圍手術(shù)期的基本藥物治療

1、圍手術(shù)期的基本藥物治療 明確幾個(gè)概念明確幾個(gè)概念 （一）圍手術(shù)期 （二）基本藥物 （三）合理用藥 圍手術(shù)期 （peri-operative period）始 見于20世紀(jì)的70年代的國外文獻(xiàn)，其后國 內(nèi)逐漸有人使用，婦產(chǎn)科中早有圍產(chǎn)期一 詞，意義較為明確（妊娠28周-分娩1-4周 ）。然而，圍手術(shù)期 至今仍沒有明確的 時(shí)間規(guī)定。 圍手術(shù)期圍手術(shù)期 peri-operative period peri-operative period 從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù) 有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間， 是以手術(shù)治療為中心，包括手

2、術(shù)前、手 術(shù)中以及手術(shù)后的一段時(shí)間。 根據(jù)手術(shù)類型不同，時(shí)間長(zhǎng)短不一。根據(jù)手術(shù)類型不同，時(shí)間長(zhǎng)短不一。 平診平診/ /急診急診/ /日間日間 圍手術(shù)期的構(gòu)成 非圍手術(shù)期非圍手術(shù)期 入院 出院 什么是基本藥物 基本藥物基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑 型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾 可公平獲得的藥品?？晒将@得的藥品。 個(gè)人理解個(gè)人理解是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的概念與范疇，是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的概念與范疇， 是政策、醫(yī)療、藥品、市場(chǎng)多因素結(jié)合的是政策、醫(yī)療、藥品、市場(chǎng)多因素結(jié)合的 產(chǎn)物產(chǎn)物。 新版基本藥品目錄 20122012年目錄包括年目錄

3、包括317317種西藥和種西藥和203203個(gè)重要品個(gè)重要品 種，較之前的版本種，較之前的版本370370種大大增加，臨床用種大大增加，臨床用 藥有了更多選擇藥有了更多選擇 不能替代不能替代手術(shù)治療手術(shù)治療 不能替代不能替代會(huì)診轉(zhuǎn)診會(huì)診轉(zhuǎn)診 什么是合理用藥 合理用藥這個(gè)概念已經(jīng)提倡了二三十年， 也已經(jīng)成為評(píng)價(jià)治療、預(yù)防、保健用藥質(zhì) 量的基本準(zhǔn)則。但迄今為止，對(duì)合理用藥 概念的界定并不十分明確，對(duì)其深刻內(nèi)涵 的理解大多人仍然停留在字面上?！昂侠?”這個(gè)詞比較穩(wěn)妥，簡(jiǎn)單講就是符合一定 的道理。從詞義上講，合理是一種以客觀 實(shí)際或科學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)的、與經(jīng)驗(yàn)論相對(duì) 立的更高層次的思維過程。 什么是合理用

4、藥 對(duì)合理用藥的內(nèi)容，內(nèi)羅華國際合理用藥 專家研討會(huì)曾提出，合理用藥要求：對(duì)癥 開藥、供藥適時(shí)、價(jià)格低廉、配藥準(zhǔn)確， 以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無誤， 藥品必須有效、質(zhì)量合格、安全無害。按 照目前國際上比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)，合理用藥 被表達(dá)為： 什么是合理用藥 合理用藥（合理用藥（rational drug userational drug use）是以當(dāng)代 藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安 全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?whowho定義：定義：患者能得到適合于他們的臨床需 要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的 用藥方法（給藥途徑，劑量，給藥間隔時(shí) 間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠，可

5、獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)的 費(fèi)用最低）。 合理用藥的基本原則 1.1.正確的疾病診斷和正確的藥物選用正確的疾病診斷和正確的藥物選用 2.2.注意病史和用藥史，明確用藥指征注意病史和用藥史，明確用藥指征 3.3.用藥個(gè)體化用藥個(gè)體化 4.4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 5.5.注意藥物相互作用注意藥物相互作用 6.6.注意藥物不良反應(yīng)注意藥物不良反應(yīng) 7.7.根據(jù)藥物和制劑的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)根據(jù)藥物和制劑的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn) 合理選擇應(yīng)用合理選擇應(yīng)用 不合理用藥的后果及危害不合理用藥的后果及危害 制造耐藥病原微生物制造耐藥病原微生物 延誤疾病治療延誤疾病治療 產(chǎn)生不良的心理和社會(huì)影

