右美托咪定的ICU、術(shù)前、術(shù)中的臨床應(yīng)用

1、右美托咪定的臨床應(yīng)用 理想的鎮(zhèn)靜藥 無(wú)呼吸抑制無(wú)呼吸抑制 具有鎮(zhèn)痛作用具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力 和可喚醒和可喚醒 抗焦慮抗焦慮 血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn) 起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除 半衰期短半衰期短 無(wú)藥物之間的相互作用 反復(fù)使用無(wú)藥物的蓄積 給藥方便 價(jià)格便宜 目前常用鎮(zhèn)靜藥及副作用 咪唑安定丙泊酚阿片類 呼吸抑制+ 鎮(zhèn)靜過度+ 定向力障礙+ 迷走張力增加+ 便秘+ 臨床上希望有更好的鎮(zhèn)靜藥物臨床上希望有更好的鎮(zhèn)靜藥物 右美托咪定右美托咪定 腎上腺素能受體 平滑肌 （血管） 突觸前突觸前 平滑肌 （支氣管） 心臟 舒張 hr co 收縮抑制抑制

2、nene釋放釋放 2 腎上腺素能受體 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放 激活后抑制去甲腎上腺素 的釋放 調(diào)節(jié)交感神經(jīng)反應(yīng) “負(fù)反 饋環(huán)” 神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素與 2 受體結(jié)合，抑制突觸前交感 介質(zhì)的進(jìn)一步外流 2 腎上腺素能受體亞型 2 2 腎上腺素能受體分成三個(gè)亞型 2a 2a ：鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和交感阻滯 2b 2b ：血管收縮、抗寒戰(zhàn)和利尿 2c 2c ：學(xué)習(xí)和驚嚇反應(yīng) 各亞型均廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng) alpha-2 受體激動(dòng)劑的藥理作用 evers as, maze m. anesthetic pharmacology, 1st ed. p. 474 alpha-2 受體激動(dòng)劑的

3、藥理作用(1) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜 抗焦慮 鎮(zhèn)痛 呼吸系統(tǒng) 減少通氣量 擴(kuò)張支氣管 alpha-2 受體激動(dòng)劑的藥理作用(2) 心血管系統(tǒng) 血管收縮（ 2b ） 血管擴(kuò)張（ 2a ） 心動(dòng)過緩 泌尿系統(tǒng) 利尿 腎素-血管緊張素 抗利尿激素 心房利鈉肽 alpha-2 受體激動(dòng)劑的藥理作用(3) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 去甲腎上腺素釋放減少 胰島素釋放減少 皮質(zhì)醇釋放減少 生長(zhǎng)激素釋放增加 胃腸道 唾液腺分泌減少 腸道運(yùn)動(dòng)減弱 alpha-2 受體激動(dòng)劑 可樂定 選擇性 2:1 200:11 三室藥代動(dòng)力學(xué)模型 t1/2 10 min t1/2 8 hrs1 口服，貼片和硬膜外2 抗高血壓1 輔助鎮(zhèn)痛1 右

4、美托咪定 選擇性 2:1 1620:13 三室藥代動(dòng)力學(xué)模型 t1/2 5 min t1/2 2 hrs3 靜脈制劑3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛3 1. maze. white paper; 2000. 2. khan et al. anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. kamibayashi, maze. anesthesiology. 2000;93:1345-1349. 右美托咪定的作用機(jī)制 作用部位 大腦(藍(lán)斑核) 脊髓 自主神經(jīng) 中樞神經(jīng) 鎮(zhèn)靜/催眠 抗焦慮 鎮(zhèn)痛 自主神經(jīng) 交感活性 bp, hr dexmedetomidine spinal cord locus cer

5、uleus fourth ventricle pons cerebrum cerebellum 右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用 作用起始于藍(lán)斑 細(xì)胞膜超極化 降低藍(lán)斑神經(jīng)元的去極化速度 右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用機(jī)制 腦內(nèi)2ar最密集的區(qū)域在腦干的藍(lán)斑 藍(lán)斑是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位 藍(lán)斑又是下行延髓- 脊髓去甲腎上腺素能通路 的起源，其在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中,起重 要作用 右美托咪啶作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的2aar,而產(chǎn) 生鎮(zhèn)靜- 催眠、抗焦慮作用的，引發(fā)并維持自 然非動(dòng)眼睡眠(nrem) 與擬 gaba 藥物的差別 dexmedetomidine（右美托咪定） 作用于腦干（藍(lán)斑） 自然非動(dòng)眼睡眠

