n聲音小聲音小 n體積大，壽命短體積大，壽命短 n有些藥物可被超聲波或加熱破 壞（皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類）（皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類） n部件不易清洗消毒部件不易清洗消毒 n霧化容積大霧化容積大(50ml)(50ml)用藥量大，用藥量大， 濃度低濃度低 n顆粒大小無選擇性顆粒大小無選擇性 n氣霧密度高，增加氣道阻力氣霧密度高，增加氣道阻力 n病人耐受性差病人耐受性差 n有壓縮機(jī)噪音 n體積小，耐用 n能吸入各種藥液（雞尾酒） n部件容易清洗消毒 n霧化容積小(5ml) 用藥量少，濃度

7、高 n顆粒大小選擇性強(qiáng)（霧粒直徑顆粒大小選擇性強(qiáng)（霧粒直徑 在在0.5-50.5-5 m),在下呼吸道沉積的濃度在下呼吸道沉積的濃度 高高 n不增加氣道阻力不增加氣道阻力 n病人耐受性好病人耐受性好 案例三 n4、溶媒選擇上，應(yīng)選用注射用水。因?yàn)閮尚悦顾?B可在注射用水中充分溶解，同時(shí)注射用水為低 滲透壓狀態(tài)，氣溶吸入后使藥物更易被氣管、支 氣管和肺泡組織吸收，有益于藥效發(fā)揮。 n5、兩性霉素B使用過程中或使用后發(fā)生寒顫、高 熱、嚴(yán)重頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐，有時(shí)可 出現(xiàn)血壓下降、眩暈等不良反應(yīng)。過敏性休克、 皮疹等變態(tài)反應(yīng)偶有發(fā)生。 案例三 n6、為減少本品的不良反應(yīng)，給藥前可給解 熱鎮(zhèn)痛

8、藥和抗組胺藥，如吲哚美辛和異丙 嗪等，同時(shí)給予地塞米松25mg一同氣溶 吸入。 案例三 n結(jié)果： n 3d后咯血減少，5d后咯血停止，14d后 患者患者出院。 n出院建議：繼續(xù)在社區(qū)醫(yī)院霧化治療。 （3）新藥選擇推薦）新藥選擇推薦 n案例四 案例四 n患者，男，78歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、 胸悶、氣緊30年，加重伴呼吸困難、發(fā) 燒3天”入院。入院日期2008年3月20日。 n入院診斷：雙下肺肺炎；ARDS；COPD； 呼吸功能不全。 n完善相關(guān)檢查，并送痰培養(yǎng) nT ：38；腎功：cr：156，bun:8.3； WBC：12.7010E9/L，中性 0.862 案例四案例四 n治療經(jīng)過： n3

9、月203月24： n頭孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid n3月24日查房：患者體溫38.5 、呼吸功 能未見好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)結(jié)果提示：MRSA n抗感染方案改為：頭孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid；萬古霉素0.5 ivgtt q8h。 n加用bipa吸氧 案例四案例四 n3月254月1日 n患者體溫逐漸下降到37.7,呼吸功能改善， 3月29日改為鼻導(dǎo)管給氧。4月1日復(fù)查腎功： cr：176，bun:9.5； n血常規(guī)：WBC：10.5010E9/L，中性 0.82 n主任查訪考慮臨床有效，指示繼續(xù)此方案， 監(jiān)測腎功，再送痰培養(yǎng)。 案例四案例四 n4月3日：患者出現(xiàn)體溫再次升高達(dá)3

10、9， 并出現(xiàn)呼吸困難、少尿。立即給予速尿利 尿，物理降溫，bipap給氧，并靜滴多索茶 堿改善通氣。副主任醫(yī)師認(rèn)為可能合并耐 藥G菌，停用頭孢派酮/舒巴坦，改為亞安 培南/西司他丁0.5 ivgtt q8h n急查腎功：cr：226，bun:10.5 案例四案例四 n4月4日：痰培養(yǎng)結(jié)果：MRSA，主任考慮 萬古霉素已用夠療程，改萬古霉素為替考 拉寧400mg ivgtt 首日，次日改為200mg ivgtt qd。 n4月4日4月7日，患者未見好轉(zhuǎn)，全科討 論，臨床藥師建議改為：利奈唑胺，被采 納。 n理由： 案例四案例四 n4月8日4月11日：患者體溫逐漸降至 37.3；呼吸功能逐漸改善，

11、改為鼻導(dǎo)管給 氧。腎功：cr：196，bun:8.5 n4月20日：患者出院，出院時(shí)腎功：cr： 166，bun:7.5 萬古霉素對MRSA的MIC值高漂 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0.1250.190.250.380.50.7511.5234 萬古霉素對金葡菌敏感折點(diǎn)調(diào)整 2ug/mL 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0.1250.190.250.380.50.7511.5234 30 強(qiáng)大的體液和組織穿透性強(qiáng)大的體液和組織穿透性 組織組織/體液體液利奈唑胺給藥劑量利奈唑胺給藥劑量 藥物濃度藥物濃度 (mg/L) 血漿