6、響產(chǎn)生不良的心理和社會(huì)影響 釀成藥療事故釀成藥療事故 降低藥物治療效果降低藥物治療效果 增加患者醫(yī)藥消費(fèi)增加患者醫(yī)藥消費(fèi) 浪費(fèi)醫(yī)藥資源浪費(fèi)醫(yī)藥資源 后果后果 手術(shù)治療 vs 藥物治療 手術(shù)是外科主要手段手術(shù)是外科主要手段 圍手術(shù)期是核心階段圍手術(shù)期是核心階段 藥物治療是重要補(bǔ)充藥物治療是重要補(bǔ)充 直接影響手術(shù)效果與患者預(yù)后直接影響手術(shù)效果與患者預(yù)后 需要引起外科醫(yī)生的高度重視需要引起外科醫(yī)生的高度重視 主要內(nèi)容 1.1.抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用 2.2.促凝藥與抗凝藥促凝藥與抗凝藥 3.3.解熱鎮(zhèn)痛藥物解熱鎮(zhèn)痛藥物 4.4.羥乙基淀粉羥乙基淀粉 5.5.結(jié)語結(jié)語 2021-5-10 w

7、howho最新統(tǒng)計(jì)顯示最新統(tǒng)計(jì)顯示 我國住院患者抗菌藥物使用率為我國住院患者抗菌藥物使用率為80%80%以上，遠(yuǎn)高以上，遠(yuǎn)高 于于30%30%的國際平均水平的國際平均水平 我國實(shí)際使用率：我國實(shí)際使用率： 三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院 70%70% 二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院 80%80% 一級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院 90%90% 現(xiàn) 狀 2021-5-10 近五年，我國醫(yī)院中抗菌藥物使用率均保持近五年，我國醫(yī)院中抗菌藥物使用率均保持 在在67678282之間，占藥品用量之間，占藥品用量35%35%（部分醫(yī)院（部分醫(yī)院 甚至達(dá)甚至達(dá)50%50%以上），抗菌藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)以上），抗菌藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi) 的的4040左右

8、。左右。 在使用抗菌藥物人群中，在使用抗菌藥物人群中，1/31/3以上根本不需要以上根本不需要 使用抗菌素，約使用抗菌素，約1/21/2以上并未起到作用。以上并未起到作用。 抗菌藥物使用率過高 2021-5-10 耐藥菌株和新的傳染病加速產(chǎn)生耐藥菌株和新的傳染病加速產(chǎn)生 使用率高使用率高 不合理率高不合理率高 選用起點(diǎn)高選用起點(diǎn)高 耐藥發(fā)生率高耐藥發(fā)生率高 用藥時(shí)間長(zhǎng)用藥時(shí)間長(zhǎng) 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低 耐藥菌株產(chǎn)生 未來無藥可用 外科醫(yī)生的困惑 圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素的目的？圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素的目的？ 什么情況下需要應(yīng)用抗生素？什么情況下需要應(yīng)用抗生素？ 怎樣選擇預(yù)防用抗生素

9、？怎樣選擇預(yù)防用抗生素？ 什么時(shí)候開始用藥？什么時(shí)候開始用藥？ 要用多長(zhǎng)時(shí)間？要用多長(zhǎng)時(shí)間？ 2021-5-10 預(yù)防應(yīng)用抗生素目的 預(yù)防清潔預(yù)防清潔- -污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染 2 術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染 3 預(yù)防手術(shù)后切口感染預(yù)防手術(shù)后切口感染 1 2021-5-10 預(yù)防用藥指征：i類切口 手術(shù)野為人體無菌部位，未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入手術(shù)野為人體無菌部位，未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入 呼吸道呼吸道, , 消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道, , 以及閉合性創(chuàng)傷手以及閉合性創(chuàng)傷手 術(shù)（骨科手術(shù)）。術(shù)（骨科手術(shù)）。大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥大多數(shù)

