醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1. 醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位， 把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工 作中。2. 醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織， 配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（ 1）樹立為病人服務(wù)的思想。 醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為 滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。（5）科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。（ 6）對(duì)新招聘來院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育， 學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和 崗位職責(zé)教育。3. 開展全院性質(zhì)教育。 每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會(huì)上通 報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查

2、情況， 表揚(yáng)質(zhì)量好的科室和人員， 批評(píng)差的科室及個(gè) 人。各科要傳達(dá)到每位職工。4. 各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、 職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知5. 對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作 ，辦 事機(jī)構(gòu)在院（分級(jí)）辦公室。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行 工作。1. 醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我 院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。（ 3）對(duì)各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。（4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長匯報(bào)。2. 科室質(zhì)量管

3、理小組制度：（ 1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)， 每月統(tǒng)計(jì)本科室完 成情況，上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室。（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（3）收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（ 4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議， 并與醫(yī)院（分 級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系。三、醫(yī)院（護(hù)理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案1. 全院實(shí)行在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院 科兩級(jí)質(zhì)量管理組織， 建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)， 科室建立醫(yī)療 護(hù)理質(zhì)量小組，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。2. 科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理的要求，制訂切實(shí)可行的

4、質(zhì)量管理方 案，結(jié)合崗位職責(zé)， 把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人， 做到人人抓質(zhì)量， 講質(zhì)量， 把質(zhì)量掛面了落到實(shí)處。3. 各級(jí)各類專業(yè)人員，尤其是各級(jí)干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為 管理工作的 核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。 切實(shí)抓好醫(yī) 療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。4. 開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。5. 醫(yī)院根據(jù)分級(jí)管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核 評(píng)價(jià)辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6. 質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控 制院內(nèi)感染等項(xiàng)的質(zhì)量。7. 每季度召開一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指 標(biāo)，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評(píng)

5、價(jià)并研究改進(jìn)措施。8. 每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查 評(píng)比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。9. 每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會(huì)等方式 反饋科室，通報(bào)全院。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表揚(yáng)鼓勵(lì)，差 者進(jìn)行批評(píng)教育，必要時(shí)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國 際疾病分類法為準(zhǔn)。及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭在 24 小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病 癥

6、應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診， 需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書面記錄， 必要時(shí) 可組織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。（2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。 好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 按照四川省印發(fā)的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī) 程、四川省及縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范和四川省預(yù)防院內(nèi)感 染的規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。（4）技術(shù)操作規(guī)程 按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī) 程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。（5）病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的 病歷書寫規(guī)范 及我院病歷書寫制度 執(zhí)行（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 各

7、項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)健全， 并能認(rèn)真執(zhí)行。 患 者、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)（1）診斷質(zhì)量指標(biāo) 五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2. 院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作 的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3. 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、 措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。4. 醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理 活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5. 質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定 期、逐級(jí)上報(bào)。6. 醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療

8、、 護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。 各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。 后勤部門要為 醫(yī)療第一線服務(wù)。7. 質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案1. 院科兩級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、 醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、 檢查、 評(píng)價(jià)、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實(shí)施。2. 院質(zhì)量管理委員會(huì)，每季度一次；科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小 組每月一次，由科主任和護(hù)士長監(jiān)督實(shí)施。3. 醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評(píng)價(jià)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 與指標(biāo)執(zhí)行。4. 醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會(huì)上向科 主任反饋。5. 認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量 （1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)療質(zhì)

9、量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo) 準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。（2）評(píng)價(jià)方法：采用病例評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法。病例 評(píng)價(jià)主要由科室進(jìn)行，由科主任、護(hù)士長掌握。A. 病例評(píng)價(jià)要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行， 主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括： 診斷是 否正確、全面、及時(shí)；治療是否正確、及時(shí)、徹底；療效是治愈、好 轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。B. 醫(yī)技科評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及 時(shí)、準(zhǔn)確。C. 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)包括：診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效 率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。D. 藥劑科要對(duì)制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、 評(píng)價(jià)，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要