外科學(xué)資料：骨

1、骨折成因：1、直接暴力 2、間接暴力 3、積累性勞損骨折分類一、 完整性分：1、閉合性骨折 2、開放性骨折二、 程度和形態(tài)分：1、不完全骨折 裂縫骨折 青枝骨折 2、完全骨折 橫形骨折斜行骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離三、穩(wěn)定程度分：1、穩(wěn)定性 2、不穩(wěn)定性骨折臨表：大多數(shù)骨折一般只引起局部癥狀，嚴(yán)重骨折和多發(fā)性骨折可導(dǎo)致全身反應(yīng)。一.全身表現(xiàn)：1、休克 嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克 2、發(fā)熱 出血量較大的骨折，血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱。二、局部表現(xiàn)：1、骨折的一般表現(xiàn) 為局部疼痛、腫脹和功能障礙。2、骨折的特有體征畸形異?；顒?dòng)骨摩擦音或骨摩擦

2、感 具有以上三個(gè)體征之一即可診斷為骨折。骨折的并發(fā)癥：一、 早期并發(fā)癥1、休克 2、脂肪栓塞綜合征 3、重要內(nèi)臟器官損傷 4、重要周圍組織損傷：重要血管損傷、周圍N損傷、脊髓損傷 5、骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和N應(yīng)急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。常由創(chuàng)傷的骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，形成缺血-水腫-缺血的惡心循環(huán)，根據(jù)缺血的不同程度而導(dǎo)致：瀕臨缺血性肌痙攣缺血性肌攣縮壞疽二、晚期并發(fā)癥1、墜積性肺炎 2、壓瘡 3、下肢深V血栓形

3、成：下肢長時(shí)間制動(dòng)，V血回流緩慢，加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài)，易發(fā)血栓形成。 4、感染 5、損傷性骨化 6、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 7、關(guān)節(jié)僵硬 8、急性骨萎縮 9、缺血性骨壞死 10、缺血性肌攣縮骨折愈合過程：1、血腫炎癥機(jī)化期 2、原始骨痂形成期 3、骨板形成塑形期骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異?；顒?dòng)；X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1KG重物持續(xù)達(dá)1分鐘；如為下肢不扶拐能在平地持續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。影響骨折愈合的因素：一、全身因素：1、年齡2、健康狀況二、局部因素：1、骨折的類型和數(shù)量2、骨折部位的血

4、液供應(yīng)3、軟組織損傷程度4、軟組織嵌入5、感染三、治療方法的影響：1、反復(fù)多次手法復(fù)位可損傷局部軟組織的骨外膜，不利于骨折愈合。2、切開復(fù)位時(shí)，軟組織和骨膜玻璃過多影響骨折段血供，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。3、開放性骨折清創(chuàng)時(shí)，過多地拆除碎骨片，可造成骨折段分離。4、骨折固定不牢固，骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長。5、骨折行持續(xù)骨牽引治療時(shí)，牽引力過大，可造成骨折段分離。6、過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可能妨礙骨折部位的固定，影響骨折愈合。骨折的急救：1、搶救休克 2、包扎傷口 3、妥善固定 4、迅速轉(zhuǎn)移骨折的治療原則：1、復(fù)位 2、固定 3、康復(fù)治療骨折切開復(fù)位的指征：1、骨

5、折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者；2、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對(duì)位不良，將可能影響關(guān)節(jié)功能者；3、手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者；4、骨折并發(fā)主要血管、N損傷，修復(fù)血管、N的同時(shí)，宜行骨折切開復(fù)位；5、多出骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇下檔的部位切開復(fù)位。骨折內(nèi)固定原則：1、解剖復(fù)位或功能復(fù)位2、按照骨折的“個(gè)性”選擇固定方法，來重建穩(wěn)定性3、微創(chuàng)操作4、全身和局部早期、安全的功能鍛煉肱骨外科頸可發(fā)生無移位骨折、外展型骨折、內(nèi)收型骨折、粉碎型骨折肱骨干骨折骨折端移位：在三角肌止點(diǎn)以上、胸大肌止點(diǎn)以下的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內(nèi)

6、、前移位，遠(yuǎn)折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、內(nèi)近端移位。當(dāng)骨折線位于三角肌止點(diǎn)以下時(shí)，近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位；遠(yuǎn)折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位。蓋氏骨折：尺骨上三分之一骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱為孟氏骨折。橈骨干下三分之一骨折合并尺骨小頭脫位，稱為。手外傷的治療原則：1、早期徹底清創(chuàng)2、正確處理深部組織損傷3、一期閉合創(chuàng)口4、正確的術(shù)后處理下肢骨關(guān)節(jié)損傷分類骨折線分：1、股骨頭下骨折2、經(jīng)股骨頸骨骨折3、股骨頸基地骨折X線表現(xiàn)分：1、內(nèi)收2、外展Garden分：1、不完全骨折2、完全骨折但不移位3、完全骨折下肢股骨干骨折移位規(guī)律上1/3段骨折

