最新卵巢囊腫病歷模板資料

1、門診號：入無院記錄醫(yī)療保險號：無院號：2012294住科別：婦科病房：7房床號：2床第1次入院婦科科住院病歷（第1次）過敏史：無姓名：王x性別：女年齡：29歲籍貫：河南省xx市職業(yè)：職工婚配：離異民族：漢族入院日期：2012-11-15 09: 50現(xiàn)在住址：洛陽市安樂鎮(zhèn)x村郵編：471000病史采取日期：2012-11-1510 :10聯(lián)系人姓名：盧XX與病人關系：母女病史敘述者：患者本人聯(lián)系地址：同上電話：13xxxx93270可靠程度：可靠主訴：B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年現(xiàn)病史：患者平素月經規(guī)律，周期30-37天，經期4-7天，月經量中等，顏 色正常，近一年有痛經，時輕時重，嚴重時持續(xù) 2天，

2、經期伴有腰骶部酸困及下 腹墜脹感。末次月經2012年11月8日，月經量、色同平素，持續(xù)7天干凈，痛 經持續(xù)3天，較前加劇。患者6年前于社區(qū)衛(wèi)生院體檢查彩超聲提示“右側附件囊腫，大小約4.0cm X5.0cm ”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療 3療程,囊腫未消失。每年定期復查彩超，呈漸進性增大。今來我院復查彩超提示“右側附件區(qū)包塊65mmm X43mm ”，因要求手術治療，門診以“右附件包塊”為診斷收住入院?；疾頍o腹痛、腹脹，尿頻、尿急，便秘、氣急、心悸及肛門墜 脹感，無消瘦、貧血、腰痛、下肢水腫等癥狀， 近期無發(fā)熱、 咳嗽、咳痰等癥狀， 神志清，精神好，飲食、睡眠可，大、小便正常，體重

3、無明顯變化。既往史 ：否認“高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否認肝 炎、結核等傳染病病史， 6 年前因外傷于正骨醫(yī)院行尺骨骨折切開內固定術手術 1 次，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種隨社會進行。個人史：出生于原籍，無長期外地居住史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒嗜 好。否認冶游史?；橛?、月經史：24 歲結婚，離異兩年， 孕 1 產 0 人流 1。12 歲 4-7/30-372012-11-9 ，量中，色暗紅，近一年痛經，經期伴有腰骶部酸困及下腹墜脹感。家族史：父母體檢。一弟體健。否認有相關家族遺傳病史。體格檢查T:36.9 CP：72 次/分R:19 次/分Bp : 1

4、04/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃 染，無出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮 腫，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻內無 異常分泌物。口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀 腺無腫大。雙側胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無 隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫，心臟濁音界無擴大。心率 72 次/分，律齊， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝、 脾肋下未觸及。右下腹未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)及輸尿管走

5、向無叩擊痛。 婦科情況見?？茩z查。 脊柱生理彎曲存在， 右側前壁尺側可 見一 10cm 左右手術瘢痕，四肢無畸形，活動自如。生理反射存在，病理反射 未引出。專 科 檢 查 外陰：發(fā)育正常，已婚未產式； 陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑； 宮體：前位，右偏，常大，無壓痛； 附件：右側附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm 包塊，邊界清，質軟，活動度好，有壓 痛，左側附件區(qū)未觸及異常，有壓痛。輔 助 檢 查2012-11-15 血 常規(guī)： WBC : 5.3 X109/L Hb:108g/L,RBC:4.47 X1012/L, N%:64.6%, L%:31.8%.2012-11-15 彩

6、超提示：于右側附件區(qū)見大小約 65mm X43mm 混合性包塊， 形態(tài)欠規(guī)則。右側附件區(qū)混合性包塊，結合臨床。初步診斷：右側附件包塊性質待定： 1 ）卵巢囊腫 ？2）畸胎瘤？主治醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2012-11-15 10 ：10首次病程記錄患者，王琳，女,29歲，以“ B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年”為主訴于2012-11-09:50 步行入院。 患者 平素月經規(guī)律，周期 30-37 天，經期 4-7 天，月經量中等，顏 色正常，近一年有痛經，時輕時重，嚴重時持續(xù) 2 天，經期伴有腰骶部酸困及下 腹墜脹感。末次月經 2012年 11 月8日，月經量、色同平素，持續(xù) 7天干凈，痛 經持續(xù) 3天，較前加

7、劇?；颊?6年前于社區(qū)衛(wèi)生院體檢查彩超聲提示 “右側附件 囊腫，大小約4.0cm X5.0cm ”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療 3療程, 囊腫未消失。每年定期復查彩超，呈漸進性增大。今來我院復查彩超提示 “右 側附件區(qū)包塊65mmm X43mm ”，因要求手術治療，門診以“右附件包塊”為 診斷收住入院。患病來無腹痛、腹脹，尿頻、尿急，便秘、氣急、心悸及肛門墜脹感，無消瘦、貧血、認“高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史， 否認肝炎、結核等傳染病病史， 6 年前因外傷于正骨醫(yī)院行尺骨骨折切開內固定 術手術 1 次，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預腰痛、下肢水腫等癥狀， 近期無發(fā)

