調(diào)脂治療的重點與難點問題

1、調(diào)脂治療的重點與難點問題調(diào)脂治療的重點與難點問題 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 張抒揚張抒揚 長城國際心臟病學(xué)會議長城國際心臟病學(xué)會議 / 未經(jīng)長城國際心臟病學(xué)會議組委會許可,任何組織和個人不得任意 修改本ppt幻燈片.該課件發(fā)布于心血管網(wǎng)http:/ 使用范圍僅限于個人學(xué)習(xí),不得使用于商業(yè)用途. 主要內(nèi)容 一、調(diào)脂治療的重點一、調(diào)脂治療的重點: 高?；颊吒呶；颊?早期、強(qiáng)化早期、強(qiáng)化 治療治療 二、調(diào)脂治療的難點二、調(diào)脂治療的難點: 1）糖尿病患者調(diào)脂治療 2）特殊性脂質(zhì)異常的處理 3）他汀類藥物的安全性問題 4）聯(lián)合用藥中的問題 5）提升治療達(dá)標(biāo)率 高危

2、患者的早期、強(qiáng)化治療高?；颊叩脑缙?、強(qiáng)化治療 一、調(diào)脂治療的重點一、調(diào)脂治療的重點: 確定高危病人確定高危病人 有多重危險因素的病人 冠心病及冠心病等危癥 急性冠脈綜合征 冠脈血管重建術(shù)后 acs患者有多個不穩(wěn)定斑塊 血管造影和ivus顯示的典型的多個不穩(wěn)定斑塊。 罪犯血管為左前降支的堵塞部分（a. 箭頭所指為管腔）； ivus 在（b）和（ c）又發(fā)現(xiàn)2個破裂斑塊。 rioufol et al, circulation 2002; 106: 804-808. 不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 unstable plaque lipid core stable plaque lipid core fibro

3、us cap inflammatory cells fewer inflammatory cells fibrous cap ncepatp iii 新報告強(qiáng)調(diào)新報告強(qiáng)調(diào): 高危病人強(qiáng)化降脂高危病人強(qiáng)化降脂 190190mg/mg/dldl (160-190(160-190mg/mg/dldl；可選可選 考慮降考慮降ldlldl藥物藥物 160160mg/mg/dldl160160mg/mg/dldl低危：低危：0 01 1危險危險 因素因素 160160mg/mg/dldl 130130mg/mg/dldl130130mg/mg/dldl中等風(fēng)險：中等風(fēng)險：2 2危危 險因素（險因素（101

4、0年風(fēng)年風(fēng) 險險10%10%） 130130mg/mg/dldl (100-129md/dl;(100-129md/dl;可選可選 考慮藥物考慮藥物) ) 130130mg/mg/dldl# #130130mg/mg/dldl ( (可選目標(biāo)：可選目標(biāo)： 100100mg/mg/dldl) ) 中等高危：中等高危：2 2危危 險因素（險因素（1010年風(fēng)年風(fēng) 險險10102020） 100100mg/mg/dldl (100mg/dl;(100mg/dl;可選考慮可選考慮 藥物藥物) ) 100100mg/mg/dldl# #100100mg/mg/dldl ( (可選目標(biāo)：可選目標(biāo)： 702

5、0%20%） 考慮藥物治療考慮藥物治療開始開始tlcldl-c目標(biāo)風(fēng)險類別風(fēng)險類別 # 對于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相關(guān)的危險因素，就應(yīng)考慮tlc，而無論ldl水平如何 ncep report. circulation. 2004:110;227-39 ncep新報告提示： 強(qiáng)化治療降膽固醇治療的新趨勢 極高危病人極高危病人可以選擇的ldl-c 目標(biāo)為70mg/dl( 1.8 mmol/l) 當(dāng)在高危或中等高?；颊吒呶；蛑械雀呶；颊呤褂媒祃dl藥物治療時，建議治療強(qiáng) 度至少至少應(yīng)達(dá)到將ldl-c水平降低3040（標(biāo)準(zhǔn)劑量）。 ncep report. circulation. 20