10、無需預(yù)防使用抗菌藥 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺 疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng) 脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介 入診斷手術(shù)患者。入診斷手術(shù)患者。原則上不預(yù)防使用抗菌藥物原則上不預(yù)防使用抗菌藥物 特殊情況下可以預(yù)防用藥 手術(shù)范圍大手術(shù)范圍大高齡（年齡高齡（年齡 7070） 出血多出血多免疫缺陷者免疫缺陷者 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)糖尿病糖尿病 有異物植入有異物植入惡性腫瘤惡性腫瘤 手術(shù)涉及重要臟器手術(shù)涉及重要臟器營養(yǎng)不良者營養(yǎng)不良者

11、 口咽部手術(shù) 胃腸道手術(shù) 膽道手術(shù)陰道手術(shù) 開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù) 預(yù)防用藥指征：ii類切口 需要預(yù)防使用抗菌藥物需要預(yù)防使用抗菌藥物 預(yù)防用藥指征：iii類切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù) 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域 手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出 術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷 手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中膽道體液大量溢出 手術(shù)中尿路體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出 預(yù)防用藥選擇 青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥青霉素類過敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥 頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢類抗菌藥物為首選，不推

12、薦不推薦3 3、4 4代頭胞用于預(yù)代頭胞用于預(yù) 防用藥防用藥 氨基糖苷類有耳、腎毒性，不主張預(yù)防用藥氨基糖苷類有耳、腎毒性，不主張預(yù)防用藥 喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù) 大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥 對(duì)頭孢菌素類過敏者對(duì)頭孢菌素類過敏者，針對(duì)，針對(duì)g+g+球菌可用克林霉素，球菌可用克林霉素， 針對(duì)針對(duì)g-g-桿菌可用氨曲南（非）桿菌可用氨曲南（非） 2021-5-10 預(yù)防用藥時(shí)機(jī) 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，過早給藥無益預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，過早給藥無益 術(shù)前術(shù)前0.5 - 20.5 - 2小時(shí)小時(shí)內(nèi)，或麻

13、醉開始時(shí)首次給藥內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥 保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達(dá)到有效濃度保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達(dá)到有效濃度 應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥 2021-5-10 手術(shù)時(shí)間超過手術(shù)時(shí)間超過3 3小時(shí)小時(shí)，術(shù)中可給予第二劑，術(shù)中可給予第二劑 失血量大于失血量大于1500ml1500ml，術(shù)中給予第二劑，術(shù)中給予第二劑 剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥 結(jié)直腸手術(shù)前結(jié)直腸手術(shù)前1 1天給藥行腸道準(zhǔn)備天給藥行腸道準(zhǔn)備 2021-5-10 預(yù)防用藥途徑 術(shù)前術(shù)前30min30min靜脈給藥靜脈給藥，不宜大瓶慢滴，不宜大瓶慢滴 不提倡肌注或口

14、服給藥不提倡肌注或口服給藥 - - 個(gè)體吸收差異性個(gè)體吸收差異性 - - 影響藥物吸收的因素多影響藥物吸收的因素多 不提倡聯(lián)合給藥不提倡聯(lián)合給藥 術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間 類切口類切口 一般不用藥，少數(shù)可用藥至一般不用藥，少數(shù)可用藥至 24h內(nèi)停藥內(nèi)停藥 類切口類切口 需要用藥，但需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少內(nèi)停藥，少 數(shù)可用藥至數(shù)可用藥至48h內(nèi)內(nèi) 類切口類切口 需要用藥，需要用藥， 但但24h - 48h內(nèi)停內(nèi)停 藥，少數(shù)可用藥藥，少數(shù)可用藥3 - 7天天 全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)guidelineguidelinesignsign（scottish scottish intercol

15、legiate guideline networkintercollegiate guideline network） 全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)guidelineguidelinesignsign（scottish scottish intercollegiate guideline networkintercollegiate guideline network） 短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) 減少毒副作用減少毒副作用 不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起腸道菌群紊亂不易引起腸道菌群紊亂 減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素可以選用單價(jià)較高

