ICU的建設(shè)和管理

1、 20世紀(jì)80年代就有學(xué)者估計在美國每年200萬死亡者中大 約有1/3是死亡在“他的真正死亡時間到來”之前，而且其中的 1/3可以通過現(xiàn)代危重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)技術(shù)而得到救治。icm的定義 是最大限度地確保病人的生存以及為改善隨后的生命質(zhì)量而采 取的高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護模式。 呼吸衰竭的診治和呼吸支持技術(shù)是危重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)中最常 涉及的問題，也是多器官功能障礙綜合征或多器官功能衰竭的 處理中最為關(guān)鍵的救治步驟。 150年前，florence nigntingale在克里米亞戰(zhàn)爭期間把有望 救治的重傷員安置在靠近護士站地方 1923年dandy率先開辟第一個術(shù)后恢復(fù)室 1945年紐約filmore醫(yī)院建立產(chǎn)后

2、恢復(fù)室 1947年美國建立肺和食管術(shù)后恢復(fù)室 1954年第一篇icu文章提出“加強監(jiān)護醫(yī)療”概念 1955-1959年先后發(fā)表icu文章33篇 1958年英格蘭southampton醫(yī)院設(shè)rcu 1962年美國bethany最早創(chuàng)立ccu 1970年swan-ganz的廣泛使用，使監(jiān)護提高到新的水平， 血液動力學(xué)監(jiān)測對急性肺水腫、泵衰竭、心源性休克防治 變得胸有成足，創(chuàng)傷性監(jiān)測成為監(jiān)護室常規(guī)之一。 20世紀(jì)80年代是icu和ccu飛躍發(fā)展時期。我院于1981年 底組建ccu，1986年初建立急診icu。隨后心胸外科icu， 麻醉科復(fù)蘇室及icu先后建立，顱腦外科icu和兒科icu于 90年代后

3、期建立，大大提高了搶救成功率及降低手術(shù)死亡 率。 2003年5月12日我院成立危重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)中心。 多器官衰竭 具有多?？浦委煹奶厣?必須由相互協(xié)作的醫(yī)療團隊實施 醫(yī)療費用昂貴 藥物昂貴 監(jiān)測手段繁多 醫(yī)療設(shè)備昂貴 需要眾多的人力 icu 的管理的管理 繼續(xù)保留多個?？苅cu？ 改成綜合性icu？ icu管理權(quán)由各?？瓶剖腋某伞敖y(tǒng)一icu科室”？ icu醫(yī)生的工作與酬勞狀況確保icu長期生存 icm的培訓(xùn)的培訓(xùn) 創(chuàng)立新的、獨立的危重病醫(yī)學(xué)?？?？ 繼續(xù)保持為各?？频摹疤貙！笨疲╯ubspecialty）? 培訓(xùn)系統(tǒng)仍與基本專科掛鉤，或創(chuàng)立獨立系統(tǒng)？ 由哪一基本?？疲ɑ蚝喜⑽瘑T會）來作“資格鑒定”

4、？ 醫(yī)生能否持有雙重“專業(yè)資格”（icm + 其他?？疲?？ sicu外門 sicu內(nèi)門 sicu大排擋 兩個高壓單間病室 一個低壓單間病室 病室內(nèi)部 icu床數(shù)與醫(yī)院病床總數(shù)之比至少應(yīng)為4 : 100以上 醫(yī)務(wù)人員 : 每床應(yīng)有1 : 5人以上 人員配置能提供24小時不間斷救護 床與床之間隔距離至少應(yīng)有1.6米以上，且應(yīng)有隔簾 床邊與墻壁距離至少一米 icu應(yīng)為獨立區(qū)域，不得有穿越通道 應(yīng)有隔離措施 應(yīng)設(shè)護理站，其位置應(yīng)適中 備有icu日志及工作手冊 1.icu應(yīng)具有下列設(shè)備：護理站有各項生命監(jiān)視系統(tǒng)， 能清楚各床之病情?；緝x器設(shè)備?？照{(diào)及空氣流 動設(shè)備。更衣室及洗手臺。 2.icu基本儀器

5、設(shè)備，包括如下：醫(yī)用氣體設(shè)備。抽 吸設(shè)備。人工呼吸輔助器。心臟除顫器。呼吸與 心臟監(jiān)測器。胸腔穿刺器與胸廓造口手術(shù)包。氣管 切開包。血管切開包。輸液泵。喉鏡與氣管內(nèi)插 管。臥床病患測重器。各種緊急用藥。 內(nèi)科醫(yī)生 護士 藥劑師 呼吸治療師 其他 營養(yǎng)師 社會工作者 在北美，ricu常規(guī)由呼 吸內(nèi)科醫(yī)師負責(zé)，即在大內(nèi) 科下設(shè)呼吸病學(xué)與危重癥醫(yī) 學(xué)亞科。ricu醫(yī)生在從事呼 吸病學(xué)專業(yè)的同時，負責(zé)內(nèi) 科危重癥的監(jiān)護治療。美國 有專門執(zhí)照的危重癥監(jiān)護醫(yī) 生中2/3是內(nèi)科醫(yī)生（其中有 90是肺科醫(yī)生），其余是 麻醉科、兒科和外科醫(yī)生。 西方icu的發(fā)展、管理與培訓(xùn) 1940s 二次大戰(zhàn) 休克病房 術(shù)后

