02潛山縣醫(yī)院××科臨床路徑實施目

1、潛山縣醫(yī)院X科臨床路徑實施目標及工作方案為貫徹落實衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點工作的通知精神，組織 學習潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案，結(jié)合我科實際，制定臨床路 徑工作方案，具體如下：一、指導思想認真貫徹落實醫(yī)改精神，以科學發(fā)展觀為指導，堅持 “以人為本 ”，落實深 化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規(guī)范臨床診療 行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價 廉的醫(yī)療服務(wù)，促進社會和諧。二、工作目標利用 1 年時間，在我科選擇部分病種開展臨床路徑管理試點工作，探索建 立適合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改 進體系

2、，為在我院推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗并提供實踐依據(jù)；對衛(wèi)生部頒布 實施的臨床路徑的科學性、規(guī)范性、先進性和可操作性進行論證和進一步完 善，使之能夠更好地在我院推廣并為臨床工作服務(wù)。具體如下：1、總結(jié)兼具品質(zhì)與成本效益的臨床路徑模式，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行 為，減少不必要的醫(yī)療護理差異，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；2、提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日，減少合并 癥、感染率、再入院率與死亡率；3、優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費用； 4、促進醫(yī) 療行政團隊的合作，強調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護；5、提高患者的滿意度；6、體現(xiàn)循證醫(yī)學證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過程中的指導作用，保障醫(yī)療安全

3、，預(yù) 防并減少醫(yī)療糾紛。三、組織管理成立本科臨床路徑管理實施小組，設(shè)立個案管理員組長：成員 :實施小組負責根據(jù)本科實際情況，結(jié)合衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則 （試行）、關(guān)于印發(fā)外科 10 個病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知等文件精神 和潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案要求，選擇 等X個病種，作為本科的臨床路徑管理病種。實施小組職責：1、負責制訂本科具體工作目標和實施方案并組織實施，制定相關(guān)管理制 度，完善工作機制；2、負責提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像 及財務(wù)等部門制定臨床路徑文本，并結(jié)合臨床路徑實施情況，提出修改建議；3、組織對本科室醫(yī)務(wù)人員進行培訓，指導并監(jiān)督各醫(yī)務(wù)人

4、員開展工作；4、負責臨床路徑相關(guān)資料、表單的填寫、收集和整理工作； 5、參與臨床路徑 實施效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑管理工作的實際需要對科室醫(yī)療資源進 行合理調(diào)整；6、每月常規(guī)統(tǒng)計病種相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。個案管理員職責：（ 1）負責實施小組與醫(yī)院管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（ 2） 牽頭臨床路徑文本的起草工作；（3）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理變異， 加強與患者的溝通；（4）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的變異、退出原因以及醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向科室實施小組報四、臨床路徑管理各級醫(yī)務(wù)人員職責（一）主任

5、 / 副主任醫(yī)師職責1、負責確定就診患者是否納入臨床路徑管理；2、負責指導所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實施臨床路徑管理；3、負責指導下級醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實施；4、查房時檢查患者治療情況與路徑表單要求是否相符，并對路徑的完成情況進行評價；5、對實施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時及時進行判斷，確定解決方 案；6、每月對變異情況進行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī)院指 導評價小組；7、對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。（二）主治醫(yī)師職責1、每天巡查病床時，進行患者病情評估，判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期進 度；2、檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項目的執(zhí)行情況，分析并處理變異；3、負

6、責指導下級醫(yī)生實施臨床路徑。（三）住院醫(yī)師職責1、在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和指導，并詳細進行解釋 和說明，使患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護理計劃， 對在治療中可能發(fā)生的變異及相應(yīng)處理情況進行說明；2、每日查房時進行患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預(yù)期進度，發(fā)現(xiàn) 不符情況時，及時與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實施治療；3、發(fā)生與路徑不符的變異情況時，應(yīng)在下達醫(yī)囑后通知責任（值班）護士 并說明原因，同時，及時向患者進行解釋。（四）護士長職責1、每周護理質(zhì)量查房時，檢查護理人員完成臨床路徑護理計劃情況，并對 臨床路徑護理項目實施情況進行點評；2、對護理相關(guān)

7、變異進行判斷，并確定解決方案；3、組織病區(qū)護士開展臨床路徑管理工作培訓。（五）責任護士職責1、按時認真完成臨床路徑表單中護理項目，包括基礎(chǔ)護理和衛(wèi)生教育等；2、隨時核對醫(yī)囑和病歷記錄，檢查并標記臨床路徑表單中規(guī)定項目的實施情 況；3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時，應(yīng) 提醒有關(guān)醫(yī)生以便及時處理和糾正，對異常情況或嚴重的變異應(yīng)告知護士長；4、協(xié)助值班護士及時、詳細記錄臨床路徑實施中發(fā)生的變異情況，并向患 者進行解釋，必要時開展患者教育，避免發(fā)生誤解。五、實施步驟（一）試點啟動階段（ 2012年 1 月）。1、印發(fā)本科臨床路徑管理工作實施目標及工作方案。2、召開臨床路徑