6、喚醒系統(tǒng)功能依然存在 擬gaba藥物 作用于下丘腦 非自然睡眠 總結(jié)：右美托咪定鎮(zhèn)靜的優(yōu)點(diǎn) 有明確的量效關(guān)系 鎮(zhèn)靜過程容易被喚醒 病員合作 配合醫(yī)護(hù)人員 有助于評(píng)估病人的全身狀況：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等 減輕隔絕感 呼吸抑制輕微 鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少 可以逆轉(zhuǎn)（atipamezoleatipamezole，阿替美唑） 右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)痛作用機(jī)制比較復(fù)雜 脊髓背角的 2受體 心理和情感因素 硬膜外注射 快速?gòu)浬⑦M(jìn)入腦脊液 5 20 min顯效 全身用藥 鎮(zhèn)痛效果報(bào)道不一致 明顯的阿片類藥物的節(jié)儉作用，阿片類藥物的用量可 以減少50% 麻醉藥/鎮(zhèn)痛藥的節(jié)儉作用 術(shù)中和術(shù)后節(jié)儉麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥

7、 靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥和阿片類藥物 降低吸入麻醉藥的mac值 當(dāng)右美托咪定血藥濃度達(dá)到0.6 0.8 ng/ml時(shí)， 可以減少全麻藥物40% 繼續(xù)增加右美托咪定劑量，則最終全麻藥物用量 可以減少90% 右美托咪定對(duì)呼吸的影響 類似于自然睡眠對(duì)呼吸的影響 減少分鐘通氣量 保持對(duì)二氧化碳增高的通氣反應(yīng) 不增強(qiáng)阿片類藥物的呼吸抑制 支氣管擴(kuò)張 呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力降低 上呼吸道梗阻 右美托咪定對(duì)心血管功能的影響 alpha-2受體激動(dòng)劑的心血管作用 阻斷交感活性 降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量 降低外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞 血壓降低 心率減慢 靜脈注射右美托咪定 出現(xiàn)兩相反應(yīng) 第一相：血壓增高，心率減慢 機(jī)制

8、：激動(dòng)突觸前 2b和突觸后 1受體 第二相：典型的突觸前 2受體激動(dòng) 血壓下降 心率減慢 血血 壓壓 反反 應(yīng)應(yīng) 60 65 70 75 80 85 90 95 100 time 心率反應(yīng)心率反應(yīng) 40 50 60 70 80 90 time 右美托咪定適應(yīng)證（fda, usa） 1999 icu 氣管插管機(jī)械通氣患者 24 hrs 鎮(zhèn)靜 2008 非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時(shí)鎮(zhèn)靜 右美托咪定適應(yīng)證（sfda, china） 2009年6月（新晨制藥申報(bào)） 用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī) 械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜 右美托咪定用于臨床麻醉的優(yōu)越性 鎮(zhèn)痛 降低眼壓 減少氧耗 抑制肌顫 有神經(jīng)保護(hù)作用

9、對(duì)icp幾乎無(wú)影響 麻醉藥物的節(jié)儉作用 心血管功能穩(wěn)定（降低 血壓、心率） 獨(dú)有幾乎無(wú)呼吸抑制和 易喚醒的鎮(zhèn)靜 右美托咪定的臨床應(yīng)用（1） 術(shù)前 作為術(shù)前用藥減輕焦慮，提供鎮(zhèn)靜 預(yù)防喉鏡及支氣管鏡檢查引起心律失常和心肌缺血 抑制氣管插管引起交感反應(yīng) 困難氣道的鎮(zhèn)靜 減少誘導(dǎo)藥物用量 減少圍術(shù)期心血管發(fā)病率和死亡率 右美托咪定的臨床應(yīng)用（2） 術(shù)中 降低吸入麻醉藥的 mac 減少麻醉藥物（吸入和靜脈）用量 減少術(shù)中有害的交感刺激和血流動(dòng)力學(xué)改變 防止蘇醒期的心動(dòng)過速和高血壓 預(yù)防寒顫 降低蘇醒期躁動(dòng)和譫妄的發(fā)生率 右美托咪定的臨床應(yīng)用（3） 術(shù)后：icu 鎮(zhèn)靜右美托咪定最重要的適應(yīng)證 呼吸抑制輕