6、病房 1950s 小兒麻痹癥 呼吸機大量生產(chǎn) 集中治療呼吸病人 1960s 心臟復(fù)蘇 監(jiān)測技術(shù) 急救概念 1960-2002 icu的組建和發(fā)展 危重病?？?危重病醫(yī)學(xué)培訓(xùn) icu 的組織與管理 專科icu基本科室權(quán)力很大，icu 成為基本科的一部分 全國組織方式很大差別，小醫(yī)院綜合icu “開放式” 的icu “單器官”醫(yī)生的現(xiàn)象 因素： 法律糾紛事故嚴(yán)重 酬勞系統(tǒng)： 根據(jù)會診、手術(shù)、醫(yī)療技術(shù) 趨勢： 受培訓(xùn)的icu?？漆t(yī)生 (provide multidisciplinary co-ordinated care 綜合性協(xié)調(diào)式的診療系統(tǒng)) icu 工資系統(tǒng) 危重病?？婆嘤?xùn)過程危重病?？婆嘤?xùn)過

7、程 考取基本 ?？瀑Y格 麻醉科 4年訓(xùn)練 考試 普內(nèi)科 3年訓(xùn)練 考試 普外科 5年訓(xùn)練 考試 呼吸內(nèi)科+icm 3年訓(xùn)練 考試 額外icu 輪轉(zhuǎn)與訓(xùn)練 1 年 + 考試 2 年 + 考試 1 年 + 考試 基本專科資格 + icu ?？瀑Y格 呼吸內(nèi)科 + icm 呼吸內(nèi)科與危重病 專科資格 icu 主要是個別的?？苅cu 開放式，但趨勢正在朝向綜合、關(guān)閉式發(fā)展 icu專家負主要責(zé)任，但基本專科醫(yī)生也是有權(quán)治療 危重病?？茖?個基本?？频摹疤貙！?需先獲得 這些基本?？频馁Y格 icu專家都能在icu與基本?？乒ぷ?，無法定限制時間 的分配 大多數(shù)擁有學(xué)時學(xué)位 美國 護士 : 床位 = 1:2 /

8、shift advanced practice nurse 擁有研究生學(xué)歷 臺灣 護士 : 床位 = 1:2/shift 6080%具有超過2年的臨床工作經(jīng)歷 負責(zé)管理機械通氣、吸入療法、血液動力學(xué)和呼吸監(jiān) 測、以及由臨床醫(yī)生下達的相關(guān)治療性醫(yī)囑 在臺灣 3 年護齡 + 3 年?？婆嘤?xùn) 從2002年開始需獲得執(zhí)照 醫(yī)院內(nèi)icu病房組織與管理 肯定趨勢： 關(guān)閉式, 多專科合作 由合格的icu專家主持，配合與主治 單一綜合式icu或分開的專科icu 無確定優(yōu)劣，各醫(yī)院依照院內(nèi)因素決定 財力與資源分配原則 icu的應(yīng)用目標(biāo) 醫(yī)院總床位，基本?？茖cu需求 基本?？茩?quán)勢，院內(nèi)科室間的關(guān)系 醫(yī)院本來i

9、cu的發(fā)展史 icu位置對病人源處（如：手術(shù)間，急診） icu專科酬勞系統(tǒng) 病人在icu內(nèi)的需要 接收原則 急救、復(fù)蘇，重要生理支持 主要病癥 icu的專癥 長期生理支持 危重病人在icu外不掂者 其他病癥 臨終事項 病人來源 急診 手術(shù)間 普通病房 放射科 病人去處 普通病房 其他醫(yī)院 死亡 工作流程 遷運安全 接替療效 溝通流程 醫(yī)院內(nèi)icu病房組織與管理：目標(biāo) 危重病醫(yī)學(xué)培訓(xùn)系統(tǒng)內(nèi)容 緊急危重時期 病癥診斷，確定性治療 生理支持 管理與組織 急救技術(shù)，理論 緊要生理支持能力 內(nèi)、外科、病理基礎(chǔ) 診斷能力 對癥治療知識 生理 危重?。翰±砩?機械、物理、技術(shù) 傳染病 心理 管理與組織、保質(zhì)、協(xié)調(diào) 危重病醫(yī)學(xué)培訓(xùn)系統(tǒng)培訓(xùn)金字塔概念 基本醫(yī)學(xué)學(xué)位 基本醫(yī)院實習(xí)與工作 麻醉或內(nèi)科 專icu工作陪訓(xùn) 其他?？?特別課程 麻醉/內(nèi)科考試 icu考試 ?？?個人自修院內(nèi)教育 實驗 國家會議 國際交流 基本經(jīng)驗 專科經(jīng)驗/技術(shù) 專業(yè)知識/思考 ?？瞥掷m(xù)教育 國家同道交流 頂尖知識 危重病醫(yī)學(xué)培訓(xùn)系統(tǒng)從基本?？迫腴T 麻醉科 強處： 重要生理支持(氣道、心、 肺、腦等)，急救、復(fù)蘇 機械儀器 有創(chuàng)技術(shù) 需補修： 內(nèi)科 (診斷、病理、長期治 療) 內(nèi)科 強處： 診斷與治療 內(nèi)科疾病病理，臨床 需補修： 緊要生理