熊國良.尿石癥臨床治療方案湖南講稿

1、國家中管局第四批臨床重點(diǎn)病種 “尿石癥”臨床診療方案解讀 廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市中醫(yī)院國家臨床重點(diǎn)?？?腎病科 熊國良 內(nèi)容提要 一、尿石癥診療方案具體內(nèi)容簡述 二、國家中醫(yī)藥管理局對診療方案的要求 三、尿石癥診療方案的優(yōu)化 四、尿石癥診療方案解讀 一、尿石癥診療方案具體內(nèi)容簡述 （一）、病名與定義 1、病名 （1）中醫(yī) 砂淋、石淋、腰痛、腹痛、尿 血 。 （2）西醫(yī) 泌尿系結(jié)石；尿路結(jié)石；腎結(jié)石； 輸尿管結(jié)石等。 2、定義 因腎氣虛弱，腎陰受損，下焦?jié)駸崽N(yùn)蒸， 煎熬尿液成石為主要病因病機(jī)，以疼痛、 尿血、梗阻等為主要表現(xiàn)的一種病癥。 （二）、診斷 1、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）病史

2、：過往有腎絞痛或排石史。 （2）臨床表現(xiàn)：腎絞痛，血尿或伴嘔吐、冷汗等； 腎區(qū)痛、觸痛。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)見鏡下或肉眼血尿。 （4）x線檢查（腹部平片（kub）或靜脈腎盂造影 (ivp)或逆行腎盂造影）：示腎或輸尿管有結(jié)石存 在。 （5）b超檢查：示腎或輸尿管有結(jié)石存在。 具備（1）或（2）或（3）中任何一項(xiàng)伴有 （4）或（5）中一項(xiàng)者即可診斷。 （二）、診斷 2、中醫(yī)辨證分型： （1）下焦?jié)駸幔貉姑浲?，小便短?shù)，灼熱赤痛，色黃赤 混濁或血尿，尿中時(shí)夾砂石，口苦欲嘔，大便干結(jié)，舌紅 苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)； （2）氣滯血瘀：腰部痠脹刺痛，甚至絞痛難忍，痛引脅腹， 小腹拘急脹滿，尿道窘迫

3、刺痛，小便艱澀、色深紅或夾血 塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀； （3）腎氣虧虛：腰部沉重、酸脹或冷痛，小便欲出不盡或 小便失禁，倦怠乏力，面色無華，四肢欠溫，舌淡或淡胖 苔白潤脈細(xì)無力尺脈細(xì)弱； （4）腎陰虧虛：腰酸腿軟，小便短少不利，頭暈耳鳴，手 足心熱，視物不清，口干咽干，舌淡紅或舌紅少苔，脈細(xì) 略數(shù)。 （二）、診斷 3、納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型。 （2）年齡在1870歲之間。 （3）結(jié)石縱徑及橫徑在0.51.5 cm之間。 4、排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）最大結(jié)石縱徑大于1.5cm，橫 徑大于0.8cm；（2）ckd 3期以上（即 ccr60ml/min）；（3）糖

4、尿病患者；（4）孕婦； （5）雙側(cè)輸尿管結(jié)石并嚴(yán)重梗阻；（6）患側(cè)尿 路狹窄。 （三）、治療 對所有收住院進(jìn)行結(jié)石總攻排石 患者均在總攻治療前完成靜脈腎盂 造影或腹部平片或b超檢查，明確 治療前結(jié)石大小、位置、腎及輸尿 管梗阻情況。采用口服中藥配合總 攻治療方法進(jìn)行治療。 （三）、治療 1、總攻治療的病例口服中藥配方均采用腎科排石湯（原方） 水煎劑，其組成為：金錢草60g，海金沙30g包煎，雞內(nèi) 金15g包煎，川楝子15g，川牛膝30g，川紅花10g，車前 子30g包煎，滑石30g包煎，澤瀉20g，石韋20g，威靈仙 20g，烏藥15g，延胡索15g，甘草5g。腎氣虧虛為主的合 金匱腎氣丸或補(bǔ)

