月經(jīng)周期與卵巢周期

1、 outline outline 題綱題綱 人類月經(jīng)周期的發(fā)生人類月經(jīng)周期的發(fā)生 generation of menstrual cyclegeneration of menstrual cycle 為什么人類會有初潮？為什么人類會有初潮？humans menarchehumans menarche 為什么人類有更年期為什么人類有更年期? ? humans menopausehumans menopause 卵巢周期的概念卵巢周期的概念 concept of ovarian cycleconcept of ovarian cycle 額外排卵額外排卵 lutealluteal out of t

2、he phase out of the phase 傳統(tǒng)的卵泡發(fā)育與傳統(tǒng)的卵泡發(fā)育與artart超排、取卵超排、取卵 cos/opu are base oncos/opu are base on 高齡婦女卵泡發(fā)育的異常調(diào)節(jié)與可利用性卵泡高齡婦女卵泡發(fā)育的異常調(diào)節(jié)與可利用性卵泡 aging womanaging woman 體內(nèi)黃體酮升高對內(nèi)膜的影響比對卵子發(fā)育的影響更大體內(nèi)黃體酮升高對內(nèi)膜的影響比對卵子發(fā)育的影響更大elevated p levelelevated p level 冷凍是冷凍是artart成功的重要技術(shù)成功的重要技術(shù) cryopreservecryopreserve and a

3、rt and art 隨時取卵隨時取卵opu at any time is innovation practiceopu at any time is innovation practice 隨時取卵是對人類生殖技術(shù)一種重新的認識過程隨時取卵是對人類生殖技術(shù)一種重新的認識過程 new technique is based new technique is based on new concepton new concept 人類月經(jīng)周期的發(fā)生人類月經(jīng)周期的發(fā)生 generation of humans menstrual cycle 月經(jīng)來潮是人類性腺發(fā)育成熟，具 備生育功能的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為

4、周 期性子宮內(nèi)膜剝落,出血。 人類月經(jīng)周期的發(fā)生人類月經(jīng)周期的發(fā)生 generation of humans menstrual cycle lh fsh e2 p gnrh pulsatile ovulation endometrium proliferationsecretion 人類月經(jīng)周期的發(fā)生 月經(jīng)周期是指陰道月經(jīng)周期是指陰道 出血第一天到下周出血第一天到下周 期陰道出血的第一期陰道出血的第一 天，其受到下丘腦天，其受到下丘腦- - 垂體垂體- -卵巢軸的內(nèi)分卵巢軸的內(nèi)分 泌調(diào)節(jié)，泌調(diào)節(jié)，這一生理這一生理 調(diào)節(jié)過程是非常精調(diào)節(jié)過程是非常精 確的。確的。 ovary lhfsh pit

5、uitary e2、p (-) i inhibin (-) hypothalamus gnrh generation of humans menstrual cycle regulation is much precise in hpoa during child-bearing age humans menarche 人類女性月經(jīng)初潮在12- 16歲，是青春期向生育 期的過渡，此時身體各 系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟，尤 其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這 使得下丘腦對于女性內(nèi) 分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)開始變 得穩(wěn)定和完善。 developments of reproductive endocrine are involved

6、 in regulation of the hypothalamus 老母雞還下蛋嗎？ can an old hen also lay eggs ? 三文魚產(chǎn)卵后還活么？ the salmon will die after laying eggs ? is menopause as experienced by humans unique in the animal world? 生命期生命期 life span生育期生育期 reproductive來源來源 resource 小鼠 mouse1.5-3 yrs75th-300th （d） http:/ nce/found/lafound/20

7、081 0/674.html 犬 dog10-20yrs3rd、5th(yrs) http:/ nce/found/lafound/20080 8/204.html 大鼠 rat2.5-3.5yrs100th -300th （d） http:/ nce/found/lafound/20081 0/673.html 牛 cow30yrs41th -60th (week) http:/ /uploadfile/2011/0728/20 110728062251974.pdf 雞 hen3-5yrs3rd yrs http:/ icle_370350.html organ senescence is