7、：q 近折段: 受髂腰肌、臀中、小肌和髖關(guān)節(jié)外旋股群牽拉，呈屈曲、外展和外旋位。q 遠(yuǎn)折段：受內(nèi)收肌群的牽位，而向上，向后、向內(nèi)移位。出現(xiàn)向外成角和縮短。中段1/3骨折：其畸形主要是由暴力的方向和性質(zhì)決定，遠(yuǎn)折段受內(nèi)收肌牽拉而向外成角。遠(yuǎn)側(cè)1/3骨折：遠(yuǎn)折段受腓腸肌的牽拉，向后傾倒，可壓迫或刺激腘動(dòng)、靜脈，脛神經(jīng)半月板損傷臨表和診斷：癥狀：受傷時(shí)劇痛，腫脹，此后時(shí)有關(guān)節(jié)痛或不適感，可有咔嗒聲，交鎖史或give away。體征：關(guān)節(jié)間壓痛，Mcmurray癥（），肌萎縮，過屈、伸試驗(yàn)（），等。輔助檢查：X線，造影，超聲波，MRI。特殊試驗(yàn)：過伸試驗(yàn)、過屈試驗(yàn)、半月板旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、研磨試驗(yàn)、蹲走試驗(yàn)脊

8、柱和骨盆骨折分類（一）根據(jù)受傷時(shí)暴力作用的方向，可分為：（）屈曲型損傷，最常見。（）伸直型損傷，極少見。（）屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷。（）垂直壓縮型。（二）根據(jù)損傷的程度和部位，可分為：（）胸腰椎骨折與脫位 腰胸椎骨折分類:單純性楔性壓縮性骨折 2.穩(wěn)定性爆破型骨折 3.不穩(wěn)定性爆破型骨折 4.Chance 骨折 5.屈曲牽拉型損傷 6.脊柱骨折脫位（）頸椎骨折與脫位 頸椎骨折分類：1.屈曲型損傷2. 垂直壓縮型損傷3.過伸型損傷4.不甚了解機(jī)制的骨折（）附件骨折脊柱骨折與脫位臨床表現(xiàn) （1）有嚴(yán)重外傷史 （2）局部疼痛，腰背部肌痙攣，植物神經(jīng)刺激癥狀，有頭、頸痛、活動(dòng)困難或不能活動(dòng)。（3）受傷史，有無

9、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙等。（4）根據(jù)病史有目的地進(jìn)行檢查。 （5）檢查脊柱，逐個(gè)按壓棘突，局部腫脹和明顯的壓痛，后突畸形，脊髓損傷的體征。（6）線攝片檢查對(duì)于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導(dǎo)治療，有重要意義。頸椎損傷傷員攝線片時(shí)，應(yīng)特別注意。頸椎骨折或脫位的治療（）壓縮或移位較輕者，用頜枕吊帶在臥位牽引復(fù)位，復(fù)位后隨即用頭頸胸石膏固定，固定時(shí)間約個(gè)月。石膏干硬后即起床活動(dòng)。 （）有明顯壓縮或移位，或有半脫位者，用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位，及時(shí)攝線片復(fù)查，如已復(fù)位，即用頭頸胸石膏固定。 （）頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者，須行閉合或切開復(fù)位，但要特別謹(jǐn)慎。完全性截癱：椎骨或附件骨折，移位的椎體或突入

10、椎管的骨片，可壓迫脊髓或馬尾，使之發(fā)生不同程度的損傷，功能完全喪失的，稱完全性截癱。頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓。脊髓損傷病理：脊髓震蕩：脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后立刻發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失。因組織無病理變化，只是暫時(shí)性功能抑制。2、脊髓挫傷與出血3、脊髓斷裂4、脊髓受壓5、馬尾N損傷此外，各種較重的脊髓損傷后均可立即發(fā)生損傷平面以下弛緩性癱瘓，這是失去高級(jí)中樞控制的一種病理生理現(xiàn)象，稱之為脊髓休克。治療原則：激素、脫水、及早解除對(duì)脊髓的壓迫 大小便失控的治療 功能鍛煉 并發(fā)癥的防治 （）防治褥瘡 （）防治泌尿道感染和結(jié)石 （）便秘的處理

11、 （）防治呼吸道感染 （）體溫失調(diào)的處理骨盆骨折并發(fā)癥：骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重。 腹膜后血腫 尿道或膀胱損傷 直腸損傷 神經(jīng)損傷急性化膿性骨髓炎:病因?yàn)榛撔约?xì)菌感染，它涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓組織，本病的感染途徑有三：（一）血源性化膿性細(xì)菌通過循環(huán)在局部骨質(zhì)發(fā)生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等?；颊叽蠖嗌眢w衰弱，營養(yǎng)較差，過度疲勞或急性病后發(fā)生。 （二）外傷性系直接感染，開放性骨折，傷口污染，未經(jīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染，即為外傷性骨髓炎。 （三）骨骼附近軟組織感染擴(kuò)散引起急性血源性骨髓炎臨床表現(xiàn)：兒童及青少年為多見 ，以脛骨及股

