乙肝基本疾病知識(shí)

1、流行病學(xué) HBV在中國(guó)的流行情況 1992年2006年 調(diào)查人數(shù)6712481950 調(diào)查省份數(shù)3031 調(diào)查疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)145160 檢測(cè)方法RIAEIA 人群HbsAg患者%9.87.2 5歲兒童HbsAg患者%9.81.1 1992、2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查 據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有（2006年）的乙型肝炎病毒攜帶者約9300萬(wàn)人， 其中慢性乙型肝炎患者約3000萬(wàn)例3 3。 乙肝病毒感染的危害 慢性乙型肝炎是世界上最常見(jiàn)的傳染病之一 乙肝病毒的傳染性比引起艾滋病的HIV病毒強(qiáng)100倍 乙肝病毒的持續(xù)感染造成乙肝慢性化，后者繼續(xù)發(fā)展 可導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌。 乙型肝炎是世界上第九

2、大致死原因。 乙肝病毒的主要傳播途徑 血液傳播、 （輸血、血制品、 醫(yī)療器械等） 日常生活 （傷口、共用刀具、 消化道粘膜破損或 潰瘍等） 母嬰 傳播 性傳播 高危人群 母親是HBV感染者的嬰兒 乙肝患者的家庭成員 吸毒者 器官移植 性傳播疾病病人 血液透析病人 免疫力低下者 醫(yī)護(hù)人員 乙肝病毒的形態(tài)結(jié)構(gòu) 形態(tài)：大球形顆粒Dane顆粒 小球型顆粒無(wú)核酸及DNA多聚酶 管型顆粒同小球型顆粒 大球形顆粒 小球形顆粒 管形顆粒 乙型肝炎的發(fā)病機(jī)理 乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，只是在 肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體 的免疫系統(tǒng)來(lái)辨認(rèn)，并發(fā)生反應(yīng)。

3、Q1 如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識(shí)別乙肝病毒，攻擊已感染病毒 的肝細(xì)胞并清除之 。 急性乙肝 如果機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下?tīng)顟B(tài)，機(jī)體對(duì)已感染病毒的肝細(xì)胞反 復(fù)攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥 。 慢性乙肝 如果機(jī)體的免疫功能處于耐受狀態(tài)，不能識(shí)別乙肝病毒，因此不攻擊已感染病 毒的肝細(xì)胞，病毒與人體“和平共處”。 乙肝病毒攜帶者 HBV感染者的可能轉(zhuǎn)歸 13歲 25-30歲 42 5歲 免疫系統(tǒng) 免疫系統(tǒng) 免疫功能低下 慢性 識(shí)別病毒 清除病毒 反復(fù)清除 乙肝 幼年 感染 免疫功能正常 肝纖維化 終生不識(shí)別 病毒清除 肝硬化 失代償性肝硬化 肝癌 終生攜帶 e

4、抗原/e抗體 無(wú)癥狀 血清轉(zhuǎn)換 無(wú)體征 產(chǎn)生s抗體 HBV各項(xiàng)檢查項(xiàng)目及意義 肝功能（肝臟生化學(xué)及血常規(guī)檢查）Q2 乙肝病毒感染標(biāo)志物 肝組織病理學(xué)檢查 HBV各項(xiàng)檢查項(xiàng)目及意義 肝功能(主要為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT) 乙肝病毒感染標(biāo)志物 HBV-DNA 兩對(duì)半: 抗原 抗體 外膜 HBsAg HBsAb 核殼分泌蛋白 HBeAg HBeAb 核殼結(jié)構(gòu)蛋白 HBcAb 肝組織病理學(xué)檢查 ALT的意義 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）主要存在于肝細(xì)胞中。當(dāng)肝臟發(fā) 生炎癥、壞死時(shí)，ALT就會(huì)從肝細(xì)胞內(nèi)大量釋放入血， 導(dǎo)致血清中ALT升高，對(duì)因此ALT升高是判斷肝細(xì)胞損 害的一個(gè)敏感指標(biāo)。 但是除了病毒性肝炎外