6、04:110;227-39 在在ami24小時內(nèi)用他汀可使早期死亡率減半小時內(nèi)用他汀可使早期死亡率減半 國家心肌梗死注冊300823例ami病人,根據(jù)病人服用他汀情況,將病人分 為四組: 1組:ami 入院前接受他汀治療,入院后仍繼續(xù)(17118人) 2組:在入院24小時內(nèi)新開始他汀治療(21978人) 3組:未早期接受他汀治療(126128人) 4組:中斷他汀治療(9411人) 比較各組病人住院期間事件的發(fā)生率 死亡危險:1組: 5.3% 2組:4.0% 3組: 15.4%4組:16.5% 早期應(yīng)用能夠他汀心源性性休克、心律失常、心臟停搏以及心臟破裂的 危險性也降低 可能機(jī)制：減少在缺血心肌

7、的炎癥細(xì)胞聚集、氧化應(yīng)激和單核細(xì)胞附著 等 am j cardiol 2005, 96:611 高?；颊撸╝cs） 早期強(qiáng)化他汀治療的意義 1)穩(wěn)定斑塊 2)逆轉(zhuǎn)斑塊 3)減少心血管事件 作用主要源于他汀降低ldl-c的作用，部分源于 抗炎、抗氧化、抗栓作用。 gain（德國阿托伐他汀ivus）研究 131名pci后患者隨機(jī)接受阿托伐他汀20-80mg/日與常規(guī)治療一年 阿托伐他汀ldl-c降低42%(平均劑量36mg/天），常規(guī)治療組降低16% 阿托伐他汀組斑塊體積縮小，而且hyperechogenicity（高回聲）指數(shù)增 加（提示斑塊密度和纖維組織增加）（提示斑塊密度和纖維組織增加） s

8、chartl m et al, circulation 2001; 104: 387-392. peter libby et al, am j cadiol 2003; 91 (suppl): 4b-8b. plaque volumehyperechogenicityhypoechogenicity p=nsp=.02p=ns “立普妥組斑塊高回聲的變化意味著斑塊組成的改變，而這種改變可能減少斑塊破裂的風(fēng)險立普妥組斑塊高回聲的變化意味著斑塊組成的改變，而這種改變可能減少斑塊破裂的風(fēng)險.” gain 研究顯示： 立普妥能夠延緩斑塊的 進(jìn)展和穩(wěn)定斑塊 （3d ivus) source: schar

9、tle m, circulation. 2001;104:387-392. 治療治療12月后的改變月后的改變 (%) atorvastatin usual care 立普妥組： ldl-c，15586mg/dl 常規(guī)治療組：ldl-c，166140mg/dl 阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥立普妥)20mg逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展 okazaki s, et al. circulation. 2004; 110: 1061-68 establish研究:acs病人早期他汀治療病人早期他汀治療(日本日本) 6 個 月 間 平 均 百 分 比 改 變 p6 個月個月 穩(wěn)定穩(wěn)定 cad 一級預(yù)防一級預(yù)防

10、二級預(yù)防二級預(yù)防 schwartz gg et al. am j cardiol 1998;81:578581. 隨訪時間: 1 15.0年; 2 26.1年; 35.4年. miracl結(jié)果：阿托伐他?。⑵胀祝?qiáng)化治療僅16 周即顯著減少心血管事件 p=0.048 阿托伐他汀80mg 安慰劑 0 5 10 15 0481216 從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間 (周) 16 累積事件發(fā)生率（）累積事件發(fā)生率（） 主要終點事件發(fā)生率主要終點事件發(fā)生率 schwartz gg,et al.jama. 2001 apr 4;285(13):1711-8. 曲線在曲線在1個月就分離個月就分離 立普妥

11、立普妥80mg組：組：124（3.2）72（1.9） 安慰劑組：安慰劑組：124（3.2） 135（3.5） 患者群：n:3086 n患者有不穩(wěn)定性 心絞痛或非q波急 性 心肌梗死 n入院后24-96小時內(nèi) 隨機(jī)分組 pravastatin or atorvastatin evaluation and infection therapy (timi 22) 普伐他汀、阿托伐他汀治療評估和抗感染治療普伐他汀、阿托伐他汀治療評估和抗感染治療 christopher p.c annon,et al.n engl j med 2004;350:1-10 prove it結(jié)果:阿托伐他汀（立普妥） 強(qiáng)化

