有效咳嗽流程

1、.協(xié)助患者有效咳嗽護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織者 審核者 執(zhí)行時(shí)間項(xiàng)目護(hù) 理 流 程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值操作前準(zhǔn)備1、評(píng)估患者：病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度、咳嗽能力、痰量、雙肺呼吸音和痰鳴音，肢體活動(dòng)能力，傷口、引流管評(píng)估全面、正確72、告知患者：操作方法、目的、指導(dǎo)患者配合患者了解操作目的，愿意配合23、護(hù)士準(zhǔn)備：洗手、戴口罩符合服務(wù)規(guī)范要求24、備齊用物，放置合理：聽(tīng)診器、枕頭、痰杯，必要時(shí)備吸引用物、簡(jiǎn)易呼吸器物品齊全，功能完好3操作過(guò)程1、向患者解釋有效咳嗽的方法和重要性，取得患者的合作解釋恰當(dāng)，患者合作52、患者取坐位，肩放松上身前傾 安置體位正確102.1如有腹腔部及手術(shù)傷口、胸痛。用雙手固定切口

2、。必要時(shí)給予腹帶保護(hù)方法正確，能指導(dǎo)患者有效咳嗽142.2指導(dǎo)患者深呼吸3-4次，最后一次吸氣后，憋住，用力咳出（縮緊胸腹部，用力進(jìn)行爆發(fā)性咳嗽，使痰液排出）123、根據(jù)病情需要，給予患者翻身叩背，促進(jìn)排痰，叩擊方法：五指并攏成空杯狀，利用腕力快速有力叩擊背部（胸部）；叩背原則：從下自上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六間隙開(kāi)始向上叩擊至肩部144痰液粘稠者，可遵醫(yī)囑做霧化吸入35觀察病情、生命體征26協(xié)助患者予舒適體位，安置好患者患者體位舒適57再次評(píng)估痰液顏色、性狀、量、患者患者主訴，肺部聽(tīng)診與叩背前比較再次評(píng)估及正確發(fā)法5操作后洗手記錄洗手、記錄正確4注意事項(xiàng)1.評(píng)估有無(wú)禁忌證：不

3、穩(wěn)定的頭顱/脊髓損傷、肺栓塞、大咯血、胸部骨折，多發(fā)肋骨骨折、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、活動(dòng)性出血等能回答出叩肺禁忌證32.注意患者安全、單人操作時(shí)注意正確使用床欄，保護(hù)好各種管道符合規(guī)范要求33.護(hù)理過(guò)程中注意密切觀察、生命體征及呼吸情況，有異常及時(shí)通知醫(yī)生34.叩擊時(shí)注意好傷口，避開(kāi)脊柱、胸骨、傷口和胸腔引流管處及女性乳房部位，力度適宜3胸腔閉式引流護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織者 審核者 執(zhí)行時(shí)間項(xiàng)目操 作 流 程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)估1.患者的意識(shí)水平、病情及心理狀態(tài)，疼痛程度、呼吸情況，合作程度等評(píng)估全面、正確22.引流物的顏色、量、性狀2引流管固定1.引流瓶及管道位置適當(dāng)，固定良好引流瓶位置恰當(dāng)，固定穩(wěn)

4、妥52.連接引流裝置，保持連接處緊密，防止滑脫裝置連接緊密63.對(duì)躁動(dòng)、不合作患者采取預(yù)防性保護(hù)措施，必要時(shí)使用約束用具，或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，并做好觀察和記錄對(duì)躁動(dòng)患者處理正確64.如果發(fā)生意外，引流管自胸壁傷口處引流管脫出處理正確4管路標(biāo)識(shí)1.注明管道名稱、置入深度或外露長(zhǎng)度標(biāo)識(shí)內(nèi)容清晰、全面、正確42.注明置管時(shí)間23.標(biāo)識(shí)貼于胸管遠(yuǎn)端24.引流瓶上標(biāo)明啟用時(shí)間2保持有效引流1.取半臥位體位符合要求32.引流管在位，引流管無(wú)扭曲，受壓，堵塞引流管在位通暢63.引流管引流通暢，接有負(fù)壓裝置時(shí)，維持有效負(fù)壓引流，加強(qiáng)擠管，尤其是引流液有血塊時(shí)，定時(shí)以離心方向擠捏胸腔引流管引流管無(wú)堵塞54

5、.引流瓶低于胸壁引流管口平面60-100厘米，水封瓶長(zhǎng)管沒(méi)入無(wú)菌生理鹽水中3-4厘米，并保持直立引流瓶高度、水封瓶長(zhǎng)管沒(méi)入無(wú)菌生理鹽水深度符合要求5護(hù)理觀察1.觀察引流液的顏色、量、性狀、動(dòng)態(tài)觀察引流量，必要時(shí)記錄每小時(shí)引流量，若成人200ml/h，連續(xù)2-3小時(shí)，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合處置觀察全嚴(yán)密，異常情況處理及時(shí)52.觀察長(zhǎng)管內(nèi)水柱波動(dòng)，正常為4-6厘米，咳嗽時(shí)有無(wú)氣泡溢出53.及時(shí)傾倒引流液，并記錄引流量，夾閉引流管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，傾倒無(wú)菌生理鹽水至水封瓶長(zhǎng)管沒(méi)入無(wú)菌生理鹽水中3-4厘米，標(biāo)明底液刻度傾倒引流液方法正確54.置管期間觀察患者有無(wú)胸悶、憋氣、皮下氣腫、傷

