自費(fèi)藥品知情同意書_第1頁
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靈武同仁醫(yī)院?患者使用自費(fèi)藥品（診療項(xiàng)目）知情同意書???患者姓名???????性別?年齡??住院號(hào)??聯(lián)系電話本人屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象，現(xiàn)因患病在同仁醫(yī)院???????????????????診治，因疾病診治需要，使用以下自費(fèi)藥品治療。序號(hào)?自費(fèi)藥品（或診療項(xiàng)目）?備注我已被告知如下情況：?使用上述自費(fèi)藥品（自費(fèi)項(xiàng)目）時(shí)因?yàn)榧膊≡\治需要，而該藥品（項(xiàng)目）未列入醫(yī)保目錄，且暫無其他藥品/項(xiàng)目可替代。該藥品（項(xiàng)目）的費(fèi)用不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，須病人自理。使用該藥品（項(xiàng)目）有可能使診斷更加明確或病情改善，但也有可能達(dá)不到預(yù)期目的。使用該藥品（項(xiàng)目）在少數(shù)病人有可能出現(xiàn)一定程度的副作用或并發(fā)癥。綜上述，我同意使用。患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：簽名：日期：年月日日期：年月日

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