8、熱、咳嗽、咳痰等癥狀，神志清，精神好，飲食、睡眠可，大、小便正 常，體重無明顯變化。否防接種隨社會進行。入院查體：T: 36.9 C P： 72次/分R: 19次/分Bp: 104/70mmHg. 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體 位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大。 頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮腫，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等 大等圓，對光反射靈敏。耳鼻內無異常分泌物?？诖綗o紫紺，咽部無充血，扁桃 體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音 清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫，心臟濁音 界無

9、擴大。心率 72 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無 壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，未觸及明顯包塊，肝、脾肋下未觸及。移動性濁音 陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)及輸尿管走向無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，右側前 壁尺側可見一 10cm 左右手術瘢痕，四肢無畸形，活動自如。生理反射存在， 病理反射未引出。 婦科檢查： 外陰： 發(fā)育正常， 已婚未產式； 陰道： 暢，容二指， 可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件： 右側附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm 包塊，邊界清，質軟，活動度好，有壓痛，左 側附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查：彩超提示：于右側附件區(qū)見大小約65mm

10、X43mm 混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側附件區(qū)混合性包塊。入院診斷： 右側附件包塊性質待查： 1 ）卵巢囊腫 ？2 ）畸胎瘤? 診斷依據： 1、患者，女 性， 29 歲，發(fā)現(xiàn)附件包塊 6 年，呈漸進性增大。 2、查體：外陰：發(fā)育正常，已婚未產式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體： 前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm 包塊，邊 界清，質中，活動度好，有壓痛，左側附件區(qū)未觸及異常。 3. 彩超提示：于右 側附件區(qū)見大小約65mm X43mm 混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側附件 區(qū)混合性包塊。鑒別診斷： 1.輸卵管卵巢囊腫：為炎性積液，

11、常有盆腔炎性疾病 病史。兩側附件區(qū)有不規(guī)則條形囊性包塊，邊界較清，活動受限。2.子宮肌瘤：漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變， 容易與卵巢囊腫混淆。 肌瘤常為多發(fā)性， 與子宮相連， 檢查時隨宮體及宮頸移動。 B 型超聲檢查可協(xié)助鑒別。 3.卵巢惡性腫瘤： 病程短， 迅速增大，雙側多，固定，實性，或半實半囊，表面結節(jié)狀不平，常伴腹水，多 為血性，可能查到癌細胞， 逐漸出現(xiàn)惡病質， 超聲液性暗區(qū)內有雜亂光團、 光點， 腫塊界限不清， 術后病檢進一步確診。 診療計劃 :1 、完善相關檢查 2 、擇期手術。主 治醫(yī)師：2012-11-16 9： 00 李純潔副主任醫(yī)師查房記錄 李純潔副主任醫(yī)師查房， 患者神志清，

12、 精神好， 未訴不適。 查體： T： 36.5 C,腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，已婚 未產式；陰道：暢，容二指，分泌物少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前 位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm 包塊，邊界 清，質軟，活動度好， 有壓痛， 左側附件區(qū)未觸及異常。 李純潔副主任醫(yī)師指示： 根據病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷： 1.右附件包塊： 1）卵巢囊 腫？2 畸胎瘤？附件包塊大小符合手術指征。各項輔助檢查示：血常規(guī)： WBC： 5.3 X1O9/L Hb:108g/L,RBC:4.47 X1O12/L, N%:64.6%,

13、 L%:31.8%.。尿常規(guī)回示：隱血 3+ ；糞常規(guī)均正常；肝、腎功能，空腹血糖，凝血四項均正常，乙肝五項 無異常， HIV 、HCV 、RPR 均為陰性，胸透、心電圖均正常?；颊吣虺Ｒ?guī)回示： 隱血 3+ ，考慮陰道少量出血污染所致。無明顯手術禁忌，擬定于明日10：00行經腹腔鏡右側附件包塊切除術， 已將術中、 術后可引起的各種并發(fā)癥及預后告 知患者及家屬， 患者及其家屬表示理解并簽字。 積極術前準備。 李純潔副主任醫(yī) 師指示已執(zhí)行。副主任醫(yī)師： 主 治醫(yī)師：2012-11-16 9：30術前小結姓名：王琳 性別：女年齡： 29 歲病歷摘要：以“ B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年”為主訴入院。入院查體：