12、治療組主要終點16% 0 死亡或主要心血管事件（） 20 25 30 15 10 5 036912151821242730 隨訪月數(shù) 16 p=0.005 立普妥80mg 降至降至62 mg/dl 普伐他汀40mg 降至降至95mg/dl christopher p. cannon, et al. n engl j med 350;15. 曲線很早就分離，并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束曲線很早就分離，并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束 prove-it研究結(jié)果 30天天 90天天 180天天 隨訪結(jié)束隨訪結(jié)束 危險性降低危險性降低 17 18 14 16 0.50.75 1.0 1.25 1.5 阿托伐他汀更好阿

13、托伐他汀更好普伐他汀更好普伐他汀更好 christopher p. cannon, et al. n engl j med 350;15. 阿托伐他汀阿托伐他汀( (立普妥立普妥) )強(qiáng)效降脂在強(qiáng)效降脂在3030天時即可出現(xiàn)臨床獲益天時即可出現(xiàn)臨床獲益 早期、持續(xù)地降低ldl-c至顯著低于目前治療目標(biāo)值的水平 （立普妥組： ldl-c中位數(shù)水平降至62mg/dl ）能使這些患者獲益。 2004年8月esc會議上 公布了a to z研究z部分的結(jié)果 支持高危病人強(qiáng)化降脂 不同他汀的強(qiáng)化降脂療效和安全性可 能存有差異 未達(dá)顯著性，但有趨勢（降低未達(dá)顯著性，但有趨勢（降低1111） 0 15 20

14、10 5 04812162024患者數(shù)患者數(shù) 辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/d 安慰劑辛伐他汀安慰劑辛伐他汀20mg/d 2265203919501855163213771020 223220041904180815711331979 累積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率（）（） hr=0.89（95ci，0.76-1.04）；）；p=0.14 安慰劑辛伐他汀安慰劑辛伐他汀20mg/d 辛伐他汀辛伐他汀40/80mg/d de lemos ja, et al. jama. 2004;292:1307-1316 rr=16.7% rr=14.4% 對對acs患者強(qiáng)化降脂研究的比較患者強(qiáng)化降脂研究的比較

15、 009肌病事件 16na11 研究后期292:1307-1316. 2kindy s, et al. circulation. 2003;108:1560-1566. 3cannon cp, et al.n engl j med. 2004;350:1495-1504. acs患者早期強(qiáng)化他汀治療的意義 acs患者常常有多個不穩(wěn)定斑塊 強(qiáng)化他汀治療可穩(wěn)定斑塊、降低再發(fā)事件、阻斷/逆轉(zhuǎn)斑 塊進(jìn)展 其作用主要來源于他汀降低ldl-c的作用，部分來源與其 抗炎、抗氧化、抗栓，達(dá)到穩(wěn)定斑塊作用 schwartz et al, a heart j. 2005;149:377-340. 相對危險性下降相

16、對危險性下降 riks-hia - cox 回歸分析 他汀及/或 14天內(nèi)進(jìn)行血管再通術(shù)比較 心梗后的死亡率心梗后的死亡率 (14-365天，天， n=19,305) 400400300300200200100100 0 0 cumulative probability of deathcumulative probability of death .05.05 .04.04 .03.03 .02.02 .01.01 0.000.00 只有他汀治療只有他汀治療 (4,707)34% (p0.001) 46% (p0.001) 64% (p0.001) adapted from stenestr

17、and u et al jama 2001;285(4):430-436; stenestrand u et al xxii european society of cardiology annual congress. amsterdam, august 2630, 2000. (天) 1、糖尿病患者調(diào)脂治療 2、特殊性脂質(zhì)異常的處理 3、他汀類藥物的安全性問題 4、聯(lián)合用藥中的問題 5、提升治療達(dá)標(biāo)率 二、調(diào)脂治療的難點二、調(diào)脂治療的難點 難點難點1、糖尿病血脂異常的處理、糖尿病血脂異常的處理 （高（高tg/低低hdlc） 難點難點2.1 甘油三酯輕中度升高的處理甘油三酯輕中度升高的處理