8、 earlier in reproductive system specifics have differences majority with the menopausal 人類生殖衰老要比動物來的早，存在更年期的過程，這決定于出生時 始基卵泡的數(shù)量及隨后缺乏增補過程，以及人類生殖過程中僅有單個 優(yōu)勢卵泡成熟，以保持單胎妊娠，在該過程中大量卵泡凋亡閉鎖被耗 竭。 性成熟期sex maturity 青春前期 pupilarity 絕經(jīng)期 menopause 出生時始基卵泡數(shù)量恒定，缺乏增補機制出生時始基卵泡數(shù)量恒定，缺乏增補機制 number of primordial follicle is

9、 constant since birth 每次月經(jīng)周期中大量非優(yōu)勢卵泡的閉鎖凋亡每次月經(jīng)周期中大量非優(yōu)勢卵泡的閉鎖凋亡 majority of the non dominant follicle atresia 卵泡池耗竭，女性進入絕經(jīng)期卵泡池耗竭，女性進入絕經(jīng)期 follicle pool exhaust, women going to menopause humans menopause 我爸給我的錢，這個是固定資產(chǎn)，我是花花公子，從不賺錢，只懂揮霍。 如同人類卵巢始基卵泡出生后數(shù)量固定，不會進行有絲分裂增殖，反而在 卵泡發(fā)育的同時，大量卵泡閉鎖凋亡。 卵巢周期的概念 concept o

10、f ovarian cycle 月經(jīng)周期是卵巢周期的臨床反映，兩者是不等同的。卵巢 周期是指fsh峰上升誘導(dǎo)的卵泡發(fā)育，直到排卵。 月經(jīng)周期 fsh 卵巢周期 卵巢周期的概念卵巢周期的概念 月經(jīng)周期與卵巢周期并非總是同步化月經(jīng)周期與卵巢周期并非總是同步化 卵巢周期啟始于黃體卵巢周期啟始于黃體- -卵泡過渡期，兩個周期部分重疊卵泡過渡期，兩個周期部分重疊 早卵泡期啟始卵泡募集的早卵泡期啟始卵泡募集的rfshrfsh主要由雌激素控制。主要由雌激素控制。 黃體黃體- -卵泡過渡期期雌激素撤退日卵泡過渡期期雌激素撤退日fshfsh上升，上升，3 3天后達峰值天后達峰值 黃體期雌激素水平低，黃體期雌激素

11、水平低，rfshrfsh提前，月經(jīng)周期縮短（如年長）提前，月經(jīng)周期縮短（如年長） 雌激素水平長期不降，無雌激素水平長期不降，無rfshrfsh，則無卵巢周期募集啟始，則無卵巢周期募集啟始 （如（如pcospcos） concept of ovarian cycle 高齡的婦女前一個黃體期和早卵泡期fsh的升高。超聲和激素檢查發(fā)現(xiàn)，高齡婦女的卵泡在前一個黃體期提前 生長和被選擇成為優(yōu)勢卵泡。 van zonneveld p et al, hum reprod. 2003 黃體期過渡階段撤退孕激素，導(dǎo)致gnrh分泌頻率的增加，促 使fsh升高，提前卵泡募集。 mccartney et al.200

12、2 gnrhgnrh p4p4 fshfsh e2e2 fsh fsh 卵泡募集與選擇卵泡募集與選擇 高齡婦女月經(jīng)期縮短高齡婦女月經(jīng)期縮短, ,卵泡期并沒有縮短卵泡期并沒有縮短 menstrual cycle shorten, while ovarian cycle not in aging women 隨著年齡的增長，隨著年齡的增長，hpohpo軸生理調(diào)節(jié)功能的精確度下降軸生理調(diào)節(jié)功能的精確度下降 luteal out of phase（loop） e2e2 pmol/l 11 23 0 50 0 1000 fsh募集波 recruiment waves 正常主導(dǎo) 卵泡激素 峰 排卵 額外主

13、導(dǎo) 卵泡激素 峰 額外排卵 regulation is less precise in hpoa with the aging 隨著年齡的增長，隨著年齡的增長，hpohpo軸生理調(diào)節(jié)功能的精確度下降軸生理調(diào)節(jié)功能的精確度下降 luteal out of phase（loop） loop是指排卵周期的中、晚黃體期出現(xiàn)卵 泡期樣雌激素上升。 loop refers to e2 rising like follicle phase in mid-late luteal phase 此種雌激素上升，是卵泡發(fā)育或排卵導(dǎo)致 的，是生育晚期或早期更年期過渡期的一 種表現(xiàn)。 loop is resulted

