腎移植超急性排斥反應(yīng)的病理學(xué)機(jī)制及其臨床對策(一)

1、腎移植超急性排斥反應(yīng)的病理學(xué)機(jī)制及其臨床對策（一 ）關(guān)鍵詞：移植物排斥超急性腎移植摘要目的：探討移植腎超急性排斥（HAR ）的病理學(xué)機(jī)制及其臨床對策。方法：回顧性分析64例HAR患者。將切除的移植腎標(biāo)本行形態(tài)學(xué)及熒光抗體染色觀察；并對 HAR 的臨床表現(xiàn)、治療結(jié)果及再次手術(shù)情況等進(jìn)行了總結(jié)。結(jié)果：（1）HAR的病理學(xué)改變： 早期腎間質(zhì)小血管及腎小球毛細(xì)血管內(nèi)大量紅細(xì)胞淤滯為主要改變，可發(fā)現(xiàn)淤滯的紅細(xì)胞呈串珠狀貼附在血管壁上； （2）臨床治療結(jié)果： 21 例術(shù)中立即切除移植腎， 42 例分別于術(shù)后第120天切腎，僅1例經(jīng)對癥處理后，移植腎逐漸萎縮未予摘除。15例HAR 患者經(jīng)嚴(yán)格配型、血漿置換及

2、抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白（ATG治療，在短期內(nèi)行再次移植，10例獲得成功。11例HAR患者，6個月2年后再行二次移植，僅 4例獲得成功。結(jié)論：（1） 據(jù)病理學(xué)機(jī)制推測：紅細(xì)胞可能參加超急性排斥反應(yīng)；（2）HAR發(fā)生的影響因素：反復(fù)輸血，多次妊娠，再次移植，服用過人參、西洋參、中藥及各種營養(yǎng)劑；（3）HAR 的臨床分型：可分為I型（即刻HAR）,n型（延遲HAR）,川型（亞HAR）;發(fā)生HAR后以近期內(nèi)（117d）再次 移植的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的 6個月2年后；（5）對策：強(qiáng)調(diào)對高敏人群做 PRA配型或隨機(jī)淋巴細(xì) 胞毒性試驗。HAR后再次移植以短期內(nèi)成功率高。關(guān)鍵詞：移植物排斥，超急性腎移植移植腎超急性排

3、斥 （hyperacuterejection,HAR） 系一種反應(yīng)最急劇、后果最嚴(yán)重的排斥反應(yīng)。國 內(nèi)多位學(xué)者報道其發(fā)生率約為1 %5% 13。由于HAR旦發(fā)生，只能切除移植腎，給醫(yī)患帶來很大的痛苦，因此人們對HAR進(jìn)行了一系列研究。如探索先后移植同一供體的兩個腎臟來治療 HAR 4，或利用腎移植受者已存在的動 -靜脈瘺試驗供腎的動脈供血及靜脈 回流，來觀察是否出現(xiàn) HAR,以決定是否放棄腎移植5。最近幾年來，人們采用術(shù)前檢測 群體反應(yīng)性抗體（PRA）來篩除高敏患者，并探索應(yīng)用良好的HLA配型來改善高敏患者的移植效果，但療效尚不盡如人意6。一組報道顯示12例PRA為36%76%的患者經(jīng)用特異性

4、 單克隆抗體HLAI,n類抗體分型盤進(jìn)行 HLA配型后，術(shù)后7例發(fā)生急性排斥反應(yīng)，1例摘 除移植腎7?？偨Y(jié)目前對 HAR的研究情況，可以發(fā)現(xiàn)有關(guān) HAR發(fā)生機(jī)制及臨床治療方面 的研究較少。為進(jìn)一步探討腎移植 HAR的病理學(xué)發(fā)生機(jī)制及其臨床對策，作者對我院自1978 年6月至1998年2月同種異體腎移植 1524/1604例次中發(fā)生的 HAR64例（發(fā)生率為4.20%） 作了回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。1 材料和方法1.1一般資料本組 64例中，男 39例，女 25例，年齡 2264歲，平均 38.8歲。原發(fā)?。?61 例為慢性腎炎、尿毒癥，2例為藥物性腎病、尿毒癥，1例為雙腎結(jié)石、尿毒癥。HAR發(fā)

