醫(yī)療質(zhì)量管三級管理體系

1、九原區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理三級管理體系一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 建立從患者就醫(yī)到離院， 包括門診醫(yī)療、 病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和 全程質(zhì)量管理體系。 明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工 作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制 度和病例討論制度等， 將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確 的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響 或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題， 進(jìn)行專門調(diào)

2、研， 并制定全面的 干預(yù)措施。二、管理體系 醫(yī)療質(zhì)量量管三級管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 科室醫(yī) 療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成， 院長任主任， 院 長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者，質(zhì)控辦作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。 職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé) 1. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理工作，建立質(zhì) 量管理網(wǎng)絡(luò)，實施院科兩級質(zhì)量管理。2. 建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和科學(xué)的評價方法、 研究提高醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量，加強(qiáng)日常監(jiān)控的工作方法。3. 加強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量日常監(jiān)控、定期或不定期

3、組織檢查，考核和評 價判定指標(biāo)完成情況、提出改革措施。4. 監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、治療、護(hù)理規(guī)范、 常規(guī)的執(zhí)行情況，對各科室提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。5. 組織做好醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的信息統(tǒng)計工作。6. 建立健全指導(dǎo)性文件、運行性文件和見證文件，積累文件資料，完 善基礎(chǔ)工作。實施質(zhì)量否決和獎勵。7. 做好各項質(zhì)量目標(biāo)診斷，客觀、真實、及時、準(zhǔn)確地進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量 分析、評價和反饋，不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 。2、質(zhì)控辦職責(zé)（ 1）、醫(yī)務(wù)科接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)， 對醫(yī)院全 程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題， 協(xié)調(diào)各

4、科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（ 3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量， 提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果， 以便與績效工資掛鉤。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分， 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的 第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人

5、，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組管理體系圖科主任（或負(fù)責(zé)人）護(hù)士長責(zé)任主治醫(yī)（或質(zhì)控員）科室臨床醫(yī)生辦公室護(hù)士（或質(zhì)控員）(三) 醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性， 其個人 素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素， 是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、 會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對 各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1. 門診醫(yī)師(1) 嚴(yán)格執(zhí)

6、行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2) 詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3) 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4) 合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5) 具體用藥在病歷中記載。(6) 藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7) 處方書寫合格。(8) 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a.建議?？凭驮\；b. 請上級醫(yī)師診視；c.收住院。(9) 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者 拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10) 按?？剖罩尾∪?。(11) 按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)2病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上

7、級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24小時、危重病人 6 小時 內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成） 。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功 能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論 等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄） 。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格

8、無菌操作，防止醫(yī)院感染 病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)， 應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事 項。3病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行 必要的指導(dǎo)。2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。 除對病史和查 體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診 斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報 病情。（ 4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)， 并在病歷首頁簽名。（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或 科

9、間會診。（6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或 院內(nèi)會診。（ 7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級 管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操 作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度 和診療常規(guī)。3）對新入院的普通病人要求 72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；

10、 危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房； 每周組織全科查房 2 次(4) 查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及 其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確 診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的 治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方 法。(5) 疑難病例及入院 1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診， 必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。( 6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯? 7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù) 后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。( 8)審批未愈

11、患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容 全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、 病房醫(yī)療、 院外部分醫(yī)療活動等多 個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：(一) 門診醫(yī)療1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。 分診護(hù)士： 對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。 加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診 根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診， 發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離， 并指導(dǎo)就診 復(fù)查再分診，保證患者專科專治。2、首診醫(yī)師：(I )、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初 步診斷，做出恰當(dāng)處理， 同時按病歷要求書

12、寫門診、 急診病歷。 b 建 議專科門診就診。c.收住院。( 2)、第二次就診： 原接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議?？凭驮\； b. 收住院。 新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。( 3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收住院 b. 患者 拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。( 4)、當(dāng)患者需入院診治時， 應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要， 注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。(二) 、病房醫(yī)療：I 、 24 小時內(nèi)(1)、病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。( 2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。( 3)、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、 科間或 院內(nèi)會診。(4)、急、危

13、、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6 小時內(nèi)完成病歷書 寫。2、入院三天內(nèi) (1)、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2)、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后 1 周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診 者按診療計劃實施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。 (特 殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行) 。4、治療措施(1) 藥物治療藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加 強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及 時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的 相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2) 、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常

14、規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批； .按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。( 3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：( 1 )、治愈出院，?？崎T診隨訪。( 2)、好轉(zhuǎn)專科門診隨訪。( 3)、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。( 4)、死亡 24 小時內(nèi)完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病 例討論并及時上交病案。(三) 出院1 、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院 治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并 批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師書寫“出院小結(jié)” 。注：1、

15、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外 會診、遠(yuǎn)程會診等。2 、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3 、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、 緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處； 對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書 面上報醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎懲制度1 、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù) 處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控 辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點 考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核 1-2 次；終未質(zhì)量主要由病案室 質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。2 分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點 控制措施的落實情況，按合格（“）、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、 重度缺陷（X）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相 應(yīng)分值。具體評分要求如下：病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為 80 分，如檢查的各項所 得總分大于 64 分為合格。各質(zhì)控點 （考核中每