5、中益氣湯加減治療；腎陰虧虛為主合六味 地黃湯加減治療。日一劑水煎，一、二煎相合，分上下午 二次服，共治療兩周。 為加強(qiáng)排石效果可同時(shí)配合口服院內(nèi)制劑尿石清顆粒， 10g，2次/日。夾有瘀血辨證可加用活血化瘀靜脈用藥。 合并尿路感染者可配合抗感染治療。 （三）、治療 2、總攻療法： （1）8:00口服中藥湯劑180ml，并囑結(jié)合個(gè)人情況大量飲水。 （2）9:00肌注山莨菪堿注射液10mg或阿托品0.5mg。 （3）9:30快速靜滴10%葡萄糖注射液250ml。 （4）10:00肌注黃體酮注射液20mg（女性除外）。 （5）10:30快速靜滴20%甘露醇注射液250ml。 （6）11:00快速靜滴

6、10%葡萄糖注射液250ml。 （7）11:30靜推呋塞米注射液20mg。 （8）12：00靜滴5%葡萄糖注射液500ml。 （三）、治療 （9）10:00及12:00，各予功能性電刺激（宏波hb-99-vb推 按運(yùn)經(jīng)儀）治療1次，治療部位選擇：腎俞、脾俞、輸尿 管點(diǎn)（根據(jù)ivp、kub所示結(jié)石位置）。 （10）完成上述治療后囑運(yùn)動療法進(jìn)行運(yùn)動排石治療，方法： 腎上盞及輸尿管上段結(jié)石要求雙腳原地跳躍。腎下盞 結(jié)石要求倒立或臀膝位，即俯臥于床，臀部抬高，頭低位。 腎中盞結(jié)石要求側(cè)臥位，患側(cè)向上，間斷拍擊患側(cè)腎區(qū)。 輸尿管中段結(jié)石要求患側(cè)單腳跳躍。輸尿管下段結(jié)石 要求健側(cè)單腳跳躍。 凡跳躍動作,落

7、地時(shí)均先由足跟接觸地面。每次運(yùn)動要求在 5min 以上,每小時(shí)至少1 次,每天總量不低于10 次。 （三）、治療 3、實(shí)施療程：每日行上述治療1次，連續(xù)應(yīng) 用3天為1療程，復(fù)查kub或b超了解結(jié)石位 置，在療程終點(diǎn)內(nèi)治愈者停止總攻治療， 未愈者間歇3天后可再行1療程治療，3個(gè)療 程（含）作為療效判定終點(diǎn)。 （三）、治療 4、體外沖擊波合并使用中醫(yī)藥（腎科排石湯） 治療。 深入探討尿路結(jié)石碎石患者并發(fā)癥的預(yù) 防及結(jié)石再發(fā)預(yù)防的治療意義。 （四）、療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)“中藥新藥治療 尿路結(jié)石的臨床研究指導(dǎo)原則”中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，療效 分3類： 1.治愈：結(jié)石全部排出

8、，查腹部平片或b超、靜脈腎盂造影 檢查，結(jié)石陰影消失，梗阻解除、積水減輕或消失； 2.有效：腎結(jié)石降入輸尿管上段，或輸尿管結(jié)石下降1個(gè)椎體 以上，或多發(fā)結(jié)石部分排出；經(jīng)治療后患側(cè)腎積水明顯減 輕或消失；或連續(xù)平片觀察，結(jié)石變小，或出現(xiàn)明顯的結(jié) 石裂解溶碎現(xiàn)象；并發(fā)泌尿系感染得以控制或明顯減輕； 3.無效：結(jié)石無移動，繼發(fā)積水、梗阻，并發(fā)泌尿系感染及 自覺癥狀無改善。 二、國家中醫(yī)藥管理局對診療方案的要求 1. 突出中醫(yī)特色，注重于臨床實(shí)踐 2. 以提高臨床療效為目的 3. 不同于西醫(yī)，力爭優(yōu)越于西醫(yī)，強(qiáng)調(diào)辯證 施治 1、中醫(yī)防治疾病的有效率？、中醫(yī)防治疾病的有效率？ 目的：目的： 科學(xué)、客觀地