10、微 減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物的需要量 血壓平穩(wěn)、可控；避免心動(dòng)過速 同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用 減少氧消耗和氧需求 減少寒戰(zhàn) 病人更加合作 常用鎮(zhèn)靜藥物的作用特點(diǎn) 咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定 呼吸功能穩(wěn)定 催眠 遺忘 抗焦慮 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜期間可喚醒 右美托咪定的臨床應(yīng)用（4） 說(shuō)明書以外的使用（得到重視） 右美托咪定tiva + loc：處理氣道問題 纖支鏡插管鎮(zhèn)靜 拔除氣管導(dǎo)管，預(yù)防蘇醒期躁動(dòng) 清醒鎮(zhèn)靜 清醒開顱 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 嬰幼兒和兒童（甚至包括成年人）拔管前預(yù)防躁動(dòng) 處理撤藥綜合征 酒精、阿片、精神依賴藥物、icu 鎮(zhèn)靜劑依賴等 右美托咪定的用法和用量 持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)

11、體化用藥，逐步 滴定以達(dá)到臨床的要求 負(fù)荷劑量：0.5 1.0 g/kg，10 min 輸注完成 維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效時(shí)間：5 10 min 右美托咪定的副作用 低血壓和心動(dòng)過緩 口干 給予負(fù)荷劑量時(shí)引起短暫高血壓 竇緩/停搏 體位性低血壓 右美托咪定慎用于 老年病人 主要在腎臟排泄，老年人 的腎功能降低 65歲使用時(shí)易出現(xiàn)低血 壓和心動(dòng)過緩 降低劑量 低血容量 傳導(dǎo)障礙 肝腎功能減退 糖尿病和慢性高血壓 使用血管擴(kuò)張藥物或抑 制心肌收縮力藥物 懷孕及哺乳期婦女 18歲以下的青少年安全 性未經(jīng)證實(shí) 總總 結(jié)結(jié)（1） 高選擇性 2 : 1=1620 :1 分布半衰期6

12、min，消除半衰期2hr 作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (nrem)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性 激動(dòng)腦橋和延髓的2受體，抑制ne的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)呼吸抑制 激動(dòng)中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用 激動(dòng)脊髓及脊髓、外周的2受體的亞型 而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 總結(jié)（2） 右美托咪定具有有益的 臨床特性 防止應(yīng)激反應(yīng) 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜催眠 降低交感神經(jīng)活性 右美托咪定用于手術(shù) 血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn) 抗寒戰(zhàn) 減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥用量 右美托咪定用于icu 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮 易于喚醒 無(wú)呼吸抑制 輔助局部麻醉,減少局麻藥物用量,降低不良反應(yīng) 機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜（icu多） 眼科手術(shù),降低眼壓,提高麻

13、醉質(zhì)量 肥胖病人（困難氣道）插管 神經(jīng)外科開顱手術(shù),麻醉中需術(shù)中喚醒的應(yīng)用 歐美臨床應(yīng)用中，51用于心外科，25用于腹部外科 7頸部外科，17用于其它外科手術(shù) 全麻中,麻醉結(jié)束時(shí),平穩(wěn)拔管 非手術(shù)操作的鎮(zhèn)靜,如創(chuàng)傷性檢查:胃鏡、腸鏡、支氣管鏡 心血管手術(shù)中穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),降低心血管事件發(fā)生率、死亡率 節(jié)儉麻醉、鎮(zhèn)痛藥物用量,減少不良反應(yīng),提高麻醉質(zhì)量 medline檢索目前臨床主要應(yīng)用 病例一 患者，男性，59歲，2003.12發(fā)現(xiàn)肝癌 2008.3.5 我院行原位同種異體肝移植術(shù)， 手術(shù)順利 肝移植后治療過程 2008.10.5 腹部mri發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶 2008.10.14 行微波治療一次