14、T: 36.9 CP： 72 次/分 R： 19 次/分 Bp： 104/70mmHg ，心肺聽診無明顯異常，腹平軟， 無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，未觸及明顯包塊。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常， 已婚未產式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體： 前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm 包塊，邊 界清，質軟，活動度好， 有壓痛，左側附件區(qū)未觸及異常。 輔助檢查： 彩超提示： 于右側附件區(qū)見大小約 65mm X43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側 附件區(qū)混合性包塊。術前診斷： 1、右附件包塊 1）卵巢囊腫？ 2）畸胎瘤？ 手術指征：符合手術指征，要

15、求手術，無明顯手術禁忌癥。 擬行手術方式和名稱：經腹腔鏡右側附件囊腫切除術 擬行麻醉方式和名稱：氣管插管全麻術中注意事項： 1、避免鄰近臟器損傷。 2、止血徹底。主 治醫(yī)師：2012-11-11 14：00術后首次病程記錄患者于今日 11:00 在氣管插管全麻下行經腹腔鏡雙側輸卵管修復整形術 +宮 頸環(huán)形電切術。術中探查：后位子宮，子宮飽滿，形態(tài)正常，表面光滑，子宮后 壁與后腹膜間大量粘連帶， 右側輸卵管增粗積水， 傘端被包裹不可見， 右側卵巢 被粘連包裹不可見，右側附件與腸管、側腹壁粘連。左側輸卵管增粗、積水、走 形迂曲，與左側卵巢粘連，左側附件與后腹膜緊密粘連；盆腔少量淡紅色積液。 宮頸

16、III 糜爛。行經腹腔鏡雙側輸卵管修復整形術 +宮頸環(huán)行電切術，術后診斷：1、雙側輸卵管積水 2、宮頸糜爛 III 。術后給以頭孢呋辛鈉、替硝唑抗感染及止 血補液對癥治療。主 治醫(yī)師： 2012-11-12 11 ： 00 李 xx 副主任醫(yī)師查房記錄術后第 1 天，李 xx 副主任帶領查房，患者神志清，精神可，訴下腹部及切 口疼痛,伴有腹脹，肛門未排氣。查體： T36.8 C，P64 次/分， R14 次/分， Bp98/62mmHg 。心肺聽診無異常，切口敷料固定，干燥，腹部切口稍紅，腹 軟，下腹部切口輕度壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。李純潔副主任指示：患者術后 出現(xiàn)腹脹，與未排氣有關。囑床上

17、翻身活動，拔出尿管后適當下床活動，促進刀 口預合，預防腸粘連。給予四磨湯 20ml ，tid ，口服，以促進腸蠕動恢復，利于 排氣。今繼續(xù)給予防感染、止血、對癥支持等藥物應用。給予拔除尿管及換藥對癥處理。停用心電監(jiān)護及吸氧。李純潔副主任指示已執(zhí)行。副主任醫(yī)師： 主 治醫(yī)師： 2012-11-13 9： 00李 xx 副主任醫(yī)師查房記錄術后第2天，李xx副主任醫(yī)師帶領查房，患者神志清，精神好，未訴不適， 小便正常。肛門已排氣。查體：T36.2C, P68次/分，R18次/分,Bp100/60mmHg。. 心臟聽診無異常，腹軟，下腹切口輕度壓痛，腹部切口無紅腫，無硬結。李純潔 副主任醫(yī)師查房后指示

18、：患者恢復較快，切口壓痛逐漸減輕，今日復查血常規(guī)， 為防止盆腔和切口感染， 今繼續(xù)抗感染補液對癥治療， 李純潔副主任醫(yī)師指示已 執(zhí)行。副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：2012-10-28 9： 00術后第 3 天，患者神志清，精神好，無腹痛，無切口疼痛。查體：生命體 征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心臟聽診未聞及異常，切口敷料干燥無滲濕，腹部刀口 無紅腫，無硬結，無壓痛。腹平軟，無壓痛、無反跳痛及腹肌緊張。復查血常規(guī) 無明顯異常， AFP,CEA 回示在正常范圍，提示卵巢囊腫為良性病變。為預防盆 腔感染，今繼續(xù)給予防感染治療?；颊咭芽烧ｏ嬍?，液體減量。主 治醫(yī)師：2012-10-3010： 00李 xx 副主任醫(yī)師查房記錄術后第 5 天，患者精神狀態(tài)良好，無腹痛及切口疼痛，未訴任何不適。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心肺聽診未聞及異常，腹部切口愈合良好，無紅腫，無硬結，無壓痛。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。李 xx 副 主任醫(yī)師查房后指示： 今日復查血常規(guī)， 更換切口敷料， 血常規(guī)回復示無明顯異 常，可以出院。副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：出院記錄姓名：杜XX 性別：女 年齡：25 歲住院號：2012264入院日期： 2012-10-23 出院日期： 2012-10-30共住院： 7 天精品文檔入院情況：以“B超發(fā)現(xiàn)附件包塊一月余”為主訴入院。入院查體：T:36.