14、from the developing follicle and ovulation, which is a transition of later reproductive to earlier menopause . regulation is less precise in hpoa with the aging icsiicsi 劉某劉某 ，4646歲歲 15 cc 50mg/dcc 50mg/d 賀美奇賀美奇 75u75u 達達 菲菲 林林 0.10.1 opuopu（1 1） 8101217273136 13 凍凍(2,2/5)(2,2/5) 20 卵泡卵泡 1212* *14 1

15、914 19* *14 2114 21* *16 2016 20* *14 2414 24* *24 3024 30* *27 27 消失消失 9 9* *7 127 12* *9 119 11* *10 10 額外排卵 fsh 11.2 5.8 6.5 7.3 4.6 22.4 5.2 2.17 fsh 11.2 5.8 6.5 7.3 4.6 22.4 5.2 2.17 lh 5.2 7.3 9.2 9.3 28 5.9 3.8 21.4 0.38lh 5.2 7.3 9.2 9.3 28 5.9 3.8 21.4 0.38 e2 33 274 501 694 330 415 608 98

16、8 114e2 33 274 501 694 330 415 608 988 114 p 0.2 1.4 25 1.3 3.98 18p 0.2 1.4 25 1.3 3.98 18 hcg 0.1 hcg 0.1 d2d8d10d12d11d20d27d31d36 在卵泡早期、月經(jīng)期及黃體中期都可能存在fsh水 平上升導(dǎo)致的卵泡募集波 fsh waves may occur in earlier follicle phase/menstrual phase/ mid luteal phase in aging women 雌激素、黃體酮、抑制素b（inhibin b）及抗苗 勒氏激素（amh

17、）的不規(guī)律變化，導(dǎo)致了fsh上升 的時段及水平與月經(jīng)周期的分離 irregular changes of e2/p/ inhibin b/amh result in the fsh rise and out of the nature cycle in aging women. 隨著年齡的增長，隨著年齡的增長，hpohpo軸生理調(diào)節(jié)功能的精確度下降軸生理調(diào)節(jié)功能的精確度下降 luteal out of phase（loop） regulation is less precise in hpoa with the aging 在卵巢儲備功能正常的婦女的月經(jīng)周期中，由于 小卵泡分泌足夠的inhib

18、in b及amh，以及足夠的 e2及p水平，月經(jīng)中期及黃體中期的fsh募集波受 到抑制，故只存在卵泡早期的fsh募集波，缺乏相 應(yīng)階段的卵泡發(fā)育，故不會存在排卵周期的中、 晚黃體期出現(xiàn)卵泡期樣雌激素上升 隨著年齡的增長，隨著年齡的增長，hpohpo軸生理調(diào)節(jié)功能的精確度下降軸生理調(diào)節(jié)功能的精確度下降 luteal out of phase（loop） regulation is less precise in hpoa with the aging in normal menstrual cycle women, follicle with enough inhibin b/amh /e2/

19、p would suppression the fsh waves in menstrual and mid luteal phase except for follicle phase. thus, no loop. 傳統(tǒng)傳統(tǒng)artart超排及取卵超排及取卵?!?! 傳統(tǒng)art取卵方案是建立在經(jīng)典規(guī)律月經(jīng)周期的認 識上，通過對月經(jīng)周期相應(yīng)關(guān)鍵調(diào)節(jié)點激素水平 的增減，以達到一定數(shù)量卵泡的發(fā)育及成熟，以 獲得可利用的卵細胞。 其本質(zhì)是在規(guī)律月經(jīng)調(diào)節(jié)模式下數(shù)量的調(diào)整，不 改變月經(jīng)周期的模式。 conventional cos and opu based on physiological menst

20、rual cycle 高齡婦女卵細胞珍貴！高齡婦女卵細胞珍貴！ oocyte is so valuable for aging women 卵巢周期的認識幫助我們個體化對待高齡婦女月經(jīng)周 期各階段的發(fā)育卵泡，發(fā)現(xiàn)高齡婦女的有發(fā)育潛能卵 泡，進行卵泡發(fā)育的監(jiān)測及取卵。 to monitor the potential follicles in aging women 在內(nèi)源性高fsh水平的情況下，小卵泡顆粒細胞fsh-r 飽和，常規(guī)大劑量gn刺激卵泡發(fā)育，往往是無效的。 it is nonsense injection the huge dose of gn since fsh-r satura