14、 2008.11.18 和2009.4.30 行tace術(shù) 2009.1 共行七次射博刀 2009.5.26 射頻一次 2009.6.18 出現(xiàn)胸悶不適，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量胸 腔積液 重新收住我院 2009.6.26 右側(cè)胸腔置管引流，每日放出 約1000 ml暗紅色胸液 臨床診斷 原發(fā)性肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā) 肝內(nèi)膽管胸腔瘺 2 型糖尿病 一般情況 精神可，胃納減退，小便無(wú)殊，大便每日三 次，成型，睡眠差，自服鎮(zhèn)靜藥物入睡，體 重?zé)o明顯變化 既往史 疾病史：糖尿病史12年，現(xiàn)長(zhǎng)效胰島素來(lái)得時(shí) 治療，血糖控制可 傳染病史：1985年發(fā)現(xiàn)乙肝病毒感染 手術(shù)外傷史：2001.12 右肩關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡治 療

15、，2008.3.5行肝移植術(shù) 重要藥物應(yīng)用史：tace術(shù)中曾用藥表阿霉素、 5-fu、cf、絲裂霉素，化療藥物見現(xiàn)病史 體格檢查 t 37，p 75 bpm，r 16 bpm，bp 110/70mmhg 全身皮膚黃染，右下肺呼吸音低，右下肺可及全身皮膚黃染，右下肺呼吸音低，右下肺可及 細(xì)濕羅音細(xì)濕羅音，左側(cè)呼吸音清，無(wú)肝掌、蜘蛛痣， 腹部平軟，肝脾肋下未及，腹部可見陳舊性手 術(shù)疤痕，雙下肢無(wú)水腫，余檢查無(wú)殊 輔助檢查 血rt（2009.7.20）rbc 2.951012，hb 94 g/l，hct 28.7，plt 120109/l，wbc 4.4109/l 肝腎功能（2009.7.21）tb

16、/cb 37.3/26.2 mol/l，a/g 38/35 g/l，alt/ast 38/42 u/l， -gt 202u/l，na 137mmol/l，k 3.4mmol/l，cl 102mmo/l 外科治療 肝臟外科決定做ercp，放置鼻膽管，減少 胸腔膽漏 病人要求無(wú)痛ercp 我們?nèi)绾翁幚恚?全身麻醉（安全） 靜脈麻醉？ mac 靜脈麻醉 患者俯臥位，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)ecg、bp、spo2 和 etco2 開放靜脈 右美托咪定 （總用量約100 mcg） 負(fù)荷劑量 0.5 mcg/kg 持續(xù)劑量0.2 0.4 mcg/kg/hr 氯胺酮10 20 mg/次（總量40 mg） 異丙酚20

17、30 mg間斷靜脈注射（100 mg） 術(shù)中情況 自主呼吸保持良好 spo2 100% 術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)畢蘇醒十分迅速 術(shù)中沒有發(fā)生體動(dòng)、呃逆、嘔吐和嗆咳等 病例二 男性，70 歲，肝癌病人，asa 3 級(jí) 擬行肝右葉部分切除術(shù) 既往史：冠心病，心絞痛和高血壓。吸煙、肥胖 氣道評(píng)估：缺齒、困難氣道， mallampati score 4 級(jí) 麻醉選擇：全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯 如何處理該病人的氣道 我們選擇清醒氣管插管！ 清醒氣管插管的麻醉處理 局部麻醉：口腔、咽腔和氣道完善的麻醉 鎮(zhèn)靜 咪唑安定 propofol 阿片類藥物 芬太尼 瑞芬太尼 采用以往的方法和藥物存在的風(fēng)險(xiǎn) 肥胖合并困難氣道，誘導(dǎo)后面罩通氣困難的可能性增 加，清醒插管是安全和合理的選擇 患者有高血壓和冠心病，需要嚴(yán)格控制應(yīng)激反應(yīng) 目前常用的鎮(zhèn)靜藥物的主要缺點(diǎn)是 呼吸抑制 不能很好控制應(yīng)激反應(yīng) 右美托咪定是冠心病、高血壓病人清醒氣管插