5、，其它類型的肝炎或肝臟疾病， ALT也會(huì)升高。 ALT的正常上限是多少？Q3 540單位/升 HBV的抗原和抗體（一） 表面抗原抗體系統(tǒng)(HBsAg和抗-HBs)： -HBV感染的一個(gè)指標(biāo)。但未必是急性肝炎或者 慢性病變活動(dòng)的病原。 -標(biāo)志著感染恢復(fù)、病毒清除、傳染性消失和免 疫力產(chǎn)生，也是考核乙肝疫苗免疫效果的指標(biāo)。 e抗原抗體系統(tǒng)（HBeAg和抗-HBe）： -感染早期，HBV在體內(nèi)復(fù)制傳染性大。 -疾病預(yù)后不良，易發(fā)展成慢性。 -HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或 消失，病情開(kāi)始恢復(fù)。 HBV的抗原和抗體（二） 核心抗原抗體系統(tǒng)（HBcAg和抗-HBc）： -存在病毒顆粒，具有傳染

6、性。實(shí)際工作中一 般不檢測(cè)血清中HBcAg。 -體內(nèi)病毒復(fù)制活躍，易轉(zhuǎn)為慢性?？? HBcIgM消失后，抗-HBc IgG出現(xiàn)，它可在血清中長(zhǎng)期存 在，是HBV既往感染的標(biāo)志。 HBV的抗原和抗體（三） 常見(jiàn)乙肝五項(xiàng)臨床檢測(cè)意義（一） 乙型肝炎病毒五項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目乙型肝炎病毒五項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目臨臨 床床 意意 義義 HBsAgHBsAgHBsAbHBsAbHBeAgHBeAgHBeAbHBeAbHBcAbHBcAb 表示未感染乙型肝炎病毒表示未感染乙型肝炎病毒 急性急性HBVHBV感染；健康攜帶者；或發(fā)生感染；健康攜帶者；或發(fā)生HBV DNAHBV DNA整合整合 急性急性HBVHBV感染早期，感染早期

7、，HBVHBV復(fù)制活動(dòng)，具有傳染性復(fù)制活動(dòng)，具有傳染性 急慢性急慢性HBVHBV感染，感染，HBVHBV復(fù)制活躍，具有傳染性復(fù)制活躍，具有傳染性 急慢性急慢性HBVHBV感染，或感染，或HBeAgHBeAg陰轉(zhuǎn)階段陰轉(zhuǎn)階段 HBVHBV復(fù)制停止或極低復(fù)制停止或極低 表示感染剛?cè)?，表示感染剛?cè)?，HBsAgHBsAg尚未產(chǎn)生或濃度太低而無(wú)法測(cè)出尚未產(chǎn)生或濃度太低而無(wú)法測(cè)出 HBVHBV感染恢復(fù)階段感染恢復(fù)階段 HBVHBV感染后已獲得免疫力，或感染后已獲得免疫力，或HBeAbHBeAb濃度太低而無(wú)法測(cè)出濃度太低而無(wú)法測(cè)出 窗口期（窗口期（HBsAgHBsAg及及 HBeAgHBeAg消失，而消

8、失，而HBsAbHBsAb及及HBeAbHBeAb尚未出現(xiàn)的尚未出現(xiàn)的 這段時(shí)間）；無(wú)癥狀攜帶者，其這段時(shí)間）；無(wú)癥狀攜帶者，其HBsAgHBsAg濃度低，無(wú)法測(cè)出；濃度低，無(wú)法測(cè)出； 既往既往HBVHBV感染而感染而HBsAbHBsAb已消失，已消失，HBcAbHBcAb可終身存在可終身存在 乙型肝炎病毒五項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目乙型肝炎病毒五項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目臨臨 床床 意意 義義 HBsAgHBsAgHBsAbHBsAbHBeAgHBeAgHBeAbHBeAbHBcAbHBcAb 接種過(guò)乙型肝炎疫苗，已獲免疫力接種過(guò)乙型肝炎疫苗，已獲免疫力 可能剛感染，可能剛感染，HBsAgHBsAg濃度太低而無(wú)法測(cè)出；或假