16、但效果較好的抗生素 減少護(hù)理工作量減少護(hù)理工作量 預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤 時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)機(jī)不當(dāng) 手術(shù)結(jié)束后再用藥手術(shù)結(jié)束后再用藥 時(shí)間太長(zhǎng)時(shí)間太長(zhǎng) 擇期術(shù)后用藥多日擇期術(shù)后用藥多日 選藥不當(dāng)選藥不當(dāng) 缺乏針對(duì)性缺乏針對(duì)性 抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用 局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效 果，不予提倡果，不予提倡 尤其尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于 傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥） 抗生素緩釋系統(tǒng)（抗生素緩釋系統(tǒng)（pmma-pmma-慶大霉素骨水泥或慶大霉素骨水泥或 膠原膜）局部應(yīng)用可能有一定益處膠原膜）局部應(yīng)用可能有一定

17、益處 主要內(nèi)容 1.1.抗生素合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用 2.2.促凝藥與抗凝藥促凝藥與抗凝藥 3.3.羥乙基淀粉羥乙基淀粉 4.4.解熱鎮(zhèn)痛藥物解熱鎮(zhèn)痛藥物 5.5.結(jié)語結(jié)語 基本促凝藥物 凝血酶凝血酶局部出血或消化道出血 嚴(yán)禁注射；須與出血?jiǎng)?chuàng)面直接接觸 才起作用；如出現(xiàn)過敏癥狀應(yīng)立即 停藥 氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸 用于臟器及腺體在纖溶亢 進(jìn)狀態(tài)下的出血 用量過大，可促進(jìn)血栓形成；對(duì)有 血栓形成傾向或有血栓栓塞性病史 者禁用或慎用 維生素維生素k1k1 vitk1缺乏所引起的出血， 低凝血酶原血癥，新生兒 出血 肝功能損傷的患者慎用，對(duì)肝素引起 的出血傾向無效。外傷出血無必要使 用 魚精蛋白魚精蛋白

18、因注射肝素過量所引起的 出血 注射宜緩慢，與頭孢菌素及青霉素有 配伍禁忌 應(yīng)用促凝藥適應(yīng)癥 (1)(1)已知凝血因子缺乏；已知凝血因子缺乏； (2)(2)有易出血病史有易出血病史, ,患者本人訴經(jīng)常出現(xiàn)瘀斑患者本人訴經(jīng)常出現(xiàn)瘀斑, ,出血后凝血出血后凝血 慢慢, ,或者術(shù)前檢查凝血指標(biāo)延長(zhǎng)或者術(shù)前檢查凝血指標(biāo)延長(zhǎng)1 1倍以上；倍以上； (3)(3)年老體虛有手術(shù)病史或出血病史而無血栓性疾病史者年老體虛有手術(shù)病史或出血病史而無血栓性疾病史者 (4)(4)飲食長(zhǎng)期不良飲食長(zhǎng)期不良, ,嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血, ,術(shù)前中西醫(yī)調(diào)整不能恢復(fù)術(shù)前中西醫(yī)調(diào)整不能恢復(fù), , 甚至輸血亦不能糾正出血者；甚至輸血亦不能

19、糾正出血者； (5)(5)大量出血大量出血, ,入院后大量輸入不新鮮血者入院后大量輸入不新鮮血者, ,經(jīng)輸入新鮮血經(jīng)輸入新鮮血 仍見傷口滲血較多者；仍見傷口滲血較多者； (6)(6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙者術(shù)中發(fā)現(xiàn)有廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙者 (7)(7)出血出血800ml800ml以上以上，經(jīng)補(bǔ)液使血液稀釋者。經(jīng)補(bǔ)液使血液稀釋者。 血小板數(shù)量過低血小板數(shù)量過低時(shí)使用作用于凝血因子的藥時(shí)使用作用于凝血因子的藥 物如物如vitkvitk無效，需要同時(shí)補(bǔ)充濃縮的血小板。無效，需要同時(shí)補(bǔ)充濃縮的血小板。 機(jī)體低溫狀態(tài)機(jī)體低溫狀態(tài)可使血小板扣押在內(nèi)臟，外周可使血小板扣押在內(nèi)臟，