5、生后有 26 例患者行再次移植， 2 例行第 3 次移植。移植前均行透析治療，血透 56 例，腹透 8 例。術(shù)前 40 例接受過輸血 400 3200ml。 25 例女性均已婚，并有妊娠史。配型情況： ABO 血型相同52例，O供A者5例，O供B者1例，5例血型錯配，1例術(shù)前未配型。淋巴細(xì)胞 毒性試驗： 4例大于 10%，其余均在 10%以下，其中 4例淋巴細(xì)胞毒性試驗曾多次出現(xiàn)陽性。 本組病例均未行混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（MLC）、群體反應(yīng)抗體（PRA）及血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體（VEC檢測。少數(shù)患者行組織相容性抗原（HLA）配型，但未據(jù)此選擇供腎。供腎情況：熱缺血時間10mi n以內(nèi)59例，10min以

6、上5例，灌注液為HCA液，總灌注量小于750ml,僅1例灌注欠滿意， 同一供腎的另側(cè)供腎受者腎功能恢復(fù)均良好，只有 2 對接受同一供腎的受者同時發(fā)生HAR，考慮可能與 ABO 血型錯配有關(guān)。1.2臨床表現(xiàn)術(shù)中立即發(fā)生 HAR者29例，其主要表現(xiàn)為：腎色澤由鮮紅出現(xiàn)紫紋，進(jìn)而呈 暗紅，乃至呈紫褐色并失去光澤；移植腎由飽脹感變?yōu)槿彳?，體積縮??；腎臟搏動消失；腎 動脈搏動有力，而腎靜脈塌陷；泌尿停止；少數(shù)出現(xiàn)寒顫、高熱。上述情況一般都在移植腎 恢復(fù)血流后1045min發(fā)生。發(fā)生在術(shù)后的 35例主要表現(xiàn)為：尿量突然銳減甚至無尿； 例出現(xiàn)明顯的肉眼血尿并逐漸無尿； 1 2例移植腎區(qū)劇烈疼痛； 12例出現(xiàn)

7、高熱、寒戰(zhàn)，血壓15升高。有 2 例患者再次移植后出現(xiàn)加速性排斥反應(yīng)。1.3標(biāo)本制備將切除的移植腎標(biāo)本分別從皮質(zhì)、髓質(zhì)及血管取材。穿刺活檢標(biāo)本體積約 1.01.2cm3，所有的標(biāo)本分成兩部分：(1)石蠟切片，蘇木精-伊紅(HE卜三色、磷肟酸-蘇木疏染 色，用光鏡進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)觀察； (2)移植腎穿刺標(biāo)本在恒低溫下切片，厚約 46m,用羊 抗人IgG, IgM, IgA及C3做熒光抗體染色，用日本 Olympus顯微鏡觀察。2 結(jié)果2.1 排斥反應(yīng)的組織學(xué)觀察早期主要改變?yōu)槟I間質(zhì)小血管及腎小球毛細(xì)血管內(nèi)大量紅細(xì)胞淤滯,致使腎小球極度腫脹,并充滿整個鮑氏腔內(nèi), 而中性粒細(xì)胞可有可無。 淤滯的紅細(xì)胞

8、聚 集成簇, 形成纖維蛋白紅細(xì)胞性血栓而阻塞毛細(xì)血管腔； 同時還發(fā)現(xiàn)淤滯的紅細(xì)胞呈串珠狀 貼附在血管壁上, 并呈現(xiàn)密集分布的現(xiàn)象。 隨著排斥反應(yīng)的進(jìn)展, 中性粒細(xì)胞在腎小球毛細(xì) 血管腔內(nèi)聚集,有 32 例移植腎可見毛細(xì)血管腔內(nèi)微血栓形成,以血管叢的柄與入球小動脈 處更為顯見, 并由此引起多個腎小球缺血性梗死, 梗死灶相互融合。 間質(zhì)的改變主要為高度 水腫,嚴(yán)重者出現(xiàn)間質(zhì)出血。磷肟酸-蘇木疏染色,血管壁纖維素樣壞死,血管內(nèi)微血栓均呈藍(lán)色陽性反應(yīng)。免疫熒光電鏡觀察, 38 例標(biāo)本 IgG, IgM 呈陽性反應(yīng),表現(xiàn)為線狀或顆粒 狀沉積在腎小球基底膜及血管上。32例標(biāo)本可見C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈彌

9、漫性線狀分布。2.2 治療結(jié)果 21 例術(shù)中立即切除移植腎, 42 例分別于術(shù)后第 1 20 天切腎。僅 1 例經(jīng)對癥處理后,癥狀得到控制, 移植腎逐漸萎縮而未予摘除。術(shù)中均見移植腎體積明顯增大,呈紫色，且由于腎實質(zhì)較脆，往往在切除過程中有破裂。病理檢查均證實為HAR。患者術(shù)后均及時停用免疫抑制劑并恢復(fù)透析治療，2例患者因此而死亡。15例HAR患者經(jīng)嚴(yán)格配型、血漿置換及抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白(ATG胎療，在短期內(nèi)(117d內(nèi))行再次移植，10例(66.67%)獲得成功。11例HAR患者在第一次移植失敗后，6個月2年后再行二次移植， 僅4例獲得 成功(36.36%)。表明首次腎移植失敗原因為 HA

10、R,而發(fā)生HAR后以近期內(nèi)再次移植的效果優(yōu) 于傳統(tǒng)的 6 個月 2 年后。3 討論3.1HAR病理學(xué)發(fā)生機(jī)制探討有關(guān) HAR的經(jīng)典的病理改變是早期腎小球和腎小管周圍毛細(xì)血 管內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞聚積, 后期則見毛細(xì)血管壁及小血管壁纖維素樣壞死, 以及纖維蛋白 和血小板沉積形成血栓。但本組表現(xiàn)為早期腎小球呈極度腫脹,毛細(xì)血管腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞, 聚集成簇或沿血管壁呈串珠狀排列。免疫熒光電鏡觀察,38 例標(biāo)本 IgG, IgM 呈陽性反應(yīng),表現(xiàn)為線狀或顆粒狀沉積在腎小球基底膜及血管上。32例標(biāo)本可見C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈彌漫性線狀分布。 關(guān)于紅細(xì)胞貼附血管壁的作用機(jī)制, 作者初步提出： 受者血流中的紅

11、細(xì) 胞表面具有 C3b 受體,與沉積在腎小球基底膜下的免疫復(fù)合物中的 C3b 配體結(jié)合,兩者相 互作用即在組織學(xué)上表現(xiàn)出紅細(xì)胞呈串珠狀排列在血管壁上。早在1981 年 Siegel 等8提出了紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)的新概念。目前研究證實人的紅細(xì)胞膜上存在著C3b 受體,它具有識別、吸附、儲存各種抗原，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)，促進(jìn)吞噬細(xì)胞銷毀抗原，粘附、降解、清除循環(huán)免疫復(fù)合物等多種免疫功能。 在器官移植免疫排斥反應(yīng)中, 供者異體抗原進(jìn)入血循 環(huán)首先被紅細(xì)胞識別濃縮，引起紅細(xì)胞免疫反應(yīng)， 紅細(xì)胞可將異體抗原濃縮后遞交給T淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞, 增強(qiáng)這些免疫細(xì)胞的免疫排斥反應(yīng)。 在免疫排斥反應(yīng)中, 紅細(xì)胞免

12、疫反應(yīng) 強(qiáng)度是與供者器官抗原性強(qiáng)弱呈正相關(guān)的。 據(jù)我們的研究結(jié)果, 作者推測： 紅細(xì)胞可能參加 了 HAR。由于紅細(xì)胞與 T淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的雙重作用，才加速了HAR損傷進(jìn)程9。3.2發(fā)生HAR的影響因素目前認(rèn)為 HAR是由于受者預(yù)致敏所形成，即受者體內(nèi)已有抗供者的 移植物抗體存在10,11。本組64例HAR多數(shù)有其誘因：(1)移植前40例患者接受過輸血； (2)25 例女性患者均有妊娠史； (3)26 例再次移植, 2 例 3 次移植； (4)服用人參、西洋參、中 藥及各種營養(yǎng)劑，如蜂王漿、紅桃 K等。經(jīng)過進(jìn)一步統(tǒng)計，作者發(fā)現(xiàn)64例HAR患者大約21例患者有半年內(nèi)服用人參、 西洋參史, 1

13、2 例患者有半年內(nèi)服用中藥史, 6 例患者有明確的服 用各種營養(yǎng)劑史，總體達(dá) 39 例，占 60.94 。3.3HAR的臨床分型探討經(jīng)典的學(xué)說認(rèn)為，HAR是移植物在血液循環(huán)恢復(fù)后幾分鐘或數(shù)小時、 也可在2448h內(nèi)發(fā)生的不可逆性體液排斥反應(yīng)。較常見的是手術(shù)臺上。另外一種即是Kahan稱為的延遲 HAR不在血供開放后即刻發(fā)生，而出現(xiàn)在移植后2448h。據(jù)回顧分析的 64例HAR的臨床表現(xiàn)，作者提出將HAR分為I ,n，川型，其中H型又分為兩個亞型。I型HAR:即刻HAR, 般都在移植腎恢復(fù)血流后1045min發(fā)生。H型HAR:延遲HAR,不在血供開放后即刻發(fā)生， 多數(shù)發(fā)生在移植術(shù)后 24h之內(nèi)。