9、陽(yáng)性濃度太低而無(wú)法測(cè)出；或假陽(yáng)性 假陽(yáng)性，因假陽(yáng)性，因HBeAbHBeAb尚未有單獨(dú)存在在可能性尚未有單獨(dú)存在在可能性 表示患者可能具有表示患者可能具有HBsAgHBsAg和和HbsAbHbsAb復(fù)合物，而且復(fù)合物，而且HbsAbHbsAb過(guò)量過(guò)量 表明患者具有表面抗原抗體復(fù)合物，而抗體量過(guò)多；或受表明患者具有表面抗原抗體復(fù)合物，而抗體量過(guò)多；或受 不同亞型的表面抗原感染；或含假陽(yáng)性不同亞型的表面抗原感染；或含假陽(yáng)性 表示正處于血清轉(zhuǎn)換期的表示正處于血清轉(zhuǎn)換期的HBVHBV感染，即正由感染，即正由HBeAgHBeAg轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)?HBeAbHBeAb；或含假陽(yáng)性；或含假陽(yáng)性 常見(jiàn)乙肝五項(xiàng)臨床檢

10、測(cè)意義（二） HBV-DNA的意義 DNA是基因，因此HBV-DNA是HBV的遺傳物質(zhì)，當(dāng)HBV 侵入肝細(xì)胞后，就會(huì)以HBV-DNA為模板，合成新的HBV顆 粒并釋放入血，故HBV-DNA是病毒復(fù)制的一個(gè)重要指標(biāo)。 基本參數(shù)： 通常低于103 cps/ml，就報(bào)告為陰性，或“103。HBV DNA同一數(shù)量級(jí)通常不能說(shuō)明病毒的變化。2*105、5*105、 2*104這三個(gè)數(shù)字是否有變化？Q4 肝組織病理學(xué)檢查的意義 肝組織病理學(xué)檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”： v 明確診斷 v 衡量肝臟炎癥活動(dòng)度 v 衡量纖維化程度 v 決定治療方案，預(yù)測(cè)藥物療效 對(duì)肝病而言對(duì)肝病而言 肝組織學(xué)檢查是比血清肝組織學(xué)檢查是比

11、血清ALT 更靈敏而精確的指標(biāo)更靈敏而精確的指標(biāo) 慢乙肝的診斷與評(píng)估 慢乙肝的確診 HBsAg持續(xù)陽(yáng)性_個(gè)月 HBeAg（+）慢乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn) HBsAg陽(yáng)性6個(gè)月以上 HBeAg陽(yáng)性 抗HBcAg陽(yáng)性 HBV DNA陽(yáng)性 血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 各大指南建議治療人群 EASL指南認(rèn)識(shí)到，即使是低HBV-DNA和ALT正常的患者也有進(jìn)展為嚴(yán)重疾病的可能。 正常ULN上線：男性30U/L，女性19U/L IFN應(yīng)答的定義 3個(gè)月時(shí)HBV DNA下降1 log 初始無(wú)應(yīng)答 HBV DNA2000IU/ml，通常在治療第24周、治療結(jié)束、治療結(jié)束 后24周和48周評(píng)價(jià) 病毒

12、學(xué)應(yīng)答 治療結(jié)束后12個(gè)月HBV DNA2000IU/ml 停藥后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答 HBeAg陽(yáng)性的慢乙肝患者發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 血清學(xué)應(yīng)答 NUC應(yīng)答的定義 3個(gè)月時(shí)HBV DNA下降1 log 初始無(wú)應(yīng)答 48周時(shí)HBV DNA檢測(cè)不到 病毒學(xué)應(yīng)答 28或48周時(shí)HBV DNA可檢測(cè)到（根據(jù)效力和基因屏障） 部分病毒學(xué)應(yīng)答 HBV DNA增加1 log 病毒學(xué)突破 選擇對(duì)于給予的NUCS敏感性下降的HBV變異體 HBV對(duì)于NUCs耐藥 慢乙肝的治療目標(biāo) 乙肝治療目標(biāo)是獲得 持續(xù)HBV抑制和肝臟疾病緩解 * 2012年APASL指南/2009年AASLD指南/2012年EASL指南/20

13、10年中國(guó)慢性乙肝防治指南推薦 基本目標(biāo) 在未獲得HBeAg血清學(xué) 轉(zhuǎn)換的HBeAg陽(yáng)性及 HBeAg陰性患者中， 滿意目標(biāo) 基線HBeAg陽(yáng)性患者發(fā)生 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換以及基 線HBeAg陽(yáng)性及HBeAg陰 性患者， 理想目標(biāo) 在HBeAg陽(yáng)性或陰性患 者中， 佩樂(lè)能作為HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者初始治療的一線用藥之一 維持HBV DNA檢測(cè)不到 在停止治療后持續(xù) 病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答 持續(xù)HBsAg消失，和/或 HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換 回 顧 乙肝“兩對(duì)半”具體的內(nèi)容 慢乙肝的確診 HBeAg陽(yáng)性的慢乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝臟狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查/影像學(xué)檢查內(nèi)容 IFN治療的應(yīng)答定義 理想治療的標(biāo)準(zhǔn)