6、口滲液及出血等癥狀，有異常及時(shí)通知醫(yī)生病情觀察全面35.觀察傷口敷料有無(wú)滲出液2引流瓶護(hù)理1.引流瓶常規(guī)每周更換一次，必要時(shí)隨時(shí)更換，有更換日期，所有物品及操作應(yīng)遵循無(wú)菌操作原則引流瓶按要求更換32.患者下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶的位置應(yīng)低于膝蓋且保持平穩(wěn)，保證長(zhǎng)管沒(méi)入液面下，外出檢查前須將引流管夾閉，漏氣明顯的患者不可夾閉胸引管患者下床活動(dòng)、外出檢查引流瓶處置正確43.水封瓶破裂或接頭滑脫時(shí)，要夾閉或反折近端胸管處理方法正確44.更換引流瓶應(yīng)雙重夾閉引流管更換引流瓶應(yīng)雙重夾閉引流管3記錄及時(shí)做好相關(guān)記錄記錄正確3注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則42.動(dòng)態(tài)觀察引流量、顏色、性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)5纖維

7、支氣管鏡檢查治療的配合流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織者 審核者 執(zhí)行時(shí)間項(xiàng)目護(hù)理流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值操作前準(zhǔn)備1.核對(duì)患者核對(duì)正確52.評(píng)估患者：患者病情、聽(tīng)診雙肺呼吸音；痰液粘稠度；意識(shí)狀態(tài)及合作程度；患者是否已行氣管插管或氣管切開(kāi)及心電監(jiān)護(hù)；無(wú)人工氣道者檢查前禁食4小時(shí)，有人工氣道患者檢查前鼻飼；檢查口鼻腔情況，如粘膜有無(wú)破損、義齒等評(píng)估全面53.告知患者：操作目的，方法，可能帶來(lái)的不適，指導(dǎo)患者配合患者理解、能陪合24.護(hù)士準(zhǔn)備：洗手，戴口罩符合規(guī)范要求25.備齊用物，放置合理：纖維支氣管鏡、冷光源、無(wú)菌石蠟油，75%乙醇、負(fù)壓吸引裝置、無(wú)菌紗布、手套、注射器、膠布、痰標(biāo)本采集器、灌洗器、吸氧裝置、換藥

8、碗、無(wú)菌生理鹽水、藥品（如丙泊酚、利多卡因、腎上腺素等）、急救藥品、灌洗用藥品、必要時(shí)準(zhǔn)備可吸痰延長(zhǎng)管或咬口等用物齊全，性能良好51.核對(duì)醫(yī)囑及患者核對(duì)方法正確42.用物攜帶至床旁，對(duì)清醒患者進(jìn)行解釋，取得配合患者合作43.仰臥位，肩下墊軟枕，頭向后仰符合要求44.不使用呼吸機(jī)患者的配合4.1對(duì)于無(wú)人工氣道的患者選擇無(wú)病變的一側(cè)鼻孔，進(jìn)行清潔動(dòng)作迅速，配合熟練24.2必要時(shí)局部噴霧1-2%的利多卡因等24.3纖維是氣管鏡下端涂以無(wú)菌石蠟油，由鼻腔插入生門裂后，經(jīng)纖維支氣管鏡吸引孔注入2%利多卡因2ml55.使用呼吸機(jī)的患者配合5.1遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，提高氧濃度，降低PEEP動(dòng)作迅速，配合熟

9、練55.2配合醫(yī)生經(jīng)氣管套管內(nèi)或氣管插管內(nèi)插入或經(jīng)口腔插入35.3監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)26吸引：在充分局部麻醉下，纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔或人工氣道緩慢進(jìn)入氣管和支氣管，逐級(jí)探查和吸引吸引負(fù)壓調(diào)節(jié)恰當(dāng)，能有效吸引5用藥（靜脈輸液，更換液體）護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目護(hù)理流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值1.由注冊(cè)護(hù)士實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作，非注冊(cè)護(hù)士應(yīng)在注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)下操作，實(shí)施化療護(hù)理操作的護(hù)士，還應(yīng)具備化療護(hù)理資質(zhì)或經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)。2.服裝鞋帽整潔，規(guī)范，穿工作服，工作褲，工作鞋，3.儀表大方，舉止端莊，淡妝上崗，不戴戒指、手鏈及夸張耳墜4.不攜帶與工作無(wú)關(guān)的物品（如手機(jī)）1.核對(duì)醫(yī)囑2.評(píng)估患者：病情，年齡；局部皮膚及靜脈導(dǎo)管情況；意識(shí)狀態(tài)及合作程度，藥物過(guò)敏史；自理能力3.護(hù)士準(zhǔn)備：洗手，戴口罩，化療給藥時(shí)還需做好個(gè)人防護(hù)，戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套），必要時(shí)穿防護(hù)衣，戴面罩等，輸化療藥物時(shí)建議兩名護(hù)士床邊核對(duì)。4.評(píng)估藥物是否需要特殊輸液器或輸液用具（如避光輸液器、輸液泵等）；與前一種藥物是否有配伍禁忌；化療藥物還應(yīng)確認(rèn)止吐劑應(yīng)用及特殊藥物預(yù)處理等。5.檢