病歷書寫規(guī)范

1、病歷書寫規(guī)范病歷書寫的總要性1、病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。2、病歷是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質量的客觀憑證，為衡量醫(yī)療水平的重要資料。3、病歷是進行臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料。4、病歷是病人的健康檔案，也是預防保健事業(yè)的原始資料。5、病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等重要法律依據(jù)。病歷書寫基本要求1、病歷書寫必須具備三性：真實性、系統(tǒng)性、完整性。2、必須按時按質完成各項病歷書寫。3、病歷書寫應符合統(tǒng)一規(guī)格。4、文筆精煉，術語準確，字跡整潔。5、病歷需經上級醫(yī)師用紅筆審閱修改并簽名，以明確責任。修改過多，應重新抄寫，切忌剪貼和涂擦。完

2、全住院病歷內容及格式1、 一般資料：包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址（或工作單位） 、入院日期、記錄日期等。2、 病史：（1） 主訴：指病人就診的最主要癥狀（或體征）及其持續(xù)的時間。2) 現(xiàn)病史：圍繞主訴記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展經過和診治情況，主要包括：起病日期及形式，可能病 因或誘因。主要癥狀的系統(tǒng)描述，包括癥狀發(fā)生的部位、 性質、持續(xù)時間、程度、緩解方式或加重因素，以及伴隨 癥狀等。病情的發(fā)展及演變。診療經過及效果。與 現(xiàn)癥有關的病史及有意義的陰性病史。飲食、睡眠、大 小便、體重變化，體力及精神狀況等。(3)既往史：包括既往一般健康狀態(tài)。傳染病史及其接觸 史。預

3、防接種史。外傷手術史。局灶病史。藥物 過敏史及長期用藥史。輸血史及治游史、性病史。4) 系統(tǒng)回顧：包括呼吸、循環(huán)、消化、內分泌、血液、泌尿 等系統(tǒng)，以及運動系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等各系統(tǒng)狀況的全面、 系統(tǒng)回顧。(5)個人史：包括出生地點、遷居地點及居住的時間。生 活、飲食習慣，有無煙酒嗜好其用量和持續(xù)的時間。職 業(yè)、勞動條件有無毒物接觸史。有無重大精神創(chuàng)傷史。6) 月經史：初潮年齡，月經周期，經量多少，有無痛經或白 帶。閉經年齡及末次月經日期。7) 婚姻生育史：結婚年齡，初孕年齡，妊娠及生產次數(shù)，有 無流產、早產、手術產、死產、產褥熱等病史。計劃生育 措施。8) 家庭史：家庭成員的健康狀況。如已死亡，說明死因和時間。家族有無類似疾病及遺傳病史。病史由何人敘述，是 否可靠。9)體格檢查。10)實驗室及特殊檢查結果。11)診斷。12)醫(yī)師簽名。醫(yī)生六種不當行為易引起醫(yī)患糾紛 醫(yī)患糾紛是當今醫(yī)療領域一個不可避免的問題。究其原因， 除了醫(yī)療體系的不健全與部分患者的不理解外， 醫(yī)生的責任也無 法忽視。其中有六條是極易引起醫(yī)療糾紛的主要原因。這六個主要原因分別為： 1、知情告知不到位。 2、病歷書寫 不規(guī)范