14、HBV在中國(guó)的流行情況 1992年2006年 調(diào)查人數(shù)6712481950 調(diào)查省份數(shù)3031 調(diào)查疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)145160 檢測(cè)方法RIAEIA 人群HbsAg患者%9.87.2 5歲兒童HbsAg患者%9.81.1 1992、2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查 據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有（2006年）的乙型肝炎病毒攜帶者約9300萬(wàn)人， 其中慢性乙型肝炎患者約3000萬(wàn)例3 3。 核心抗原抗體系統(tǒng)（HBcAg和抗-HBc）： -存在病毒顆粒，具有傳染性。實(shí)際工作中一 般不檢測(cè)血清中HBcAg。 -體內(nèi)病毒復(fù)制活躍，易轉(zhuǎn)為慢性?？? HBcIgM消失后，抗-HBc IgG出現(xiàn)，它可在血清中長(zhǎng)期存

15、 在，是HBV既往感染的標(biāo)志。 HBV的抗原和抗體（三） 常見(jiàn)乙肝五項(xiàng)臨床檢測(cè)意義（一） 乙型肝炎病毒五項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目乙型肝炎病毒五項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目臨臨 床床 意意 義義 HBsAgHBsAgHBsAbHBsAbHBeAgHBeAgHBeAbHBeAbHBcAbHBcAb 表示未感染乙型肝炎病毒表示未感染乙型肝炎病毒 急性急性HBVHBV感染；健康攜帶者；或發(fā)生感染；健康攜帶者；或發(fā)生HBV DNAHBV DNA整合整合 急性急性HBVHBV感染早期，感染早期，HBVHBV復(fù)制活動(dòng)，具有傳染性復(fù)制活動(dòng)，具有傳染性 急慢性急慢性HBVHBV感染，感染，HBVHBV復(fù)制活躍，具有傳染性復(fù)制活躍，具有傳染性

16、急慢性急慢性HBVHBV感染，或感染，或HBeAgHBeAg陰轉(zhuǎn)階段陰轉(zhuǎn)階段 HBVHBV復(fù)制停止或極低復(fù)制停止或極低 表示感染剛?cè)?，表示感染剛?cè)琀BsAgHBsAg尚未產(chǎn)生或濃度太低而無(wú)法測(cè)出尚未產(chǎn)生或濃度太低而無(wú)法測(cè)出 HBVHBV感染恢復(fù)階段感染恢復(fù)階段 HBVHBV感染后已獲得免疫力，或感染后已獲得免疫力，或HBeAbHBeAb濃度太低而無(wú)法測(cè)出濃度太低而無(wú)法測(cè)出 窗口期（窗口期（HBsAgHBsAg及及 HBeAgHBeAg消失，而消失，而HBsAbHBsAb及及HBeAbHBeAb尚未出現(xiàn)的尚未出現(xiàn)的 這段時(shí)間）；無(wú)癥狀攜帶者，其這段時(shí)間）；無(wú)癥狀攜帶者，其HBsAgHBsA

17、g濃度低，無(wú)法測(cè)出；濃度低，無(wú)法測(cè)出； 既往既往HBVHBV感染而感染而HBsAbHBsAb已消失，已消失，HBcAbHBcAb可終身存在可終身存在 肝組織病理學(xué)檢查的意義 肝組織病理學(xué)檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”： v 明確診斷 v 衡量肝臟炎癥活動(dòng)度 v 衡量纖維化程度 v 決定治療方案，預(yù)測(cè)藥物療效 對(duì)肝病而言對(duì)肝病而言 肝組織學(xué)檢查是比血清肝組織學(xué)檢查是比血清ALT 更靈敏而精確的指標(biāo)更靈敏而精確的指標(biāo) HBeAg（+）慢乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn) HBsAg陽(yáng)性6個(gè)月以上 HBeAg陽(yáng)性 抗HBcAg陽(yáng)性 HBV DNA陽(yáng)性 血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變 乙肝治療目標(biāo)是獲得 持續(xù)HBV抑制和肝臟