18、tg 200 499mg/dl(2.265.63mmol/l) 主要目標(biāo)：主要目標(biāo)：ldl-c達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) 非非-hdl 膽固醇膽固醇: 次級目標(biāo)次級目標(biāo) 非非-hdl 膽固醇膽固醇= vldl-c + ldl-c = (總膽固醇總膽固醇 hdl-c) 非非-hdl膽固醇目標(biāo)值膽固醇目標(biāo)值: ldl-c目標(biāo)值目標(biāo)值+ 30 mg/dl ncep, adult treatment panel iii. jama. 2001;285:2486-2497. 難點難點2.2 甘油三酯極度升高的處理甘油三酯極度升高的處理 ncep, adult treatment panel iii. jama. 2001

19、;285:2486-2497. 治療極高治療極高tg 500 mg/dl(5.64mmol/l) 治療的目標(biāo)治療的目標(biāo): 預(yù)防急性胰腺炎預(yù)防急性胰腺炎 通常需服用貝特類或煙酸類盡快降低通常需服用貝特類或煙酸類盡快降低tg 難點難點2.3 低低hdl- c患者的處理患者的處理 hdl-c40mg/dl(1.03mmol/l)的處理的處理 治療的首要目標(biāo)是治療的首要目標(biāo)是ldl-c達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) 減輕體重，增加體力活動減輕體重，增加體力活動(如果存在代謝綜合征如果存在代謝綜合征) 非非-hdl-c是治療的次級目標(biāo)是治療的次級目標(biāo)(如果如果tg 200 mg/dl) 可考慮他汀類合用貝特類或煙酸類可考慮他

20、汀類合用貝特類或煙酸類 (對于冠心病或冠心病等危癥對于冠心病或冠心病等危癥) ncep, adult treatment panel iii. jama. 2001;285:2486-2497. 難點難點3.他汀類藥物的安全性問題他汀類藥物的安全性問題 他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率 (am j med. 2001;110:716-723) 不會增加其他非心血管疾病不會增加其他非心血管疾病 常見的不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)： 消化道癥狀消化道癥狀(惡心、腹脹等）惡心、腹脹等） 嚴(yán)重的少見不良反應(yīng)：嚴(yán)重的少見不良反應(yīng)： 轉(zhuǎn)氨酶升高轉(zhuǎn)氨酶升高( 2%) 肌?。〔。?/

21、1000） 橫紋肌溶解癥（橫紋肌溶解癥（12/10萬患者，萬患者，2.0mg/dl) 避免與如下藥物同用避免與如下藥物同用 環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素 依曲康唑，酮康唑依曲康唑，酮康唑 紅霉素，克拉霉素紅霉素，克拉霉素 蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑 胺碘酮胺碘酮 維拉帕米維拉帕米 避免用于避免用于70歲老年人，特別是女性歲老年人，特別是女性 不與吉非貝齊合用不與吉非貝齊合用 難點難點5、臨床實踐中如何提高降脂達(dá)標(biāo)率、臨床實踐中如何提高降脂達(dá)標(biāo)率 1. 根據(jù)指南的建議為不同危險分層的患者設(shè)定相應(yīng)的根據(jù)指南的建議為不同危險分層的患者設(shè)定相應(yīng)的ldl-c 靶靶 目標(biāo)值目標(biāo)值,特別要注意特別要注意中高?；颊叩慕抵?/p>

22、度至少達(dá)到中高危患者的降脂幅度至少達(dá)到30-40% 2. 選擇有效的藥物，有效的劑量選擇有效的藥物，有效的劑量 3. 選擇安全性高的藥物，堅持長期治療選擇安全性高的藥物，堅持長期治療 在在164個臨床試驗中他汀類藥物降脂療效對比個臨床試驗中他汀類藥物降脂療效對比 治療前后治療前后ldl-c的降低百分比的降低百分比 每日劑量 (mg) 他汀510204080 阿托伐他汀 31% 37% 43% 49% 55% 氟伐他汀 10% 15% 21% 27% 33% 洛伐他汀- 21% 29% 37% 45% 普伐他汀 15% 20% 24% 29% 33% 辛伐他汀 23% 27% 32% 37% 42% bmj 2003:326;1-7 治療組24,000人 安慰劑組 14,000人 長期強(qiáng)化治療給病人帶來更大