20、外周 血中血小板計(jì)數(shù)降低，止血功能受到抑制，血中血小板計(jì)數(shù)降低，止血功能受到抑制， 長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)、血管炎、高脂血癥、糖長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)、血管炎、高脂血癥、糖 尿病等能夠引發(fā)尿病等能夠引發(fā)高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)，那么纖溶亢進(jìn)是機(jī)體對(duì)，那么纖溶亢進(jìn)是機(jī)體對(duì) 抗高凝狀態(tài)的一種反應(yīng)，如過量使用抗纖溶藥物，抗高凝狀態(tài)的一種反應(yīng)，如過量使用抗纖溶藥物， 容易促發(fā)高凝狀態(tài)，繼而容易促發(fā)高凝狀態(tài)，繼而dicdic。 應(yīng)用促凝藥的注意事項(xiàng) 促凝藥應(yīng)用的禁忌癥 處于高凝狀態(tài)的患者 深靜脈血栓/肺栓塞高發(fā)的手術(shù) 術(shù)前房顫 腦梗死 左心房血栓 圍手術(shù)期應(yīng)用促凝藥的原則 如有必要可在如有必要可在術(shù)前術(shù)前/ /術(shù)中應(yīng)用術(shù)中

21、應(yīng)用 術(shù)后原則上不用藥術(shù)后原則上不用藥 在排除手術(shù)止血不徹底的因素后在排除手術(shù)止血不徹底的因素后，根據(jù)藥根據(jù)藥 物的藥理性質(zhì)物的藥理性質(zhì), ,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, ,合理合理選擇選擇 止血藥止血藥 嚴(yán)格掌握止血藥的劑量嚴(yán)格掌握止血藥的劑量, ,避免因劑量不當(dāng)帶避免因劑量不當(dāng)帶 來不良事件來不良事件 常用的抗凝藥物 u基本抗凝藥物基本抗凝藥物 u非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素 u口服抗凝藥：華法林口服抗凝藥：華法林 u溶栓藥：尿激酶溶栓藥：尿激酶 阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓 帶帶“ ”表

22、示應(yīng)在具備相應(yīng)處方資質(zhì)的醫(yī)師或在?？漆t(yī)師 表示應(yīng)在具備相應(yīng)處方資質(zhì)的醫(yī)師或在?？漆t(yī)師 指導(dǎo)下使用指導(dǎo)下使用 靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 (vte)(vte)指血液在靜脈內(nèi)不指血液在靜脈內(nèi)不 正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬 于靜脈回流障礙性疾病。于靜脈回流障礙性疾病。 包括兩種類型：包括兩種類型： 深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（dvtdvt） 肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（ptepte） 即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階 段的臨床表現(xiàn)形式。段的臨床表現(xiàn)形式。 靜脈血栓形成病因 經(jīng)典的經(jīng)典的vi

23、rchowvirchow理論認(rèn)理論認(rèn)為為 血血管壁損管壁損傷傷 血血流淤流淤滯滯 血血液高凝狀液高凝狀態(tài)態(tài) 圍手術(shù)期患者風(fēng)險(xiǎn)高！圍手術(shù)期患者風(fēng)險(xiǎn)高！ 靜脈瘀血靜脈瘀血血管壁損傷血管壁損傷血液成分異常血液成分異常 臥床臥床創(chuàng)傷創(chuàng)傷手術(shù)后階段手術(shù)后階段 手術(shù)后手術(shù)后燒傷燒傷妊娠期妊娠期 產(chǎn)后產(chǎn)后下肢手術(shù)下肢手術(shù)口服避孕藥口服避孕藥 妊娠期妊娠期敗血癥敗血癥癌癥癌癥 肥胖肥胖靜脈曲張靜脈曲張腎病綜合征腎病綜合征 血栓形成后血栓形成后創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷 感染感染 遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷 糖尿病糖尿病 血液病血液病 危險(xiǎn)因素 有研究認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用止血藥物是有研究認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用止血藥物是d

24、vtdvt的的 獨(dú)立危險(xiǎn)因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素 住院患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)住院患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)估算估算 患者患者靜脈血栓栓塞風(fēng)靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)% 內(nèi)科患者內(nèi)科患者 普外科手術(shù)普外科手術(shù) 婦科大手術(shù)婦科大手術(shù) 泌尿外科大手術(shù)泌尿外科大手術(shù) 神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù) 卒中卒中 膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，股骨骨折手術(shù)膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，股骨骨折手術(shù) 大創(chuàng)傷大創(chuàng)傷 脊髓損傷脊髓損傷 危重癥患者危重癥患者 10-2010-20 15-4015-40 15-4015-40 15-4015-40 15-4015-40 20-5020-50 40-6040-60 40-8040-80 60-8060-80 1