8、管理試點工作會議和開展培訓指導，對本科醫(yī)務(wù)人員進行 系統(tǒng)培訓，使之明確各自職責，并采取多種形式宣傳臨床路徑實施的意義，培 訓臨床路徑管理知識。（二）組織實施階段（ 2012年 2月-2012年 12月）。根據(jù)潛山縣醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案要求，本科于 2012年2 月 全面啟動實施臨床路徑管理工作，通過對臨床路徑的實施，發(fā)現(xiàn)存在的問題， 加以改進，逐步完善成一套合理、切實可行的臨床路徑。1、實施小組對本科工作開展情況定期進行分析評估。2、不定期召開臨床路徑管理工作開展情況分析會。3、根據(jù)要求及時上報本科室臨床路徑管理工作開展實施情況小結(jié)。（三）實施總結(jié)評估階段（ 2012年 12 月）。實

9、施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每一種疾病的 臨床路徑實施后，都要對實施過程進行客觀分析與評價， 2012年 12月我科將對 臨床路徑管理工作進行開展情況進行總結(jié)，并根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求將總結(jié)材 料報醫(yī)務(wù)科。六、實施要點（一）細化、優(yōu)化臨床路徑應(yīng)遵循的原則1、科室依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑標準，結(jié)合服務(wù)區(qū)域疾病種類特點、診療水平 和用于診療儀器設(shè)備、藥品、耗材供應(yīng)等實際情況，選擇常見病、多發(fā)病以及 治療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、費用相對穩(wěn)定、疾病診療過程變異相對較 少，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的病種，作為實施臨床 路徑的病種。2、科室根據(jù)本院醫(yī)療實際，遵循循證醫(yī)

10、學原則，確定完成臨床路徑診療流 程標準，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。3、循證醫(yī)學的運用應(yīng)基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時，應(yīng)基于規(guī)范、指南 及專家 （專業(yè)學術(shù)團體 ）共識。制定臨床路徑的專家必須討論和評估證據(jù)的質(zhì)量， 合理運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。（二）實施臨床路徑管理醫(yī)院患者就診流程1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對該住院患者進行 臨床路徑的準入評估。2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療計劃。根據(jù)醫(yī) 師版臨床路徑表單實施診療項目，向患者介紹其住院期間可能實施的診療服務(wù) 計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。4、3、護理組對每一例進入臨床路徑管理患者作入

11、院介紹時，應(yīng)詳細介紹其住 院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及患者需要給予配合的內(nèi)容。 經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及患者病情變化情況，對 當日發(fā)生的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。5、臨床路徑表單中的診療項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄內(nèi)簽 名。（三）臨床路徑的準入標準進入臨床路徑的患者應(yīng)當滿足以下條件：1、依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出診斷。2、擬納入病例能夠以第一診斷進行臨床路徑管理，該病例所存在的合并癥 及第二診斷以上疾病的處理不影響第一疾病診斷臨床路徑管理的實施。3、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。（四）臨床路徑實施中 “變異 ”概

12、念及處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑或在 根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當遵循以下步 驟：1、記錄及分析醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄 應(yīng)當真實、準確、簡明?？剖裔t(yī)療專業(yè)組分析變異原因并制訂處理措施。2、報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室 相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。3、討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決變異方法。對于臨床路徑 中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)專家進行重點討論。（五）臨床路徑退出

13、條件進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退出臨床路徑：1、在實施臨床路徑過程中，患者出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥，需要改變原治療方案的。2、在診療過程中，患者最終疾病診斷與初步診斷不一致，需要改變原治療 方案的。3、在實施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出 臨床路徑的。4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。七、工作要求（一）統(tǒng)一思想，提高認識本科充分認識到臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院 改革的重要內(nèi)容之一，是公立醫(yī)院改革的具體探索。在試點工作中將按照醫(yī)院的具體要求切實加強組織領(lǐng)導，以高度負責的態(tài)度組織實施，確保工作的順利開展。試點工作有利于醫(yī)院對本科醫(yī)療質(zhì)量進行有效監(jiān)管和評價，同時對 本科規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量也將起到良好的促進作用。（二）落實責任，務(wù)求實效我科將在醫(yī)務(wù)科等管理部門的指導和協(xié)助下積 極開展工作，確定具體工作目標和實施步驟，切實落實工作責任，做到責任到 人、指標到人。1、組織科室醫(yī)務(wù)人員認真學習有關(guān)規(guī)定，按照病種臨床路徑管理標準和方 法實施確定病種的臨床路徑管理，由科室質(zhì)控小組負責日常督查，以規(guī)范診療 行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。2、嚴格按照衛(wèi)生部下發(fā)的相關(guān)臨床路徑、臨床診療指南、臨床技術(shù) 操作規(guī)范和國家基本藥物目錄，認真貫徹落實本科室負責的臨床路徑管理工 作，認真做好相關(guān)資料的匯總和分析。3、本科室收治屬于臨床路徑管理的病種均應(yīng)進入臨床路徑