動(dòng)脈硬化心臟病

1、穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 纖維帽纖維帽 ( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) ) 脂核 外膜 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 ( (修復(fù)型修復(fù)型) ) 中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞 ( (收縮型收縮型) ) 外膜 冠心病冠心?。╟oronary heart disease） 定義： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻 塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、 缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為 冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease） 冠心病分型冠心病分型 n無癥狀性心肌

2、缺血：無癥狀，但有心肌缺血的 客觀證據(jù) n心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征 n心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死 n缺血性心肌病：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化， 心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常 n猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在 急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征 （acute coronary syndrome，acs） 非st段抬高型acs 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, ua) 非st段抬高型心肌梗死(non-st segment elevation myocardial infarction, nstemi) st段抬高型acs st段抬高型心

3、肌梗死（st segment elevation myocardial infarction, stemi） 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 （stable angina pectoris） 定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷 的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與 缺氧綜合征 機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供 氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率x收縮壓 疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物 質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸 交感神經(jīng)節(jié)大腦 心肌耗氧 n心肌氧耗=心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力） n心肌從血中提取75%的氧 氧需求增加

4、時(shí)，就只能依靠血流量的增加 心肌供氧 n冠脈口徑 冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力： 劇烈活動(dòng)時(shí) 可增加67倍 缺氧時(shí)亦可增加45倍 但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性血流量（相對(duì)固定） n冠脈流量 灌注壓=主a平均壓 n動(dòng)力性狹窄（痙攣） 冠脈狹冠脈狹 窄固定窄固定 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)： 部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩 放射 性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感 誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷 持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過15min 緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面

5、色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔助檢查輔助檢查 心電圖：心肌缺血相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)st 段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常 靜息心電圖：多無異常 發(fā)作時(shí)心電圖：st段壓低0.05mv 輔助檢查輔助檢查 n放射性核素檢查：201ti-和99mtc-mibi心肌灌注顯像、血池 掃描 n胸片：一般正常，無特異性 nucg：ucg局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病 n多層螺旋x線計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動(dòng)脈二維或三維重建： 提供參考 n冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)” 心絞痛分級(jí)心絞痛分級(jí) 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)： 級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛，強(qiáng)、快、用力。 級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛，快步

6、、飯后、寒冷、刮 風(fēng)。 級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛，200m、上一樓。 級(jí)：靜息狀態(tài),輕微活動(dòng)下可發(fā)生心絞痛 心絞痛的鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷 n急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重 n肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎 n心臟神經(jīng)官能癥 n消化系統(tǒng)疾病 n其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌 病，x綜合征等亦可引起心絞痛 心絞痛的治療心絞痛的治療發(fā)作期發(fā)作期 n立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧 n使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗 心絞痛的治療心絞痛的治療緩解期緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕 心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠

7、狀動(dòng)脈的作用 2.-b：hr、bp，心肌收縮力心肌氧耗 勞力型心絞痛首選 3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低 心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀a增加心 肌血供；變異型心絞痛首選 4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成 6.調(diào)脂治療：降低ldl、tc、tg，升高h(yuǎn)dl穩(wěn)定 粥樣斑塊 7.介入治療：ptca再通 8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（cabg） 嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期pci或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命 cabgcabg 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 （unstable angina pectoris） 定義：勞力性心絞痛以外的

8、缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn) 定型心絞痛（ua） 發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具 有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加， 程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難 以緩解 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)st段抬高 stst段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛 v4、v5、v6 和、avf導(dǎo)聯(lián)st段弓背向上抬高 不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層 心絞痛類型心絞痛類型 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)

9、st段下段下 降幅度（降幅度（mm） 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 （min） tni 或或 tnt 低危組低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí) 發(fā)作發(fā)作 120正常正常 中危組中危組a：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛， 但但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者 120正常或正?；?b: 梗死后心絞痛梗死后心絞痛輕度升高輕度升高 高危組高危組a: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛120升高升高 b:梗死后心絞痛梗死后心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛的防治 防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的 監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩 解者需住院治

10、療，除不溶栓外原則上和心 肌梗死一樣處理 1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必 要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑； 盡早應(yīng)用受體阻滯劑 3.抗栓、抗凝治療 4.介入治療或cabg 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，mi） 定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減 少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心 肌壞死 概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.20.6 l冠脈as冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立 急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上 l不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成， 或

11、冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 促使斑塊破裂及血栓形成的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因 l6am12am 交感活性增加時(shí) l飽餐 l重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí) l休克、脫水、出血等 ami可發(fā)生在無心絞痛病史的患者 血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 ef值 、sv 、co 、bp 、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 （ killip分級(jí) ） 級(jí) 無明顯心衰 級(jí) 左心衰，肺部啰音50肺野 級(jí) 有急性肺水腫 級(jí) 有心源性休克 病理生理病理生理 先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼

12、痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為 心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收 縮期雜音 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 特征性改變 有q波心肌

13、梗死者 1. 病理性q波 2. st段抬高, 呈弓背向上型 3. t波倒置 無q波心肌梗死者 無病理性q波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)st段壓低0.1mv 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 動(dòng)態(tài)性改變 有q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無/高大t波 急性期 數(shù)小時(shí)2天內(nèi) st段抬高 單相曲線病理性q波 亞急性期 數(shù)日2周左右 st段逐漸回到基線 t波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月 “冠狀t”形成 心電圖分期心電圖分期 心肌梗死心肌梗死ecg的演變及分期的演變及分期 分期分期 時(shí)間時(shí)間 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 早期（超急性期）早期（超急性期） 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 st抬高抬高t高大高大 無無q波波 急性期急性期 小時(shí)小時(shí)日日周

14、周 t下降下降倒置倒置 st抬高抬高下降下降 q波出現(xiàn)波出現(xiàn) 近期（亞急期）近期（亞急期） 數(shù)周數(shù)周月月 st段正常段正常q波波 t波改變波改變 陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期） 36月后月后 st-t正?；蛘；騮稍異常稍異常q波波 n 無q波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： st段普遍性壓低t波倒置 但始終不出現(xiàn)q波 st-t改變持續(xù)存在12天以上 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌酶含量增高 ck/ck-mb 肌酸激酶/同功酶 ast/got 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ldh 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白i/t（tni / tnt）增高 ck-mb、tni /

15、 tnt 血清心肌壞死標(biāo)記物 血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化 超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 心向量圖 其他檢查其他檢查 心肌梗死診斷心肌梗死診斷 n典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛 n特征性心電圖 n心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化 新的ami診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（ck-mb、 tnt / i ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性q波 2） st-t動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛 病史、體檢和系列心電圖病史

16、、體檢和系列心電圖 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（acs） 持續(xù)持續(xù)st段抬高段抬高st段不抬高段不抬高 nstemiua tni(tnt)不升高不升高 stemi tni(tnt)升高升高tni(tnt)升高升高 心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 急性主動(dòng)脈夾層 心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷 n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 n心臟破裂 70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者 1. 1. 溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證 2. 2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證 絕對(duì)禁忌證 活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向（2-4周） 懷疑主動(dòng)脈夾層 長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 近期腦外傷和出血性腦血

17、管意外病史(一年內(nèi)) 孕婦 活動(dòng)性消化性潰瘍 血壓180/110mmhg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病 3. 3. 常用藥物及用法常用藥物及用法 尿激酶：靜脈給藥，100150萬 u，30min 1h滴注完 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtpa）：靜脈給 藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 4 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的st段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶ck-mb峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠 狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者） 介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù) 增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous translum