25、0-8010-80 圍手術(shù)期vte的高發(fā)時(shí)間 據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，靜脈血栓在據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，靜脈血栓在手術(shù)中及手術(shù)中及 手術(shù)后手術(shù)后2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，有內(nèi)發(fā)生率最高，有45%45%以上以上 靜脈血栓發(fā)生在此時(shí)間內(nèi)。靜脈血栓發(fā)生在此時(shí)間內(nèi)。 術(shù)后預(yù)防的時(shí)限術(shù)后預(yù)防的時(shí)限7-107-10天，可以延遲至天，可以延遲至30-30- 3535天天 不推薦聯(lián)合用藥不推薦聯(lián)合用藥。 普通外科手術(shù) 低?；颊撸航邮苄∈中g(shù)、年齡小于低?；颊撸航邮苄∈中g(shù)、年齡小于4040歲歲 和無其他危險(xiǎn)因素的。我們推薦和無其他危險(xiǎn)因素的。我們推薦, ,除早期和堅(jiān)持活除早期和堅(jiān)持活 動(dòng)外動(dòng)外, ,不需特殊的預(yù)防。不需特殊的

26、預(yù)防。 中度危險(xiǎn)患者中度危險(xiǎn)患者, ,即年齡在即年齡在40604060歲歲, ,而且接受非而且接受非 大型手術(shù)大型手術(shù), ,或者有其他危險(xiǎn)因素的患者或者有其他危險(xiǎn)因素的患者, ,以及對(duì)于以及對(duì)于 年齡在年齡在4040歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險(xiǎn)因歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險(xiǎn)因 素的患者。我們推薦素的患者。我們推薦, ,低劑量普通肝素低劑量普通肝素5000 u,5000 u,每每 天天2 2次次, ,或低分子量肝素或低分子量肝素3400 u,3400 u,每天每天1 1次。次。 更高危險(xiǎn)患者：接受非大型手術(shù)而且年更高危險(xiǎn)患者：接受非大型手術(shù)而且年 齡大于齡大于6060歲或者有其他危險(xiǎn)因素

27、歲或者有其他危險(xiǎn)因素, ,以及對(duì)于接受大以及對(duì)于接受大 型手術(shù)而且年齡大于型手術(shù)而且年齡大于4040歲或有其他危險(xiǎn)因素的。歲或有其他危險(xiǎn)因素的。 我們推薦我們推薦, ,低劑量普通肝素低劑量普通肝素5000 u5000 u皮下注射皮下注射, ,每日每日3 3 次次, ,或低分子量肝素或低分子量肝素3400 u,3400 u,每天每天1 1次次。 對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患 者者, ,我們推薦我們推薦, ,藥物方法藥物方法( (如低劑量普通肝素如低劑量普通肝素5000 5000 u,u,每天每天3 3次次, ,或低分子量肝素或低分子量肝素3400

28、u/3400 u/天天) )和和彈力彈力 襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用。 請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診處理！請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診處理！ 藥物預(yù)防的禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥 近期有活動(dòng)出血及凝血障礙； 嚴(yán)重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷； 血小板低于20109/l 相對(duì)禁忌癥 既往有顱內(nèi)和胃腸道出血； 急性顱內(nèi)損害或腫物； 血小板減少至20100109/l 主要內(nèi)容 1.1.抗生素合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用 2.2.促凝藥與抗凝藥促凝藥與抗凝藥 3.3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 4.4.羥乙基淀粉羥乙基淀粉 5.5.結(jié)語結(jié)語 解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物又名非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥（non- steroid