9、明確中醫(yī)治療疾病的有效科學(xué)、客觀地明確中醫(yī)治療疾病的有效 性性 為以后優(yōu)化診療方案提供依據(jù)為以后優(yōu)化診療方案提供依據(jù) 為重點(diǎn)專科提供多中心量化診療依據(jù)為重點(diǎn)?？铺峁┒嘀行牧炕\療依據(jù) 2、 對療效評價(jià)要求對療效評價(jià)要求 （1）選擇合適指標(biāo)體系（科學(xué)性）選擇合適指標(biāo)體系（科學(xué)性） （2）突出中醫(yī)療效）突出中醫(yī)療效 （3）可操作性（精選量表）可操作性（精選量表） 三、尿石癥診療方案的優(yōu)化 （一）、臨床療效評價(jià)與分析（一）、臨床療效評價(jià)與分析 1、年度療效評價(jià)療效評價(jià) 本方案自2011年4月開始投入臨床，至目前為止 腎病科（2個(gè)病區(qū)）共收治“尿石癥”患者共計(jì) 107例，列入該診療常規(guī)觀察范圍病例數(shù)為

10、99例， 其中男74例，女25例，年齡2268歲，其中腎結(jié) 石54例，輸尿管結(jié)石45例，發(fā)作時(shí)間2小時(shí) 2年， 結(jié)石大小0.52.10.21.2cm（分別為長、橫 徑）。進(jìn)入臨床觀察范圍病例嚴(yán)格遵守深圳市 中醫(yī)院腎病科尿石癥診療方案（2011年） 2、對照分析 經(jīng)與2007年、2008年、2009年、2010年臨 床治療尿石癥的療效進(jìn)行對照分析，治療 總有效率有進(jìn)一步提高，療效顯著，近4年 治療有效率有逐步提高趨勢 3、體外碎石聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合結(jié)石總攻療效 本方案觀察體外碎石聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合結(jié)石 總攻方案臨床療效，列入觀察例數(shù)為：22 例，其中男16例，女6例，年齡2757歲， 其中腎結(jié)石16例，

11、輸尿管結(jié)石6例，發(fā)作時(shí) 間2小時(shí) 2年，結(jié)石大小 1.01.50.50.8cm（分別為長、橫徑）。 （二）、研究小結(jié)（二）、研究小結(jié) 2011年我科開展了對于尿石癥區(qū)域發(fā)病率的初步 研究，研究初步表明水質(zhì)、家族因素、飲食習(xí)慣 在尿石癥的發(fā)病影響因素中居前3位。 對于已經(jīng)發(fā)病的患者，采取積極的治療措施排石 后，探索飲水、飲食、運(yùn)動、口服中藥清熱利濕 治療等多種手段在防止本病復(fù)發(fā)上所起的重要作 用，找出減少結(jié)石復(fù)發(fā)的簡便廉的方法，有效指 導(dǎo)本病的防治。 （二）、研究小結(jié)（二）、研究小結(jié) 在今年的研究中，我科加入了體外沖擊波 碎石對體積較大的尿路結(jié)石進(jìn)行碎石后總 攻治療，就觀察療效表明，體外沖擊波碎

12、 石聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合結(jié)石總攻方案，能有效 減少碎石后石街的形成，減少血尿，促進(jìn) 碎石的排出，同時(shí)該中藥方劑對于預(yù)防尿 石癥的再發(fā)也具有一定的療效。 （二）、研究小結(jié)（二）、研究小結(jié) 對于尿石癥區(qū)域發(fā)病率及高危因素的初步 研究是我科對于尿石癥宏觀研究的初步探 索，憑借此基礎(chǔ)，我科將進(jìn)一步建立尿石 癥預(yù)防、診斷、治療、隨訪等防治程序， 形成了臨床診療、科學(xué)研究、反饋提高的 臨床診療科研體系，促成對本地區(qū)尿石癥 中醫(yī)防治體系的最終建立。 （三）、臨床診療方案優(yōu)化（三）、臨床診療方案優(yōu)化 “中醫(yī)為體，西醫(yī)為用中醫(yī)為體，西醫(yī)為用”，納入現(xiàn)代科技碎，納入現(xiàn)代科技碎 石療法。石療法。 難點(diǎn)分析及解決方案難點(diǎn)分析及解決方案 四、尿石癥診療方案解讀 解讀一 “尿石癥”病名解讀 此病的主癥是尿路有結(jié)石、排尿時(shí)有砂 石從尿中排出為突出癥狀而得名，腰痛、 尿頻、尿急、尿痛等癥非此病特有的癥狀， 故用“尿石癥”命名為妥。 解讀二 確定結(jié)石的大小 在納入標(biāo)