12、血漿/血清血清 組織組織/體液體液 穿透率穿透率(%) 上皮細(xì)胞襯液上皮細(xì)胞襯液1600 mg q12h PO (6劑劑)13.425.1200 炎性水泡液炎性水泡液2600 mg q12h PO (5劑劑)18.316.4104 骨骨3600 mg q12h IV (2劑劑)15.88.660 肌肉肌肉3600 mg q12h IV (2劑劑)15.813.494 腦脊液腦脊液410 mg/kg ( 600 mg) IV (4-5劑劑)10.37.571 腹膜透析液腹膜透析液5600 mg PO (1劑劑)11.26.961 分布分布 31 代謝 1、利奈唑胺的主要代謝為嗎啉環(huán)的氧化，它可產(chǎn)

13、生二 個(gè)失活的開環(huán)羧酸代謝產(chǎn)物，氨基乙氧基乙酸代謝物 （A）和羥乙基氨基乙酸代謝物（B）。 2、試驗(yàn)證明利奈唑胺不能通過人細(xì)胞色素酶P450代謝， 也不能抑制在人類臨床上有重要意義的細(xì)胞色素同工 酶（1A2，2C9；2C19，2D6，2E1和 3A4）的活性。 1、以原形藥物的形式經(jīng)腎臟消除約30。 2、體內(nèi)代謝約占利奈唑胺總清除率的65。 排泄 32 腎功能不全 n在各種程度的腎功能不全患者的體內(nèi)，原形藥物在各種程度的腎功能不全患者的體內(nèi)，原形藥物 利奈唑胺的經(jīng)腎排泄不發(fā)生改變。利奈唑胺的經(jīng)腎排泄不發(fā)生改變。因此無須對腎因此無須對腎 功能不全的患者調(diào)整劑量。功能不全的患者調(diào)整劑量。 n利奈唑

14、胺及其二種代謝產(chǎn)物都可通過透析清除。利奈唑胺及其二種代謝產(chǎn)物都可通過透析清除。 n利奈唑胺給藥后利奈唑胺給藥后3 3小時(shí)開始透析，在大約小時(shí)開始透析，在大約3 3小時(shí)的小時(shí)的 透析期內(nèi)約透析期內(nèi)約3030的劑量可清除。的劑量可清除。因此，利奈唑胺因此，利奈唑胺 應(yīng)在血透結(jié)束后給藥。應(yīng)在血透結(jié)束后給藥。 n典型案例分析 （4）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾）協(xié)助解決與用藥有關(guān)的矛盾 案例五 n協(xié)助醫(yī)務(wù)處解決哺乳期患者使用左氧氟沙 星所產(chǎn)生的矛盾案例 3、值得討論的幾個(gè)問題 n（1）怎樣樹立臨床藥學(xué)思維？ n（2）怎樣提高臨床知識？ n（3）怎樣強(qiáng)化藥學(xué)知識？ n（4）藥師在臨床應(yīng)為醫(yī)生分擔(dān)哪些責(zé)任？

15、n（5）怎樣樹立臨床藥師團(tuán)隊(duì)協(xié)作和服務(wù)意識？ n（6）臨床藥學(xué)的可持續(xù)發(fā)展？ 4、總結(jié) n （1）可操作的、切實(shí)可行的?？茖?shí)踐模式。 n （2）在更多的臨床實(shí)踐中逐步完善。 n （3）藥師轉(zhuǎn)型中為自己找一條出路。 World Health Organization International Pharmaceutical Federation 200605 n臨床思維 n藥學(xué)思維 n臨床藥學(xué)思維 （2）為醫(yī)師提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)為醫(yī)師提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù) n典型案例分析 案例三 n患者，女，22歲，住院病歷號：791550 n患者因“反復(fù)咯血10年，復(fù)發(fā)加重1天” 于2008年3月20日以支氣管擴(kuò)張病收入我院 呼吸科，入院后立即給予止血、抗感染等 治療并積極完善相關(guān)檢查近半月，患者咯 血癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。 n病史： nCT檢查 案例三 n臨床藥師針對臨床醫(yī)生提出的問題，一一 作答： n1、兩性霉素B可以局部使用，SFDA標(biāo)準(zhǔn)說 明書上有相關(guān)說明。但局部給藥有誘導(dǎo)真 菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，而全身給藥時(shí)，兩性霉素B 對肝腎功能損傷較大，且不易在局部達(dá)到 有效的抗菌濃度，因此可