29、al anti-inflammatory drugs，nsaids）主要是 通過抑制環(huán)氧酶（cox）而減少前列腺素類前列腺素類的生成 作用的，因?yàn)榍傲邢偎仡愂且鸢l(fā)熱、炎癥和疼痛 的重要遞質(zhì)。 可作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，引起外周血管擴(kuò)張 和出汗，使散熱增加，從而產(chǎn)生退熱作用。 nsaids尚有可因減少前列腺素的生成而抑制血小板 聚集的功能而降低胃黏膜不受損傷的保護(hù)功能。與 其主要副作用消化性潰瘍消化性潰瘍有關(guān)。 基本概念 磷脂 磷酸酯酶 甾體抗炎藥 花生四烯酸 （aa） 前列腺素類 （pgs） 白三烯類 （lts） 發(fā)熱、鎮(zhèn)痛和炎癥 環(huán)氧合酶 （cox） 酯氧化酶 （lox） 解熱鎮(zhèn)痛藥和解

30、熱鎮(zhèn)痛藥和 甾體抗炎藥甾體抗炎藥 解熱鎮(zhèn)痛藥和 甾體抗炎藥 （解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥作用機(jī)制解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥作用機(jī)制） 代表性藥物 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚 阿司匹林阿司匹林 布洛芬布洛芬 雙氯芬酸鈉雙氯芬酸鈉 吲哚美辛吲哚美辛 又名乙酰水楊酸,于1896年問世，是最為經(jīng)典的解 熱鎮(zhèn)痛和抗炎、抗風(fēng)濕藥物。 其解熱作用較強(qiáng)，適用于感冒、流感等各種原因 引起的發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng) 痛、術(shù)后傷口痛等各種輕、中度疼痛。 還具有確切的抗炎和抗風(fēng)濕作用，常用于風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱的首選治療藥， 可使風(fēng)濕病患者迅速退熱，關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解，漿 液膜的滲出反應(yīng)被抑制

31、。用于抗風(fēng)濕必須使用足夠 的劑量?？膳c皮質(zhì)激素合用治療急性風(fēng)濕熱伴有心 肌炎者。 本品還具有強(qiáng)大的抑制血小板聚集、阻止血栓形 成的作用，對(duì)于預(yù)防冠狀動(dòng)脈和腦血管栓塞疾病具 有重要意義。 阿司匹林阿司匹林 口服大部分在小腸吸收，0.52小時(shí)達(dá)血藥濃度 高峰。在體內(nèi)水解成水楊酸，可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔、腦脊 液、胎盤。經(jīng)肝藥酶代謝，由腎臟排泄。 胃腸道反應(yīng) 胃粘膜出血 凝血障礙 過敏反應(yīng) （蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、哮喘） 水楊酸反應(yīng)（頭痛、眩暈、惡心、耳鳴、視物模糊 、聽力減退）。 出現(xiàn)水楊酸反應(yīng) 立即停藥，并靜脈滴注碳酸氫 鈉以堿化尿液，加速水楊酸鹽由尿中排出。 【注意】有消化道潰瘍及哮喘病史

32、者，以及維生素k 缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，嚴(yán)禁使用阿司 匹林。肝功能不良者慎用。孕婦及乳母應(yīng)盡量避免 使用。 手術(shù)與阿司匹林 過去認(rèn)為手術(shù)前應(yīng)停藥過去認(rèn)為手術(shù)前應(yīng)停藥77天天 現(xiàn)在認(rèn)為需要現(xiàn)在認(rèn)為需要綜合考慮綜合考慮每個(gè)個(gè)體的效益和風(fēng)險(xiǎn)每個(gè)個(gè)體的效益和風(fēng)險(xiǎn) 患有心臟病的老年人在手術(shù)時(shí)不建議停藥。作患有心臟病的老年人在手術(shù)時(shí)不建議停藥。作 小手術(shù)如前列腺切除、口腔外科或淺表皮膚手術(shù)小手術(shù)如前列腺切除、口腔外科或淺表皮膚手術(shù) 發(fā)生出血的危險(xiǎn)比不用阿司匹林而發(fā)生心血管事發(fā)生出血的危險(xiǎn)比不用阿司匹林而發(fā)生心血管事 件的危險(xiǎn)低。即使在繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林時(shí)行冠脈件的危險(xiǎn)低。即使在繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林時(shí)行