21、tion in poor responders 在自然周期的基礎(chǔ)上，把握卵巢周期的概念隨時捕捉 成熟可利用卵泡，即月經(jīng)期、卵泡期或黃體期隨時取 卵。 whenever maturation of follicles, opu at anytime. 黃體酮升高的影響黃體酮升高的影響 what affect elevated progesterone level during cos 目前爭議，黃體期高水平的孕酮對art結(jié)局存在影響， 是否影響卵細胞與胚胎的質(zhì)量 controversy is still on elevated p and art outcome 有不少案例報道黃體期取卵、受精、

22、胚胎凍存，其后 移植，可獲得活胎妊娠 the living birth came from luteal phase opu, frozen embryos, followed tet. 但對于內(nèi)膜而言，大部分認為其降低內(nèi)膜容受性 high p level may reduce the receptivity of endometrium. 在位的孕激素節(jié)育環(huán)或皮下埋植不影響供 卵ivf周期的促排結(jié)局。 研究比較了供卵周期暴露于高水平孕激素組與 非暴露組的臨床妊娠率和胚胎種植率之間沒有 統(tǒng)計學(xué)差異 認為iud或皮埋管釋放的孕激素不會改變卵巢對 促排卵的反應(yīng)性。 a.marszalek(fran

23、ce) indonor-eggivf,cohoutcomeisnotaffectedwhenprogestin-deliveringiuds(mirena) orimplants(implanon)areleftinplace eshre,jul2011 luteal phase stimulation(lps) 黃體期刺激、取卵獲得妊娠 l31名患者(38-43歲，基礎(chǔ)fsh14-34miu/ml)，共獲卵38枚。成熟m卵 率92%（35/38），受精率81%（31/38）,玻璃化冷凍2個d2分裂胚、4個 d5囊胚。2例解凍后單囊胚移植，獲得臨床妊娠，并見胎心搏動。 j.zhang,m.ya

24、ng,a.chavez-badiola,s.sliber,l.chang clinicalpregnanciesfollowingivfwithoocytesobtainedthroughlutealphasestimulation andsubsequentnaturalcyclefrozenembryotransfer eshre,jun2009 d3-d5 cc+hmg促排卵，f12mm時予gnrh-a噴鼻，36h后取卵。 取卵后d1繼續(xù)予cc促排（lps），6-12天以后第二次gnrh-a噴 鼻，36h后第二次取卵。 所有胚胎全部冷凍。隨后自然周期行解凍胚胎移植。 cc+hmg f12

25、mm gnrh-a噴鼻 opu cc gnrh-a噴鼻 opu 黃體期 d3/d5 36h36h 第一次取卵后 第一天 6-12天胚胎冷凍 nc+fet 2010-6 月經(jīng)第4天取卵 日期日期6/8 (m1) 8/8 (m3) 9/8 (m4) 培養(yǎng)室培養(yǎng)室 rov29*20opu 1個個 icsi 2pn 1個個 取消取消et 冷凍冷凍1個個 (7.1.1) 2010-7 hrt+fet 1個個 711 結(jié)局：足月結(jié)局：足月 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)1男男 活嬰活嬰 卵泡卵泡19*18 lov缺如缺如 卵泡卵泡 內(nèi)膜內(nèi)膜8mm/c 思澤凱思澤凱0.25mg hcg10000iu （21:40） fsh7.98 lh10.09 e2317.91 pct 楊冬梓提供 a baby comes from opu at period 冷凍是冷凍是artart成功的重要技術(shù)成功的重要技術(shù) cryopreservation is critical in art 近年來冷凍技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是玻璃 化冷凍，保障了卵細胞及胚胎的冷凍復(fù)蘇 率，從而保障了隨時取卵獲得的卵細胞及 胚胎日后的種植率及妊娠率。若無冷凍技 術(shù)，隨時取卵也將是一種幻想。 隨時取卵并非常規(guī) 隨時取