12、骨為最，其次為肱骨。 急性起病，全身癥狀嚴(yán)重寒戰(zhàn)高熱達(dá)39-41， 煩燥不安，脈搏快弱，甚至有譫妄，昏迷等敗血癥現(xiàn)象早期有局部劇烈疼痛和跳痛，肌肉有保護(hù)性痙攣，肢體不敢活動(dòng)。患部腫脹及壓痛明顯。如病灶接近關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)亦可腫脹，但壓痛不顯著。當(dāng)膿腫突破骨質(zhì)、骨膜至皮下時(shí)，疼痛減輕，紅、腫、熱、壓痛明顯。突破皮膚后，形成竇道，癥狀緩解。 化膿性骨髓炎治療：1.全身支持療法包括充分休息與良好護(hù)理，注意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血，給予易消化的富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑，使患者得到較好的休息。2.藥物治療及時(shí)采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培

13、養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整。抗菌素應(yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右，少數(shù)可不用手術(shù)治療。如經(jīng)治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應(yīng)用需與手術(shù)治療配合進(jìn)行。 3.局部治療用適當(dāng)夾板或石膏托(plaster slab)限制活動(dòng)(restraint)，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理骨折(pathologic fracture)。如已形成膿應(yīng)及時(shí)切開引流。如膿腫不明顯，癥狀嚴(yán)重，藥物在24-48小時(shí)內(nèi)不能控制，患骨局部明顯壓痛，應(yīng)及早切開引流。手術(shù)除切開軟組織膿腫外，還需要在患骨處鉆洞開窗，去除部分骨質(zhì)，暴露髓腔感染部分，以求充分減壓引流。行閉式滴注引流，傷口愈合較快。

14、 手術(shù)治療目的：引流膿液,減少毒血癥狀；防止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變成慢性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn) 局部腫脹，骨質(zhì)增厚，表面粗糙，有壓痛。如有竇道，傷口長期不愈，偶有小塊死骨排出。有時(shí)傷口暫時(shí)愈合，但由于存在感染病灶，炎癥擴(kuò)散，可引起急性發(fā)作，有全身發(fā)冷發(fā)熱，局部紅腫，經(jīng)切開引流，或自行突破，或藥物控制后，全身癥狀消失，局部炎癥也逐漸消退，傷口愈合，如此反復(fù)發(fā)作。 由于炎癥反復(fù)發(fā)作，多處竇道，對(duì)肢體功能影響較大，有肌肉萎縮；如發(fā)生病理骨折，可有肢體短縮或成角畸形；如發(fā)病接近關(guān)節(jié)，多有關(guān)節(jié)攣縮或僵硬。X線照片可顯示死骨及大理較致密的新骨形成，有時(shí)有空腔骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨表：1、起病緩慢，有低熱、乏力、盜

15、汗、消瘦、食欲不振及貧血等癥狀2、病變部位大多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性，但對(duì)稱性十分罕見。3、病變部位有疼痛，起初不甚嚴(yán)重，活動(dòng)后加劇。4、淺表關(guān)節(jié)可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛；后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。5、全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。6、冷膿腫潰破后必然會(huì)有混合性感染。引流不暢時(shí)會(huì)有高熱。局部炎癥反應(yīng)也會(huì)加重。7、脊柱結(jié)核的冷膿腫會(huì)壓迫脊髓而產(chǎn)生肢體癱瘓。8、病理性脫位與病理性骨折不少見。9、病變靜止后可以有各種后遺癥，如關(guān)節(jié)腔纖維性粘連、關(guān)節(jié)痙攣縮于非功能位等。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療：一、全身治療1、支持

16、療法 注意休息、營養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素，平時(shí)多臥床休息。貧血者給補(bǔ)血藥，混合感染急性期給以抗生素治療。2、抗結(jié)核藥物療法 異煙肼、利福平等有效率高，其主要副反應(yīng)為肝損害，用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。經(jīng)抗結(jié)核治療后，全身癥狀與局部癥狀逐漸減輕，治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：全身情況良好，體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；3次血沉都正常；起床活動(dòng)已1年，仍能保持上述4個(gè)指標(biāo)。二、局部治療1、局部制動(dòng) 有石膏、支架固定與牽引等。2、局部注射 局部注射抗結(jié)核藥物具有藥量小，局部藥物濃度高和全身反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。3、手術(shù)治療 （1）切開排膿：冷

17、膿腫有混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯者，因全身狀況不好，不能耐受病灶清除術(shù)，可以做冷膿腫切開排膿。（2）病灶清除術(shù)：采用合適的手術(shù)切口，直接進(jìn)入骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶部位，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除掉，并放入抗結(jié)核藥物，稱之為。病灶清除術(shù)的指征是：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成；竇道流膿經(jīng)久不愈者；單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高者；單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展成為全關(guān)節(jié)結(jié)核者；脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。禁忌證有：病人有其他臟器結(jié)核性病變尚處于活動(dòng)期；有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者；病人合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者。（3）其他手術(shù)：關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)髖關(guān)節(jié)診斷檢查試驗(yàn)：1、4字試驗(yàn) 2、髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn) 3、托馬斯征陽性骨腫瘤Codman三角：惡性骨腫瘤的病灶多不規(guī)則，呈蟲蛀樣或篩孔樣，密度不均