33、冠脈 搭橋術(shù)，也未發(fā)生其他并發(fā)癥。搭橋術(shù)，也未發(fā)生其他并發(fā)癥。 一般情況下手術(shù)前一般情況下手術(shù)前48h48h停用阿司匹林就足夠停用阿司匹林就足夠 雙氯芬酸鈉雙氯芬酸鈉 作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)：有顯著的抗風(fēng)濕、消炎、鎮(zhèn)痛作用，作：有顯著的抗風(fēng)濕、消炎、鎮(zhèn)痛作用，作 用比吲哚美辛強(qiáng)用比吲哚美辛強(qiáng)22.522.5倍，比阿司匹林強(qiáng)倍，比阿司匹林強(qiáng)26502650倍，倍， 并且劑量小、個(gè)體差異小、不良反應(yīng)較輕?？诜⑶覄┝啃　€(gè)體差異小、不良反應(yīng)較輕?？诜?收迅速，食物對(duì)其吸收影響不大，約收迅速，食物對(duì)其吸收影響不大，約50%50%在肝臟經(jīng)在肝臟經(jīng) 過首過代謝，過首過代謝，50%50%進(jìn)入血液，經(jīng)肝臟代謝

34、后，進(jìn)入血液，經(jīng)肝臟代謝后，65%65%由由 尿液排泄，尿液排泄，35%35%由膽汁排泄。由膽汁排泄。栓劑應(yīng)用普遍栓劑應(yīng)用普遍。 主要不良反應(yīng)仍為胃腸道刺激，嚴(yán)重可引起出血及主要不良反應(yīng)仍為胃腸道刺激，嚴(yán)重可引起出血及 潰瘍穿孔潰瘍穿孔 肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、水腫等，罕見腎功能損傷肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、水腫等，罕見腎功能損傷 孕婦及哺乳期婦女不宜使用孕婦及哺乳期婦女不宜使用 主要內(nèi)容 1.1.抗生素合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用 2.2.促凝藥與抗凝藥促凝藥與抗凝藥 3.3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 4.4.羥乙基淀粉羥乙基淀粉 5.5.結(jié)語結(jié)語 血容量擴(kuò)充劑 晶體溶液 生理鹽水生理鹽水 乳酸林格

35、液乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液其它電解質(zhì)溶液 天然膠體 全血全血 新鮮凍干血漿新鮮凍干血漿ffpffp 人白蛋白溶液人白蛋白溶液 人工膠體 明膠明膠 右旋糖酐右旋糖酐 羥乙基淀粉羥乙基淀粉 近期研究發(fā)現(xiàn)與晶體液比較，嚴(yán)重膿血癥患者近期研究發(fā)現(xiàn)與晶體液比較，嚴(yán)重膿血癥患者 采用采用hes 130/0.4 hes 130/0.4 進(jìn)行液體復(fù)蘇可導(dǎo)致患者進(jìn)行液體復(fù)蘇可導(dǎo)致患者90d 90d 死死 亡風(fēng)險(xiǎn)上升，且更可能需進(jìn)行腎臟替代治療。亡風(fēng)險(xiǎn)上升，且更可能需進(jìn)行腎臟替代治療。 s6實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)(n=798) scandinavian starch for severe sepsis/septic shoc

36、k 6s trial n engl j med. 2012 jul 12;367(2):124-34. chest實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)(n=6999) the crystalloid versus hydroxyethyl starch trial crit care resusc. 2012 mar;14(1):44-52. 2012年s6和chest實(shí)驗(yàn) boldtboldt論文造假事件 德國膠體研究專家 boldt 09年發(fā)表在 a&a上膠體體外循 環(huán)預(yù)充的論文，讀 者對(duì)細(xì)胞因子和血 氣數(shù)據(jù)提出疑問， 后發(fā)現(xiàn)其研究沒有 通過醫(yī)院研究委員 會(huì)通過，也沒有病 人知情同意，甚至 整個(gè)實(shí)驗(yàn)都沒有做！ 德國ludwigshafen大學(xué)醫(yī)學(xué)院的joachim boldt教授，曾 經(jīng)是液體治療領(lǐng)域尤其是膠體治療領(lǐng)域是超級(jí)大腕，但 boldt也已經(jīng)不再是教授，被醫(yī)學(xué)院掃地出門。 2013年3月19日，四大名刊之一的bmj刊登了一篇有關(guān) boldt的文章，文章的標(biāo)題是：blodt，偉大的造假者 （boldt: the great pretender） blodt曾經(jīng)創(chuàng)造了醫(yī)