14、H甲亞型HAR:患者可出現(xiàn)移植腎區(qū) 劇烈疼痛， 并伴有高熱、 寒戰(zhàn)， 血壓升高或下降及大量血性滲出。 迫使移植醫(yī)生再進(jìn)入手術(shù) 室將移植腎摘除。 并在術(shù)中可見移植腎腫脹明顯， 呈暗黑色， 移植腎周圍可見大量血性滲出， 大量血塊。 部分可見移植腎破裂，血壓下降。 有趣的是將移植腎摘除后，其血性滲出即刻消 失。n乙亞型HAR:患者表現(xiàn)為尿量突然銳減甚至無尿；可出現(xiàn)明顯的肉眼血尿并逐漸無尿；但無移植腎區(qū)劇烈疼痛； 無高熱、寒戰(zhàn)、 血壓升高等。彩色多普勒超聲檢查常提示移植腎血 管栓塞，無血流，或移植腎萎縮。有 2 例患者再次移植后出現(xiàn)不可逆性 “加速性 ”排斥反應(yīng)， 作者將這種臨床表現(xiàn)歸為川型HAR。3

15、.4HAR反應(yīng)的臨床對策3.4.1臨床預(yù)防除術(shù)前行 ABO和HLA配型外，應(yīng)常規(guī)行淋巴細(xì)胞毒性試驗，此試驗可檢測出 受者體內(nèi)預(yù)存抗體，從而使絕大多數(shù)患者避免發(fā)生HAR。通過行PRA檢測和隨機(jī)淋巴細(xì)胞毒性試驗（CDC）,可預(yù)測腎移植受者體內(nèi) HLA抗體水平及致敏狀態(tài)。我院自1998年2月起采用術(shù)前檢測PRA來篩除高敏患者，至今近 250例次腎移植均未發(fā)生 HAR。但如何使PRA陽 性的高敏患者腎移植獲得成功是今后面臨的重大課題。最近人們探索應(yīng)用良好的HLA配型來改善高敏患者的移植效果，雖然療效目前尚不盡如人意，卻是一條值得重視的途徑。3.4.2再次移植的時機(jī)及成功的機(jī)制HAR治療迄今仍無良策，一

16、旦發(fā)生應(yīng)盡早切除移植腎。近年我們對15例HAR患者采取近期再次移植，10例成功，效果滿意，改變了已往認(rèn)為 HAR 不宜再次移植， 若要再次移植， 需在切腎半年后進(jìn)行的觀點(diǎn)， 而且近期移植的成功率明顯高 于等待半年至2年的患者。至于有關(guān) HAR后近期內(nèi)再次移植獲成功的可能機(jī)制，作者提出 兩個假說：（1）抗體中和假說。移植腎作為免疫的靶器官，在發(fā)生HAR后大量機(jī)體預(yù)存抗體被中和， 在一定的時間內(nèi)造成機(jī)體內(nèi)預(yù)存抗體減少或封閉， 出現(xiàn)可能的免疫屏蔽狀態(tài)， 或休 眠狀態(tài)，從而使得再次移植獲得成功。而HAR后近期內(nèi)再次移植還是發(fā)生HAR,作者認(rèn)為是由于患者機(jī)體內(nèi)預(yù)存抗體非常多， 而被移植腎中和的預(yù)存抗體可能只占一小部分， 因此造 成再次移植的失敗。至于HAR后等待半年至2年的患者再次移植的成功率低于近期內(nèi)再次移植，可能系前一次 HAR 造成機(jī)體內(nèi)預(yù)存抗體減少或封閉而呈免疫屏蔽狀態(tài)或休眠狀態(tài)， 經(jīng)過一定的時間預(yù)存抗體重新被激活。（2）供受者的HLAI, n類抗體高敏狀態(tài)逃避學(xué)說。從移植免疫學(xué)角度考慮，選擇 HLA 配型理想的供受者是提高長期存活率的關(guān)鍵。應(yīng)用良好的 HLA配型來改善PRA陽性的高敏患者的移植效果的探索也獲得了一定的進(jìn)展。肖露露等12為探討PRA對腎移植的獨(dú)立影響，對9例移植受者術(shù)后 PRA及其與HAR和預(yù)后進(jìn)行關(guān)聯(lián)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后 PRA明顯升高